Дослідження системи гемостазу

Відео: Методи діагностики порушень системи гемостазу - Михайло Пантелєєв

Система гемостазу - сукупність функціонально-морфологічних і біохімічних механізмів, що забезпечують збереження рідкого стану крові, попередження і зупинку кровотеч, а також цілісність кровоносних судин.

У цілісному організмі при відсутності будь-яких патологічних впливів рідкий стан крові є наслідком рівноваги чинників, що обумовлюють процеси згортання і перешкоджають їх розвитку. Порушення подібного балансу може бути викликано дуже багатьма факторами, однак незалежно від етіологічних причин тромбоцитопенія освіту в організмі відбувається за єдиними законами з включенням в процес певних клітинних елементів, ензимів і субстратів.

У згортанні крові розрізняють два ланки: клітинний (судинно-тром-боцітарний) і плазмовий (коагуляційний) гемостаз.

Відео: Романов В.В. Особливості судинно-тромбоцитарного гемостазу

Під клітинним гемостазу розуміють адгезію клітин (тобто взаємодія клітин з чужорідної поверхнею, в тому числі і з клітинами іншого виду), агрегацію (склеювання однойменних клітин крові між собою), а також вивільнення з формених елементів речовин, що активують плазмовий гемостаз.

Плазмовий (коагуляційний) гемостаз являє собою каскад реакцій, в яких беруть участь фактори згортання крові, що завершується процесом освіти фібрину. Утворився фібрин піддається далі руйнування під впливом плазміну (фібриноліз).

Важливо відзначити, що розподіл гемостатичних реакцій на клітинні і плазмові умовно, проте воно справедливо в системі in vitro і істотно полегшує вибір адекватних методик та інтерпретацію результатів лабораторної діагностики патології гемостазу. В організмі ці дві ланки системи згортання крові тісно пов`язані і не можуть функціонувати окремо.

Дуже важливу роль в здійсненні реакцій гемостазу грає судинна стінка. Ендотеліальні клітини судин здатні синтезувати і / або експресувати на своїй поверхні різні біологічно активні речовини, модулирующие тромбоутворення. До них відносяться фактор фон Віллебранда, ендотеліальний фактор релаксації (оксид азоту), про-стаціклін, тромбомодулин, ендотелін, активатор плазміногену тканинного типу, інгібітор активатора плазміногену тканинного типу, тканинної фактор (тромбопластин), інгібітор шляху тканинного фактора і деякі інші. Крім того, мембрани ендотеліоцитів несуть на собі рецептори, які при певних умовах опосередковують зв`язування з молекулярними ли-Ганді і клітинами, вільно циркулюючими в кровотоці.

При відсутності будь-яких ушкоджень вистилають посудину ендотеліальні клітини мають тромборезістентность властивостями, що спосіб

ствует підтримці рідкого стану крові. Тромборезістентность ендотелію забезпечують:

контактна інертність внутрішньої (зверненої в просвіт судини) поверхні цих клітин;

синтез потужного інгібітору агрегації тромбоцитів - простаці-клина;

наявність на мембрані ендотеліоцитів тромбомодулина, який пов`язує тромбін- при цьому останній втрачає здатність викликати згортання крові, але зберігає підвищення продуктивності лікарських на систему двох найважливіших фізіологічних антикоагулянтів - протеїнів С і S;

високий вміст на внутрішній поверхні судин мукополіса-харидов і фіксація на ендотелії комплексу гепарин-антитромбін III (АТШ);

здатність секретувати і синтезувати тканинної активатор плазми-міноги, що забезпечує фибринолиз;

здатність стимулювати фибринолиз через систему протеїнів С і S.

Порушення цілісності судинної стінки і / або зміна функціональних властивостей ендотеліоцитів можуть сприяти розвитку протріть-ботіческіх реакцій - антитромботичний потенціал ендотелію трас-формується в тромбогенний. Причини, що призводять до травми судин, дуже різноманітні і включають в себе як екзогенні (механічні пошкодження, іонізуюче випромінювання, гіпер- і гіпотермія, токсичні речовини, в тому числі і ЛЗ, і т.п.), так і ендогенні фактори. До останніх відносяться біологічно активні речовини (тромбін, циклічні нуклеотиди, ряд цитокінів і т.п.), здатні за певних умов проявляти мембраноагрессівние властивості. Такий механізм ураження судинної стінки характерний для багатьох захворювань, що супроводжуються схильністю до тромбоутворення.

Всі клітинні елементи крові беруть участь в тромбогенеза, але для тромбоцитів (на відміну від еритроцитів і лейкоцитів) прокоагулянт-ва функція є основною. Тромбоцити не тільки виступають в якості головних учасників процесу тромбоутворення, але також істотно впливають на інші ланки гемокоагуляції, забезпечуючи активовані фосфоліпідні поверхні, необхідні для реалізації процесів плазмового гемостазу, вивільняючи в кров ряд факторів згортання, модулюючи фибринолиз і порушуючи гемодинамічні константи як шляхом транзиторної вазоконстрикції , обумовленої генерацією тромбоксану А₂, так і шляхом утворення і виділення мітогенних факторів, що сприяють гіперплазії судинної стінки. При ініціації тромбогенеза відбувається активація тромбоцитів (тобто активація тромбоцитарних глікопротеїнів і фосфоліпаз, обмін фосфоліпідів, утворення вторинних посередників, фосфорилювання білків, метаболізм арахідонової кислоти, взаємодія актину і міозину, Na⁺/ H⁺-обмін, експресія фібріногенових рецепторів і перерозподіл іонів кальцію) і індукція процесів їх адгезії, реакції вивільнення і агрегаціі- при цьому адгезія передує реакції вивільнення і агрегації тромбоцитів і є першою сходинкою гемостатического процесу.

При порушенні ендотеліальної вистилки субендотеліальні компоненти судинної стінки (фібрилярний і нефібріллярний колаген,

еластин, протеоглікани і ін.) вступають в контакт з кров`ю і утворюють поверхню для зв`язування фактора фон Віллебранда, який не тільки стабілізує фактор VIII в плазмі, але і грає ключову роль в процесі адгезії тромбоцитів, пов`язуючи субендотеліальні структури з рецепторами клітин [Баркаган З. С., 1998].

Адгезія тромбоцитів до тромбогенної поверхні супроводжується їх распластиваніе. Цей процес необхідний для здійснення більш повного взаємодії тромбоцитарних рецепторів з фіксованими лигандами, що сприяє подальшому прогресуванню тромбооб-рення, так як, з одного боку, забезпечує більш міцний зв`язок адгезірованних клітин із судинною стінкою, а з іншого боку, іммобілізовані фібриноген і фактор фон Віллебранда здатні виступати в якості тромбоцитарних агоністів, сприяючи подальшій активації цих клітин.

Крім взаємодії з чужорідної (зокрема і пошкодженої судинної) поверхнею, тромбоцити здатні прилипати один до одного, тобто агрегувати. Агрегаціютромбоцитів викликають різні за своєю природою речовини, наприклад тромбін, колаген, АДФ, арахідоно-вая кислота, тромбоксан А2 простагландини G₂ і H₂, серотонін, адреналін, фактор активації тромбоцитів і інші. Проагрегантом можуть бути і екзогенні речовини (відсутні в організмі), наприклад латекс.

Як адгезія, так і агрегація тромбоцитів можуть призводити до розвитку реакції вивільнення - специфічного Са²+-залежного секреторного процесу, при якому тромбоцити виділяють ряд речовин в екстра-клітинний простір. Індукують реакцію вивільнення АДФ, адреналін, субендотеліальними сполучна тканина і тромбін. Спочатку вивільняється вміст щільних гранул: АДФ, серотонін, Са²+- для вивільнення вмісту а-гранул (тромбоцитарний фактор 4, Р-тромбоглобуліна, тромбоцитарний фактор росту, фактор фон Віллебран-да, фібриноген і фибронектин) необхідна більш інтенсивна стимуляція тромбоцитів. Ліпосомальні гранули, які містять кислі гідролази, вивільняються тільки в присутності колагену або тромбіну. Слід зазначити, що вивільнилися з тромбоцитів чинники сприяють закриттю дефекту судинної стінки і розвитку гемостатической пробки, проте при досить вираженому ураженні судини подальша активація тромбоцитів і їх адгезію до травмованого ділянці судинної поверхні формує основу для розвитку поширеного тромбо-тичного процесу з подальшою оклюзією судин.

У будь-якому випадку підсумком пошкодження ендотеліоцитів стає придбання інтиму судин прокоагулянтних властивостей, що супроводжується синтезом і експресією тканинного фактора (тромбопластину) - основного ініціатора процесу згортання крові. Тромбопластин сам по собі не має ферментативну активність, але може виступати в ролі кофактора активованого фактора VII. Комплекс тромбопластин / фактор VII здатний активувати як фактор X, так і фактор XI, викликаючи тим самим генерацію тромбіну, що в свою чергу індукує подальше прогрес-вання реакцій як клітинного, так і плазмового гемостазу.

Гемо- статичні реакції, сукупність яких прийнято називати плазмовим (коагуляційний) гемостазу, в кінцевому підсумку призводять

актівація- - перехід з одного стану в інший

Відео: гемостаз

Мал. тромбоцитарний гемостаз

до утворення фібріна- ці реакції переважно реалізуються протеїнами, що носять назву плазмових факторів. У табл. наведено перелік факторів, що беруть участь в згортанні крові.

Таблиця Міжнародна номенклатура факторів згортання крові

Таблиця Міжнародна номенклатура факторів згортання крові

* Синтезуються в печінці.

* Синтезуються в печінці.

Процес плазмового гемостазу можна умовно розділити на 3 фази.

Відео: Дослідження згортання крові коагулограма, Д димер, дефіцит факторів згортання

I фаза - утворення протромбінази або контактно-калликреин-ки-нин-каскадна активація. I фаза являє собою багатоступінчастий процес, в результаті якого в крові відбувається накопичення комплексу чинників, здатних перетворити протромбін в тромбін, тому цей комплекс називається протромбіназа. Розрізняють внутрішній і зовнішній шляху формування протромбінази. По внутрішньому шляху згортання крові ініціюється без участі тканинного тромбопластіна- в освіті протромбінази беруть участь фактори плазми (XII, XI, IX, VIII, X), калікреїн-кінінової система і тромбоцити. В результаті ініціації реакцій внутрішнього шляху утворюється комплекс факторів Ха з V, на фосфоли-Пидне поверхні (фактор 3 тромбоцитів) в присутності іонізованого кальцію. Весь цей комплекс діє як протромбіназа, перетворюючи протромбин в тромбін. Пусковий фактор цього механізму - XII, який активується або внаслідок контакту крові з чужорідною поверхнею, або при контакті крові з субендотеліем (колагеном) і іншими компонентами сполучної тканини при пошкодженні стінок судин- або фактор XII активується шляхом ферментативного розщеплення (каллікре;

іншому, плазміном, іншими протеазами). У зовнішньому шляху формування протромбінази основну роль грає тканинний фактор (фактор III), який експресується на клітинних поверхнях при пошкодженні тканин і утворює з фактором VIIa і іонами кальцію комплекс, здатний перевести фактор Х в фактор Ха, який і активує протромбін. Крім того, фактор Ха ретроградно активує комплекс тканинного фактора і фактора VIIa. Таким чином, внутрішній і зовнішній шляху з`єднуються на факторах згортання. Так звані «мости» між цими шляхами реалізуються через взаємну активацію факторів XII, VII і IX. Ця фаза триває від 4 хв 50 с до 6 хв 50 с.

II фаза - утворення тромбіну. У цю фазу протромбіназа разом з факторами коагуляції V, VII, X і IV переводить неактивний фактор II (протромбін) в активний фактор IIа - тромбін. Ця фаза триває 2-5 с.

III фаза - утворення фібрину. Тромбін отщепляет від молекули фібриногену по два пептиду А і В, переводячи його в фібрин-мономер. Молекули останнього полимеризуются спочатку в димери, потім в ще розчинні, особливо в кислому середовищі, олігомери, і в кінцевому підсумку в фібрин-полімер. Крім того, тромбін сприяє перетворенню фактора XIII в фактор ХШа. Останній в присутності Са²+ змінює фібрин-полімер з лабільною, легко розчинної фібринолізином (плазміном) форми в повільно і обмежено розчинну форму, яка складає основу кров`яного згустку. Ця фаза триває 2-5 с.

У процесі освіти гемостатического тромбу поширення вітром-бообразованія від місця пошкодження стінки судини по судинному руслу не відбувається, тому що цьому перешкоджають швидко зростаючий слідом за згортанням антикоагулянтний потенціал крові і активація фибрино-літичної системи.

Збереження крові в рідкому стані і регуляція швидкостей взаємодії факторів в усі фази коагуляції багато в чому визначаються наявністю в кровотоці природних речовин, що володіють антикоагулянтну активність. Рідкий стан крові забезпечує рівновагу між факторами, що індукують згортання крові, і чинниками, що перешкоджають його розвитку, причому останні не виділяються в окрему функціональну систему, так як реалізація їх ефектів найчастіше неможлива без участі прокоагуляціонних факторів. Тому виділення антикоагулянтів, що перешкоджають активації факторів згортання крові і нейтралізують їх активні форми, досить умовно. Речовини, що володіють антикоагулянтну активність, постійно синтезуються в організмі і з певною швидкістю виділяються в кровотік. До них відносяться АТШ, гепарин, протеїни С і S, недавно відкритий інгібітор тканинного шляху згортання - TFPI (інгібітор комплексу тканинної фактор-фактор VIIа-Са²⁺), А₂-макроглобулин, антитрипсин та ін. В процесі згортання крові, фібринолізу з факторів згортання і інших білків також утворюються речовини, що володіють антикоагулянтну активність. Антикоагулянти мають виражену дію на всі фази згортання крові, тому дослідження їх активності при порушеннях згортання крові дуже важливо.

Мал. Плазмовий гемостаз. ВМК - високомолекулярний кініноген- РФМК - розчинні фібрин-мономерні комплекси- фп А і В - Фібринопептиди А і В- С₃, З_5В, З₉ - Фактори системи комплементу

Мал. Плазмовий гемостаз. ВМК - високомолекулярний кініноген- РФМК - розчинні фібрин-мономерні комплекси- фп А і В - Фібринопептиди А і В- С₃, З_5В, З₉ - Фактори системи комплементу

Мал. III фаза згортання крові (утворення фібрину)

Після стабілізації фібрину, разом з форменими елементами утворює первинний червоний тромб, починаються два основних процеси посткоагуляціонной фази - спонтанний фібриноліз і ретракція, що призводять в результаті до формування ГЕМОСТАТИЧНИЙ повноцінного остаточного тромбу. У нормі ці два процеси протікають паралельно. Фізіологічний спонтанний фібриноліз і ретракция сприяють ущільненню тромбу і виконанню ним гемостатичних функцій. У цьому процесі активну участь беруть плазмінової (фібринолітична) система і фибриназа (фактор XIIIa). Спонтанний (природний) фибринолиз відображає складну реакцію між компонентами плазмінової системи і фібрином. Плазмінової система складається з чотирьох основних компонентів: плазміногену, плазміну (фибринолизина), активаторів проферментов фібринолізу і його інгібіторів. Порушення співвідношень компонентів плазмінової системи призводить до патологічної активації фібринолізу.

У клінічній практиці дослідження системи гемостазу переслідує такі цілі:

діагностика порушень системи гемостазу;

з`ясування допустимості оперативного втручання при виявлені порушення в системі гемостазу;

проведення контролю за лікуванням антикоагулянтами прямої і непрямої дії, а також тромболітичної терапією.