Черевний тиф симптоми

Черевний тиф - це інфекційна хвороба людини бактеріальної природи, яка зачіпає кишечник і лімфатичну систему, що характеризується тривалою лихоманкою, інтоксикацією, ураженням лімфоїдного апарату кишечнику з утворенням виразок в тонкій кишці .. Симптоми розвиваються поступово протягом більш ніж трьох тижнів: спочатку виникають лихоманка, озноб і головний біль . Залишений без лікування черевний тиф може закінчитися небезпечною для життя перфорацією кишечника і кровотечею.

Деякі люди є переносниками хвороби, не маючи її симптомів, коли бактерії черевного тифу потрапляють в жовч або в камені жовчного міхура. Звідти бактерії можуть періодично мігрувати в кишечник і виводитися з фекаліями, забруднюючи таким чином воду, землю або рослини, які були підгодовані відходами життєдіяльності людини. Черевний тиф добре піддається лікуванню антибіотиками. При ранньому лікуванні серйозні симптоми малоймовірні, хоча приблизно один з п`яти пацієнтів відчуває рецидив хвороби.

Етіологія. Збудник - брюшнотифозная бактерія S.typhi, що відноситься до сем. Enterobacteriaceae, роду Salmonella, за схемою Кауфмана - Уйта - до серогрупи D.

Це грамнегативні палички, рухливі завдяки наявності джгутиків, спор не утворюють, аероби.

Морфологічно S.typhi не відрізняється від інших видів Salmonella. Відмінності встановлені по ферментативної активності (біохімічні властивості) і серологічним ознаками (антигенна структура). S.typhi містить соматичний антиген - термостабільний О-антиген, до складу якого входить Vi-антиген (антиген вірулентності), і жгутикових (термолабільних) - Н-антиген. Залежно від чутливості до фагів збудники підрозділяються на 96 фаговаров (фаготип), в Росії і СНД застосовують скорочену схему фаготипирования, що включає 45 фаговаров.

S.typhi відноситься до високовірулентних бактеріям, екзотоксин не продукує. Механізм патогенезу пов`язаний з термостабільним ендотоксинів, що вивільняються при аутолізісе бактеріальної клітини.

Вірулентність і патогенність збудника черевного тифу не є постійними величинами. В ході інфекційного процесу, при тривалій персистенції збудника в організмі мікроб зазнає значних змін, що призводить до появи різних варіантів, зокрема до Z-трансформації. До факторів, що сприяють утворенню Z-форм, відноситься антибактеріальна терапія. Виділений на висоті хвороби мікроб більш вирулентен, ніж в період її згасання. В умовах високої епідеміологічної захворюваності безперервний пасаж мікробів з одного організму в інший веде до зростання вірулентності і патогенності сальмонел.

Бактерії стійкі до впливу високих і низьких температур, витримують нагрівання до 60-70 ° С протягом 20-30 хвилин. На дні водойм вони зберігаються протягом декількох місяців, в проточній воді кілька днів, в стоячій воді - до 1-1,5 років. Сприятливим середовищем для розвитку S.typhi є харчові продукти (молоко, сметана, сир, холодець). Разом з тим мікроорганізми руйнуються від впливу звичайних дезінфікуючих розчинів фенолу, лізолу, хлорного вапна і хлораміну через кілька хвилин. Присутність у воді активного хлору в дозі 0,5-1,0 мг / л забезпечує надійне знезараження води в відношенні черевнотифозних сальмонел.

причини

•Черевний тиф викликає бактерія Salmonella typhi, яка вторгається в стінку тонкого кишечника.

•Черевний тиф передається з водою і продуктами, забрудненими фекаліями інфікованої людини.

•Майже 5 відсотків людей, які видужали стають хронічними переносниками інфекції-вони переносять бактерії і поширюють хворобу, але самі не мають ніяких її ознак.

•Мухи можуть поширювати бактерії і викликати епідеміі- це зазвичай спостерігається в областях з поганими санітарними умовами.

Епідеміологія. Черевний тиф є антропоноз.

За даними ВООЗ, немає жодної країни, вільної від брюшнотифозной інфекції. До теперішнього часу не виключені летальні випадки при даному захворюванні. У зв`язку з цим черевний тиф є актуальною проблемою для практичної і теоретичної медицини.

В останні роки захворюваність на черевний тиф в Російській Федерації зберігалася на відносно низькому рівні. Так, в 2003-2004 рр. вона не перевищувала 0,1-0,13 на 100 000 населення. Однак в 2005 р зареєстровано підвищення захворюваності до 0,14 на 100 тис. Населення. Виникненню черевного тифу сприяє формування хронічного бактеріоносійства як резервуара інфекції.

Джерелом інфекції є хвора або бактеріовиділювач. Найбільшу небезпеку становлять пацієнти на 2-3-му тижні захворювання, оскільки в цей час відбувається масивне виділення збудника з фекаліями. Крім того, важливу роль в поширенні черевного тифу відіграють хворі легкими і атиповими формами черевного тифу, у яких захворювання залишається нерозпізнаним і не здійснюється їх своєчасна ізоляція.

Передача збудника здійснюється контактно-побутовим, водним, харчовим шляхом. Крім того, значна роль належить «Мушину» фактору.

Контактно-побутовий шлях передачі є основним серед дітей раннього віку. При цьому реєструються поодинокі випадки або сімейні вогнища інфекції.

Водний шлях характерний для сільської місцевості.

Водні спалахи протікають легше харчових в зв`язку з відносно невеликою дозою збудника, супроводжуються високим рівнем захворюваності. При цьому кривазахворюваності має крутий підйом і швидкий спад.

Харчові спалахи часто виникають після вживання інфікованих молока і молочних продуктів. При цьому захворювання характеризується укороченим інкубаційним періодом, більш важким перебігом, можливими летальними наслідками.

До черевного тифу є загальна сприйнятливість. Діти хворіють значно рідше, ніж дорослі (16-27,5% від загальної захворюваності). Найбільш часто уражається вікова група від 7 до 14 років. Індекс контагіозності 0,4.

Для черевного тифу характерна літньо-осіння сезонність.

Відео: Черевний тиф / Що необхідно знати

У минулому, до застосування антибіотиків, летальність при черевному тифі перевищувала 20%. В даний час, за умови своєчасної діагностики та призначення антибактеріальної терапії, величина цього показника становить менше 1%.

Після перенесеного захворювання велика частина дітей звільняється від збудника через 2-3 тижні після нормалізації температури тіла. У реконвалесцентів виробляється стійкий, зазвичай довічний, імунітет. Разом з тим приблизно у 2-10% перехворілих брюшнотифозная сальмонела продовжує виявлятися протягом багатьох місяців в випорожненнях, жовчі, сечі. Серед причин, що сприяють формуванню тривалого або хронічного носійства, слід вказати неадекватну антибактеріальну терапію, наявність супутніх захворювань гепатобіліарної системи, нирок, шлунково-кишкового тракту, імунодефіцитні стани. Ряд авторів розглядають черевнотифозних носійство як хронічний інфекційний процес.

патогенез. Черевнотифозна паличка через рот, минаючи шлунок і дванадцятипалу кишку, досягає нижнього відділу тонкої кишки, де і відбувається її первинна колонізація. Впроваджуючи в лімфоїдні освіти кишечника - солітарні фолікули і Пейєрових бляшки, а потім в мезентеральной і заочеревинні лімфовузли, бактерії розмножуються, що відповідає інкубаційному періоду. Потім збудник проривається в кровоносну систему - розвивається бактеріємія, ендотоксінемія. При цьому з`являються початкові симптоми захворювання: лихоманка, загальноінфекційний синдром. В результаті гематогенного заносу бактерій в різні органи виникають вторинні вогнища запалення, освіту черевнотифозних гранульом. Надалі розвивається вторинна бактеріємія. З жовчю сальмонели знову потрапляють в кишечник, проникаючи в сенсибілізовані лімфатичніосвіти. При цьому в останніх розвивається гіперергічними запалення з характерними фазами морфологічних змін і порушенням функції шлунково-кишкового тракту.

Виділяється при загибелі мікроорганізмів ендотоксин впливає на центральну нервову систему і серцево-судинну систему, що може супроводжуватися розвитком тифозного статусу і гемодинамічнимипорушеннями, проявами яких є приплив крові до внутрішніх органів, падіння артеріального тиску, відносна брадикардія, грубі метаболічні порушення, гепатоспленомегалія.

Початок інфекційного процесу супроводжується активацією захисних систем організму, кінцевою метою якої є елімінація збудника і відновлення порушеного гомеостазу. У цьому процесі важлива роль належить слизисто-тканинним бар`єрам, бактерицидним властивостям крові, фагоцитарної активності макрофагів, посилення функції видільних систем (гепатобіліарної, сечовидільної і кишечника). Лизис S.typhi, звільнення специфічних антигенів, їх контакт з імунокомпетентними клітинами призводить до запуску каскаду реакцій, що реалізують імунну відповідь. При цьому сила імунної відповіді генетично детермінована і визначається особливостями фенотипу по системі HLA.

Перенесена хвороба залишає досить стійкий і тривалий імунітет. Повторне захворювання на черевний тиф - явище рідкісне.

Разом з тим у 3-5% реконвалесцентів можливе формування тривалого бактеріоносійства, патогенез якого остаточно не вивчений.

Хронічне бактеріоносійство базується на внутрішньоклітинної персистенції збудника в клітинах мононуклеарной фагоцитарної системи, що обумовлено її генетично детермінованої неповноцінністю.

Причинами формування черевнотифозними носійства є фенотипічні особливості імунної системи, наявність феномена незавершеного фагоцитозу, розвиток вторинної імунологічної недостатності і зниження потужності антиоксидантної захисту. Є відомості, що у випадках бактерионосительства черевнотифозні бактерії при внутрішньоклітинному паразитуванні можуть переходити в L-форми, які в певних умовах середовища можуть реверсувати в вихідні форми і викликати бактериемию з розвитком вторинних вогнищ.

Процес протікає довічно у вигляді двох змінюються стадій - латенции (при цьому збудник у зовнішнє середовище не виділяється) і виділення збудника з організму.

симптоми

•Постійна лихоманка і озноб. Температура підвищується вранці.

•Головний біль.

•Біль в животі.

•Загальне погане самопочуття.

•Болі в м`язах.

•Нудота і блювання.

•Запор або діарея.

•Втрата апетиту і ваги.

•Бліда, червонуваті висипання на шкірі плечей, грудей і спини, що триває три-чотири дні.

•Кровотечі з носа.

•Зміни особистості, бред- кома.

•Судоми у дітей.

Патоморфологія. На першому тижні захворювання на черевний тиф осередкові запальні зміни, зазвичай продуктивного характеру, виникають насамперед у лімфоретікулярной утвореннях клубової кишки. Формуються гранульоми, що складаються з великих клітин з масивної світлою цитоплазмою - стадія мозковидного набухання.

На 2-му тижні захворювання гранульоми некротизируются.

На 3-му тижні некротичні ділянки відторгаються, утворюються виразки, які доходять до м`язового шару і серозної оболонки. В цьому періоді специфічні ускладнення черевного тифу - перфорація кишечника і кишкова кровотеча - розвиваються найбільш часто.

На 4-му тижні настає період чистих виразок.

На 5-6-му тижні починається загоєння виразок, що не приводить до утворення рубців або стенозу.

Зазначені стадії морфологічних змін в кишечнику в певній мірі умовні як за характером, так і за термінами виникнення.

У зв`язку з функціональною незрілістю імунної системи у дітей раннього віку патологоанатомічні порушення обмежуються стадією мозковидного набухання, тому специфічні ускладнення черевного тифу у пацієнтів цієї вікової групи не зустрічаються.

Класифікація

Черевний тиф класифікується наступним чином:

1. За типом:

• типові;

•атипові (стерта і субклінічна форми, що протікають з переважним ураженням окремих органів - пневмотиф, нефротіф, колотиф, менінготіф, холанготіф).

2. За формою тяжкості:

•легка;

•среднетяжелая;

•важка.

3. За характером перебігу:

•гладке;

•негладку (загострення, рецидиви, ускладнення, формування хронічного носійства).

Приклади оформлення діагнозу:

1.Брюшной тиф, типова, середньотяжкий форма, гостре, гладке перебіг.

2.Брюшной тиф, типова важка форма, затяжне рецидивирующее, негладку перебіг.

Ускладнення: кишкова кровотеча, нормохромнаяанемія.

клініка

Інкубаційний період при черевному тифі може коливатися в межах від 3 до 50 днів. Середня тривалість найбільш часто становить 10-14 днів.

Відео: діагностика черевного тифу

У більшості дітей захворювання починається гостро. При цьому можна виділити періоди наростання клінічних симптомів (5-7 днів), розпалу (7-14 днів), згасання (14-21 день) і реконвалесценції (після 21 дня хвороби).

Захворювання починається з наполегливої головного болю, безсоння, наростаючого підвищення температури тіла, посилюється інтоксикації. Потім виникає пригнічення психічної діяльності, а при важких формах - тифозний статус. Останній проявляється оглушення хворих, маренням, галюцинаціями, втратою свідомості. В даний час тифозний статус спостерігається рідко, що, мабуть, пов`язано з раннім призначенням антибіотиків і проведенням дезінтоксикаційної терапії.

Одним з основних симптомів черевного тифу є лихоманка. Середня тривалість гарячкового періоду при черевному тифі в сучасних умовах становить 13-15 днів. У гострому періоді у більшості хворих температура тіла підвищується до 39-40 ° С. При важких формах черевного тифу лихоманка має постійний характер. Слід зазначити, що чим менше добові температурні розмахи, тим важче протікає захворювання.

При легких і середньо формах нерідко спостерігається ремиттирующая або інтермітуюча лихоманка.

В динаміці черевного тифу виділяють кілька типів температурної кривої: Боткінської, Вундерліха, Кільдюшевскій. Однак в сучасних умовах переважає лихоманка неправильного, або ремиттирующего типу, що ускладнює клінічну діагностику інфекції.

Зміни з боку органів травлення характеризуються сухими, потрісканими (фулігінозний) губами, збільшеним і обкладеним густим коричневим (або брудно-сірим) нальотом мовою, іноді на ангіну Дюге, метеоризмом, гепатоспленомегалією, запором, зрідка поносом (вид «горохового пюре»), збільшенням мезентеральних лімфатичних вузлів (симптом Падалки).

У розпал захворювання з боку серцево-судинної системи можуть спостерігатися відносна брадикардія, дикротия пульсу, зниження артеріального тиску, приглушеність або глухість серцевих тонів.

На 6-9-й день хвороби на шкірі живота, бічних поверхонь грудей і спини з`являється розеолезная висип у вигляді рожевих дрібних плям (2 3 мм в діаметрі). Виключно рідко висип буває на обличчі. При натисканні розеоли зникають, але через кілька секунд з`являються знову. Оскільки елементи нерясні, їх виявляють тільки при уважному огляді. Через 3-4 дні після зникнення перших розеол можлива поява нових елементів - «феномен підсипання».

Ураження нирок у більшості хворих обмежується тимчасовою гарячковою альбуминурией, але можливий розвиток і гострої ниркової недостатності.

Статева система уражається рідко, хоча можливе виникнення орхіту і епідидиміту.

Період дозволу хвороби характеризується зниженням температури тіла. При сучасному перебігу температура частіше знижується коротким лізисом без амфіболіческой стадії. Зникає головний біль, нормалізується сон, поліпшується апетит, очищається і зволожується мову, збільшується діурез. Разом з тим слабкість, дратівливість, лабільність психіки, схуднення можуть тривалий час зберігатися. Можлива субфеб-рільной температура як результат вегетативно-ендокринних розладів. Загострення черевного тифу характеризується новим підвищенням температури тіла, погіршенням обшего стану, посиленням головного болю, болісним безсонням, появою розеолезной екзантеми.

Іноді розвиваються пізні ускладнення: тромбофлебіт, холецистит.

Слід пам`ятати, клінічна картина черевного тифу характеризується певним поліморфізмом, при якому симптоми, які вказують на поразку тих чи інших внутрішніх органів, можуть реєструватися з різною частотою.

При черевному тифі спостерігаються характерні зміни з боку периферичної крові. Так, в перші 2-3 дні вміст лейкоцитів може бути нормальним або підвищеним. У розпал клінічних проявів розвиваються лейкопенія, нейтропенія зі зсувом лейкоцитарної формули вліво, прискорена ШОЕ. Характерною ознакою є анеозінофілія.

Особливостями черевного тифу у дітей раннього віку є гострий початок захворювання, більш короткий гарячковий період, часте виникнення діарейного синдрому, важких форм захворювання, загроза летального результату. Можливі катаральні явища, менінгеальний і енцефалітіческую синдроми. Неспецифічні ускладнення розвиваються швидко. У той же час висип, відносна брадикардія і дикротия пульсу, ангіна Дюге, лейкопенія, кишкові кровотечі та перфорації зустрічаються рідко.

Захворювання у вакцинованих характеризується легшим перебігом, частим розвитком абортивних форм, укороченням гарячкового періоду, рідкісним виникненням висипу, ускладнень і рецидивів, відсутністю летальних випадків.

При стертій формі черевного тифу основні симптоми захворювання ледь виявляються, виражена інтоксикація відсутня, температура тіла підвищується до субфебрильних цифр, іноді спостерігається короткочасне розрідження стільця.

Діагностика можлива тільки на підставі бактеріологічного і серологічного досліджень, а також при розвитку специфічних ускладнень.

Субклінічна форма маніфестних проявів не має і звичайно виявляється в осередках після проведення додаткових обстежень.

До атипових форм черевного тифу відносяться:

•безліхорадочний варіант перебігу;

•пневмотиф;

•нефротіф;

•менінготіф;

•енцефалотіф;

•колотиф;

•тифозний гастроентерит;

•холанготіф;

•гіперпіретичний;

•геморагічна.

При перерахованих різновидах захворювання в клінічній картині на перший план виступають ураження окремих органів. Крім того, можливий розвиток «черевнотифозними сепсису», що протікає без кишкових змін. В даний час зазначені форми інфекції зустрічаються рідко. Серед атипових форм найбільш важко протікають гіперпіретичний і геморагічна. При останньої поряд з розеолезной екзантемою з`являються рясні геморагічні елементи на шкірі і слизових оболонках.

Як критерії форми тяжкості можуть бути використані:

•характер і тривалість лихоманки;

•вираженість і тривалість симптомів інтоксикації: ступінь ураження центральної нервової системи (головний біль, безсоння, загальмованість, тифозний статус), ступінь ураження серцево-судинної системи (тахі- або брадикардія, зниження артеріального тиску, колапс);

•наявність ознак ДВС-синдрому;

•наявність специфічних і неспецифічних ускладнень.

Про негладку перебігу захворювання говорять в разі розвитку загострення, рецидиву або ускладнення. Під загостренням розуміють новий спалах інфекційного процесу в період ранньої реконвалесценції. При цьому на спаді хвороби, до нормалізації температури тіла, знову наростають лихоманка, інтоксикація, з`являються свіжі розеоли, збільшуються печінка і селезінка. Загострення бувають поодинокими або повторними.

Рецидив - це повернення хвороби, що виникає після нормалізації температури тіла і зникнення симптомів інтоксикації. До застосування антибіотиків рецидиви частіше виникали в перші два тижні апірексіі, що визначала терміни виписки хворих зі стаціонару. Відзначено, що чим важче протікав черевний тиф, тим вище ймовірність розвитку рецидиву. Крім того, пізно розпочата або проведена коротким курсом антибактеріальна терапія також сприяє реактивації інфекції.

ускладнення

Ускладнення при черевному тифі можуть бути як специфічні, так і неспецифічні. До останніх відносяться пневмонії, паротиту, абсцеси, отити, пієліти, стоматити, тромбофлебіти, неврити, плексити.

Кишкові кровотечі можуть спостерігатися у 0,7-0,9% хворих на черевний тиф і, як правило, розвиваються в кінці 2-3-го тижня. Формуванню цього ускладнення сприяє пізно розпочата антибактеріальна терапія. Залежно від глибини ураження кишкової стінки, кількості кровоточивих виразок, калібру укритих виразками судин, артеріального тиску, стану згортання крові кишкові кровотечі можуть бути профузними або невеликими (капілярні кровотечі). Виникають кровотечі раптово.

При сильній кровотечі погіршення стану хворого збігається з появою наступних симптомів:

•зниження температури тіла;

•наростаюча слабкість, запаморочення;

•блідість шкіри, похолодання кінцівок;

•падіння артеріального тиску, тахікардія;

•затьмарення свідомості, колапс;

•поява в калових масах домішки крові як зміненої (мелена), так і червоної.

При необільних кровотечах загальний стан хворого може істотно не змінюватися і вказане ускладнення діагностується або за наявністю дегтеобразного стільця, або в результаті дослідження калу на приховану кров і по прогресуючої анемизации.

Не менш грізним ускладненням є прорив кишки, що зустрічається у 0,1-0,5% хворих на черевний тиф. Перфорація зазвичай виникає в термінальному відділі клубової кишки, зрідка в товстій кишці. Перфоративні отвори можуть бути одиничними або множинними, їх розміри коливаються від ледь помітних до 1,5 см.

При прориві кишки у хворих виникають:

•гострий біль в животі;

•Дефанс м`язів передньої черевної стінки, симптоми подразнення очеревини;

•зниження температури тіла, блідість шкірних покривів;

•холодний піт;

•задишка змішаного характеру;

•малий і частий пульс.

Надалі за відсутності хірургічного посібники:

•риси обличчя загострюються;

•наростає інтоксикація;

•підвищується температура тіла;

•з`являються гикавка, блювота;

•зникає печінкова тупість;

•посилюється метеоризм.

Перелік деяких захворювань, що підлягають виключенню з синдрому «лихоманка»

Інфекційні захворювання	неінфекційні захворювання Відео: клініка черевного тифу
Черевний тиф	гострий лейкоз
Паратиф А і В	Червона вовчанка
Висипний тиф і хворобу Брілла	гостра пневмонія
інфекційний мононуклеоз	Ревматизм (загострення)
Тифоподобная форма сальмонельозу	гострий панкреатит
аденовірусна інфекція	гострий пієлонефрит
міліарний туберкульоз	пухлини
Иерсиниоз	лімфогранулематоз
лептоспіроз
сепсис
Генералізована форма туляремії
Кримська геморагічна лихоманка
гострий бруцельоз
ВІЛ інфекція
грип
туберкульоз

Лейкоцитоз в загальному аналізі крові може розвиватися через кілька годин від початку прориву.

діагностика

•Для постановки діагнозу необхідні лабораторні аналізи.

Диференціальний діагноз

За синдрому «лихоманка» черевний тиф слід відрізняти від ряду інфекційних і неінфекційних захворювань.

У більшості хворих паратифи А і В клінічно відрізнити від черевного тифу практично неможливо. У зв`язку з цим остаточний діагноз встановлюється після отримання результатів бактеріологічного та серологічного досліджень.

Висипний тиф відрізняється від черевного тифу наявністю:

•гіперемії особи;

•ін`єкції судин склер;

•«Крейдяного» мови;

•раннього збільшення селезінки;

•ранньої появи розеолезно-петехиальной висипу з улюбленою локалізацією (згинальні поверхні рук, живіт, груди).

У перші дні захворювання виникає необхідність проведення диференціального діагнозу між грипом і черевним тифом по синдромам «лихоманка» і «інтоксикація». При цьому слід пам`ятати, що для грипу характерні:

•зростання захворюваності в холодну пору року;

•бурхливий раптовий початок захворювання;

•короткочасне (3-4 дні) підвищення температури тіла при неускладненій течії;

•катаральний синдром.

Крім того, при грипі не буває гепатоспленомегалии, розеолезной екзантеми.

Клінічна картина гострого бруцельозу характеризується різким пітливістю, поліаденітом, м`язовими і суглобовими болями, невралгії, високою, але відносно легко переноситься хворими лихоманкою. Пізніше з`являються бурсити, фіброзіти, артрити. Має значення аналіз епідеміологічного анамнезу, так як бруцельоз найчастіше є професійним захворюванням. Остаточний діагноз встановлюється при наявності позитивних реакцій Райта, Хедельсона, шкірно-алергічної проби Бюрне.

Інфекційний мононуклеоз відрізняється від черевного тифу:

1) наявністю:

•«Мереживного» творожистого нальоту на мигдалинах;

•збільшення шийних лімфатичних вузлів;

•змін в гемограмі - лейкоцитоз, лімфоцитоз, атипові мононуклеари;

•позитивної реакції Пауля-Буннеля, або виявлення специфічних антитіл до ВЕБ;

2) відсутністю:

•диспепсического синдрому;

•метеоризму;

•розеолезной висипу;

•коричневого нальоту на язиці.

На відміну від черевного тифу при псевдотуберкульозу можуть виявлятися:

•ранні (на 1-4-й день хвороби) скарлатиноподібні, рідше плямисто-папульозні, висипання на шкірі;

•згущення висипки у вигляді «капюшона», «рукавичок» і «шкарпеток»;

•лущення шкіри;

•жовтяниця.

Відрізнити лептоспіроз від черевного тифу допомагають:

•характерний епідемічний анамнез;

•бурхливий, раптовий початок захворювання;

•скарги на болі в литкових м`язах, що посилюються при ходьбі;

•характерний зовнішній вигляд хворого (гіперемія і одутлість особи, склерит);

•поліморфний висип (у важких хворих - геморагічна), що з`являється на 3-6-й день хвороби;

•явища артриту;

•жовтяниця;

•менінгеальні знаки;

•ураження нирок (оліго або анурія, позитивний симптом Пастернацького, зміни в загальному аналізі сечі у вигляді протеїнурії, лейкоцитурії, мікрогематургіі).

Лабораторна діагностика

Встановлення діагнозу черевного тифу базується на даних бактеріологічних і серологічних досліджень. Матеріалом для бактеріологічних досліджень служать кров, вміст розеол, пунктат кісткового мозку, жовч, сеча і фекалії.

Найбільш раннім методом бактеріологічної діагностики є дослідження крові (гемокультура). Кров беруть в будь-який день захворювання при підвищенні температури тіла. Імовірність виділення гемокультури залежить від термінів посіву крові: чим раніше, тим імовірність більше.

Підвищення ймовірності виділення збудника сприяє підшкірне введення (при відсутності протипоказань) 0,1% -ного розчину адреналіну у віковому дозуванні, що стимулює скорочення селезінки і сприяє виходу в кров`яне русло збудників. У ранні терміни кров беруть до початку хіміотерапії, не менше 10 мл, в більш пізні терміни - 15-20 мл. Посів роблять біля ліжка хворого на живильне середовище в строгому співвідношенні 1: 10 (щоб уникнути бактерицидного дії крові на збудника).

При неможливості безпосереднього посіву біля ліжка хворого кров стерильно змішують з 40% -ним цитратом натрію в співвідношенні:

9 частин крові і 1 частина цитрату натрію - і направляють в лабораторію для подальших досліджень.

Попередній результат отримують через 2-3 дня, остаточний - через 5-10 діб. Збільшення кратності посіву (3 дні поспіль) підвищує ймовірність виділення гемокультури.

При появі висипу на шкірі можна робити посів вмісту розеол. Для цього шкіру над ними обробляють 70 ° -ним спиртом і скарифицируют, потім вносять краплю жовткового або простого бульйону, відсмоктують, переносять у флакони з 50 мл бульйону. Цей метод не є раннім, так як розеоли з`являються на 8-10-ту добу.

При посіві кісткового мозку (міелокультура) позитивні результати можуть бути отримані як при наявності температури тіла, так і при нормальній температурної реакції.

Посів фекалій (копрокультура) зазвичай проводиться на 8-10-е і наступну добу. Для підвищення ймовірності виділення копрокультури доцільно давати мінеральне проносне. Позитивні результати отримують на 2-3-й, рідше - на 1-му тижні захворювання.

Посів сечі (урінокультура) в кількості 20-30 мл проводиться безпосередньо на поживні середовища, починаючи з 2-го тижня захворювання.

Посів жовчі (білікультура) всіх 3 порцій (А, В, С) в кількості 1;

2 мл виробляють на середовища збагачення з 8-10-го дня захворювання. Імовірність її виділення в 15 разів вище, ніж копрокультури.

Серологічні методи застосовують в кінці 1-го тижня захворювання, в період появи специфічних антитіл.

Реакція Відаля дозволяє виявляти специфічні антитіла - аглютиніни. Ставиться з О- і Н-антигенами. Антитіла до О-антигенів з`являються на 4-5-е добу, і рівень їх знижується в період реконвалесценції. Антитіла до Н-антигену з`являються на 8- 10-у добу і зберігаються 2-3 місяці після одужання. Позитивним вважається результат в титрі

1: 200 при його наростанні в динаміці захворювання. РИГА більш чутлива і специфічна, ставиться з О-, Н-і Vi-антигенами. Діагностичний титр з О- і Н-антигеном 1: 160-320, з Vi-антигеном - 1: 40-1: 80 і вище.

Методи експрес-діагностики РИФ, РНФ, ІФА застосовуються рідше.

ІФА дозволяє здійснити роздільне визначення специфічних антитіл, що відносяться до імуноглобулінів класів М і G. Виявлення Ig класу М вказує на гостре захворювання, Ig класу G - на вакцинальну природу антитіл або на перенесену інфекцію.

Для експрес-діагностики черевного тифу і бактеріоносійство використовуються наступні реакції;

•імунофлюоресцентним аналіз;

•реакція наростання титру фага (РНФ);

•реакція нейтралізації антитіл (РНА);

•імуноферментний метод (ІФА);

•іммунорадіометріческій аналіз (ІРА).

Зазначені методи специфічні, чутливі і дозволяють протягом декількох годин виявити присутність черевнотифозних бактерій в крові, сечі, фекаліях, жовчі.

лікування

•Не приймайте аспірин або інші продаються без рецепта знеболюючі ліки при черевному тифі, якщо тільки вони не прописані лікарем. Ці ліки можуть знизити кров`яний тиск-аспірин може також сприяти шлунково-кишкової кровотечі.

•Антибіотик хлорамфенікол найбільш часто прописують, щоб лікувати черевний тиф в країнах, що розвиваються. Інші антибіотики, типу ципрофлоксацину або тріметопрімсульфаметоксазола, також можуть бути ефективні.

•Ліки проти діареї можуть бути необхідні, щоб зменшити діарею і спазми.

•Переливання крові можуть бути необхідні в разі кровотечі в кишечнику.

•Кортикостероїд дексаметазонон може використовуватися в серйозних випадках, коли порушена центральна нервова система, щоб ліквідувати марення, судоми або запобігти удар.

•Термінова операція може бути необхідна в разі перфорації кишечника.

•Кілька місяців лікування антибіотиками може призвести до знищення бактерій у хронічних переносників хвороби-іноді необхідно хірургічне видалення жовчного міхура (холеціс-тектомія).

Лікування черевного тифу у дітей здійснюється тільки в стаціонарі і передбачає призначення суворого постільного режиму, який слід дотримуватися до 6-го дня нормальної температури тіла. Потім йому дозволяють сидіти в ліжку, а з 10-го дня нормальної температури - ходити.

Дієта хворих повинна бути механічно і хімічно щадить, сприяти зменшенню бродильних і гнильних процесів і в той же час бути досить калорійною. Використовуються дробові годування малими порціями, кожні 3-4 години. Протягом доби хворий повинен отримувати рідину в обсязі, відповідному фізіологічної потреби з урахуванням поточних патологічних втрат. У період реконвалесценції дієта розширюється, поступово збільшується обсяг їжі. Виключають продукти, що викликають посилену перистальтику і газоутворення (чорний хліб, горох, квасоля, страви з капусти). У раціон вводять відварене нежирне м`ясо і нежирні сорти відвареної риби, страви з яєць, білий хліб, кисломолочні продукти, подрібнені овочі і фрукти.

Як етіотропного кошти призначається ампіцилін внутрішньом`язово або всередину в комбінації з хіміопрепаратами, що діють на грамнегативну флору. Крім ампіциліну можна використовувати левоміцетин, амоксиклав, амоксицилін, уназин, рифампіцин. Антибіотики застосовують протягом усього гарячкового періоду і ще 7-10 днів після встановлення нормальної температури тіла. Антибактеріальна терапія не попереджує виникнення рецидивів і формування хронічного бактеріоносійства. Застосування антибіотиків в комбінації з імуномодулюючими засобами сприяє більш ефективної елімінації бактерій з організму. Протигрибкові засоби призначаються за показаннями.

Патогенетична терапія передбачає введення рідини всередину або парентерально по загальним принципам (в залежності від форми тяжкості), симптоматичні засоби, комплекс вітамінів, інгібіторів протеаз та ін.

Лікарська тактика при розвитку специфічного ускладнення у хворого на черевний тиф залежить від його характеру. Так, при кишковій кровотечі пацієнта не слід годувати протягом доби, через 10-12 годин можна поїти холодним чаєм. Через 24 години можна давати невелику кількість желе, потім протягом 3-4 днів дієту поступово розширюють і до кінця тижня переводять на звичайний для черевнотифозних хворих стіл. При тривалих і масивних кровотечах доцільна катетеризація центральної вени, підшкірне призначення атропіну при профузний кровотечах зменшує перистальтику кишечника, сприяє поліпшенню тромбоутворення. Крім того, використовуються тромбоерітроцітарная маса, кріоплазма, фібриноген, вікасол, препарати кальцію, рутин, аскорбінова кислота, інгібітори фібринолізу.

При появі симптомів прориву кишкової стінки необхідний терміновий переклад хворого в хірургічне відділення для ушивання перфоративного отвори.

Реконвалесцентів черевного тифу виписують із стаціонару після повного клінічного одужання, але не раніше 14-го дня від моменту нормалізації температури тіла (після лікування антибіотиками - не раніше 21-го дня) і отримання дворазового негативного бактеріологічного дослідження фекалій і сечі, розпочатого в день скасування антибіотика і проведеного з інтервалом 5 днів. Дітям старшого віку проводиться одноразове дуоденальне зондування.

Особи, які перехворіли на черевний тиф, підлягають диспансерному спостереженню. При цьому не пізніше 10-го дня після виписки зі стаціонару здійснюється п`ятикратне бактеріологічне дослідження калу і сечі з інтервалом 1-2 дня. Надалі, протягом двох років, 4 рази на рік проводиться триразове дослідження калу і сечі. При негативних результатах діти підлягають зняттю з обліку.

дієта повинна бути механічно і хімічно щадить. Сувора дієта повинна дотримуватися аж до 12-15-го дня з моменту нормалізації температури, потім поступово переходити до призначення видужують загального столу (дієта № 15). У гарячковому періоді можна давати такі продукти: хліб білий получерствий (150-200 г для дорослого), білі сухарі (75 г в день), вершкове масло (30-40 г), кисле молоко, кефір, ацидофілін (в кількості до 500 мл одного з цих молочних продуктів в добу), сметану (100 г в день), яйця всмятку або жовтки двох сирих яєць-допускається вживання 25-30 г зернистої або паюсной чорної або червоної (кетової) ікри. За обідом хворому можна дати 200 г бульйону з нежирної яловичини або курки або вермішелевий суп з м`ясними фрикаделі, слизовий суп з вівсянки, суп з манної крупи. В якості другої страви дають парові котлети з додаванням 10-15 г вершкового масла, відварну рибу, добре проварену напіврідку гречану кашу, відварну вермішель. Рекомендуються також протерті свіжі яблука, муси, киселі на Черносмородіновоє або апельсиновому соку, натуральні фруктові, ягідні або овочеві соки. Для пиття можна давати настій шипшини, солодкий чай, невелика кількість кави.

профілактика

• Часто мийте руки з милом і теплою водою, особливо після використання туалету або перед обробкою продовольства. Інфіковані люди повинні використовувати окремий туалет і мити руки або надягати рукавички перед приготуванням їжі.

• Отримайте вакцинацію від черевного тифу (хоча вона тільки частково ефективна) перед подорожжю в місця з високим ризиком захворювання.

• При подорожі за кордоном або в областях з поганими санітарними умовами пийте тільки розлиту в пляшки воду або інші розлиті в пляшки напої і їжте тільки добре приготовані харчові продукти і плоди, які ви можете очистити самостійно. Не використовуйте харчовий лід.

•Зверніться до лікаря, якщо у вас спостерігається постійна лихоманка і озноб разом з іншими ознаками черевного тифу.

Необхідно підтримувати хороше санітарний стан населених місць, забезпечити правильне водопостачання і каналізацію, проводити санітарно-освітню роботу, спрямовану на виховання гігієнічних навичок у населення. Здорові люди, що мали тісний контакт з хворими на черевний тиф, повинні бути під медичним наглядом протягом 25 днів з обов`язковим щоденним вимірюванням температури, проведенням одноразового посіву калу і сечі на черевнотифозних бактерій. При появі у них хоча б незначних ознак захворювання необхідна госпіталізація в інфекційне відділення лікарні. Хронічні бактеріоносії підлягають систематичного спостереження.

неспецифічна профілактика. Після ізоляції хворого в осередку інфекції проводиться заключна і поточна дезінфекція. За особами, спілкувалися з хворим на черевний тиф, встановлюється медичний нагляд протягом 21 дня і проводиться бактеріологічне обстеження 1 раз в 10 днів (кал, сеча). При виділенні збудника з фекалій обов`язкове госпіталізація для з`ясування характеру носійства і лікування.

Контактним призначають черевнотифозний бактеріофаг по 50 мл з інтервалом 5 днів трикратно.

Діти дошкільного віку, які проживають у вогнищі і відвідують дитячі установи, відсторонюються від відвідування дошкільних дитячих установ до отримання одноразового негативного результату дослідження на бактеріоносійство.

Основою профілактики черевного тифу є санітарно-профілактичні заходи: благоустрій населених пунктів, постачання населення доброякісною водою, створення раціональної системи видалення з території населених пунктів нечистот і покидьків, дотримання встановлених правил водокористування, виробництва, транспортування і реалізації харчових продуктів, боротьба з мухами і санітарно просвітня робота серед населення.

Допоміжне значення має профілактична імунізація, яку проводять населенню, яке проживає на територіях, де рівень захворюваності перевищує 25 випадків на 100 тис.

специфічна профілактика. Щеплення проводять за епідпоказаннями з віку 3-7 років, в залежності від виду вакцин в місцевостях, неблагополучних по цій інфекції, і особам із груп ризику (населення, яке проживає на територіях з високим рівнем захворюваності на черевний тиф, при хронічних водних епідеміях черевного тифу, особи , зайняті обслуговуванням каналізаційних споруд, обладнання, мереж-які виїжджають в гіперепідеміческіе по черевному тифу регіони і країни, а також контингенти в осередках за епідпоказаннями).

Характеристика препаратів. У Росії зареєстровані наступні черевнотифозні вакцини:

•Вакцина брюшнотифозная спиртова суха, Росія.

•ВІАНВАК - рідка віполісахарідная вакцина (Росія).

•Тіфім Ві - полисахаридная Vi-вакцина фірми Авентіс Пастер (Франція).

Вакцина брюшнотифозная спиртова суха - інактивовані етиловим спиртом і ліофілізовані мікробні клітини S.typhi штам 4446. консервантів не містить. В одній ампулі міститься 5 млрд мікробних клітин. Препарат призначений для профілактики черевного тифу у дорослих. Форма випуску: ампули, в упаковці по 5 ампул з вакциною і розчинником. Зберігають при 2-8 ° С 3 роки.

Вакцинацію проводять 2-кратно: 0,5 мл, через 25-35 діб - 1,0 мл, ревакцинація через 2 роки в дозі 1,0 мл. Вводять підшкірно в подлопаточную область.

ВІАНВАК - очищений розчин капсульного vi-полісахариду: безбарвна, прозора, злегка опалесціююча рідина з запахом фенолу. Застосовується з 3-річного віку одноразово п / к в зовнішню поверхню верхньої третини плеча. Разова доза для будь-якого віку 0,5 мл (25 мкг). Ревакцинація - кожні 3 роки. Введення вакцини призводить до швидкого і інтенсивному наростанню специфічних антитіл, які забезпечують через 1-2 тижні несприйнятливість до інфекції, яка зберігається протягом 2 років. Форма випуску: ампули по 1 дозі - 0,5 мл (25 мкг Віантігена) і по п`ять доз - 2,5 мл по 5 або 10 ампул в пачці або блістерній упаковці. Зберігають 2 роки при 2-8 ° С.

Тіфім Ві за своїм складом подібна до ВІАНВАК і містить в 1 дозі (0,5 мл) 25 мкг Vi-антигену. Вводиться одноразово п / к або в / м, імунітет розвивається через 2-3 тижні і зберігається, як мінімум, протягом 3 років. Ревакцинація - одноразово тією ж дозою. Використовується починаючи з 5 років, щеплення дітям 2-5 років проводять після консультації з лікарем. Випускається в шприці по 1 дозі і у флаконах по 20 доз. Зберігають 3 роки при 2-8 ° С.

Побічні реакції та ускладнення. Вакцина брюшнотифозная спиртова суха реактогенная, допускається температура більш 38,6 ° С, інфільтрат більше 50 мм не більше ніж у 7% щеплених. Обшая реакція з`являється через 5-6 годин, її тривалість, як правило, до 48 годин, місцева - до 3-4 днів. В окремих випадках розвивається шок.

Побічні реакції на вакцини ВІАНВАК і Тіфім Ві рідкісні і відносяться до слабких: субфебрилітет у 1-5% протягом 24-48 годин, головний біль.

Протипоказання. До використання спиртової цельноклеточной вакцини є широке коло протипоказань - як гострі, так і хронічні стани. ВІАНВАК вводиться не раніше 1 місяця після одужання від гострих або ремісії хронічних захворювань, вона протипоказана вагітним. Тіфім Ві не вводиться при гіперчутливості до компонентів вакцини, вагітним.