Геморагічні лихоманки симптоми

геморагічні лихоманки

В даний час група геморагічних лихоманок (ГЛ) налічує 13 самостійних захворювань людини:

-жовта лихоманка-

-геморагічну лихоманка-

-ліхорадка Денге-

-геморагічну лихоманка Чікунгунья-

-ліхорадка долини Ріфт-

-Кримська геморагічна лихоманка (КПП) -

-Омськ геморагічна лихоманка-

-геморагічну лихоманка з нирковим синдромом (ГГНС) -

-кьясанурская лісова хвороба-

-аргентінская і болівійська геморагічні ліхорадкі-

-ліхорадка Ласса-

-марбургская вірусна хвороба-

-ліхорадка Ебола.

ГОЛ можуть викликати 6 збудників з групи арбовирусов, які розповсюджуються членистоногими, 4 тогавирусов з група флавовірусов і 3 представники буніавірусов.

Збудники ГОЛ найбільш часто проникають в організм людини за допомогою переносників (комарі, москіти, кліщі), проте в деяких випадках зараження може відбутися через контакти із зараженими тваринами, їх екскрементами, хворими людьми (ГГНС, лихоманка Ріфт, Ебола і ін.). Поширення ГОЛ обмежена певними регіонами, в яких є сприятливі умови для виживання вірусів. Так, природні осередки КГЛ існують в Криму, Ростовської області, Астрахані- омська ГОЛ зустрічається в деяких районах Омської, Новосибірської областей, Кьясанурского лісова хвороба - в штаті Майсур в Індії.

Для ГЛ, перш за все, характерна підвищена кровоточивість. При цьому початок захворювання може бути як гострим, так і поступовим. Нерідко обшеінфекціонная симптоматика, що зберігається близько 3 днів, змінюється коротким періодом ремісії на кілька годин, з наступним раптовим швидким погіршенням стану. Серед клінічних проявів цього критичного періоду найбільш типовими

є схильність до кровотеч, особливо шкірних геморагій, носових кровотеч, кровотеч з ясен, геморагічним кон`юнктівітам- типові внутрішні кровотечі, виявляються кривавою блювотою, меленою, гематурією, метрорагія.

Іншою відмінною рисою ГОЛ є часте виникнення у хворих кардиоваскулярного синдрому, гострих порушень судинного тонусу, аж до розвитку шоку і колапсу - оборотного або незворотного. Серед інших проявів ГОЛ можуть зустрічатися зневоднення, уремія, печінкова кома, гемоліз, жовтуха, ураження нервової системи, вторинна бактеріальна інфекція. У той же час при кожній з ГЛ може бути виділена певна органоспецифичность. Так, для жовтої лихоманки характерне ураження печінки і поява жовтяниці, для лихоманки Денге - суглобів, м`язів і сухожиль, лихоманки Марбурга - розвиток діареї, геморагічної лихоманки з нирковим синдромом - ураження нирок і т. Д.

Захворюваність ГОЛ людини може мати спорадичний або епідемічний характер. Серед усіх відомих клінічних форм найбільше значення для Росії мають геморагічна лихоманка з нирковим синдромом, кримська і омська геморагічні лихоманки.

Геморагічна лихоманка з нирковим синдромом

Геморагічна лихоманка з нирковим синдромом (ГГНС) - гостре інфекційне вірусне захворювання зоонозних природи, що характеризується системним ураженням дрібних судин (артерій і вен), геморагічним діатезом, розладами гемодинаміки і ураженням нирок з розвитком гострої ниркової недостатності (ГНН).

Етіологія. Збудниками ГГНС є арбовіруси (ханта-віруси) - Hantaan, Puumula, Seui, Dobrava. Найбільш важкий перебіг властиво вірусу Hantaan, поширеній на Далекому Сході Росії. Вірус Dobrava, виявляється в Південно-Східній Європі, генетично близький до Hantaan і також викликає важкі форми хвороби.

Вірус Puumula викликає більш легке захворювання під назвою «епідемічна нефропатія», поширене переважно в ряді Скандинавських країн. У 1993 р стався спалах ханта-вірусного легеневого синдрому з високою летальністю (більше 50%) в 4 штатах США. Захворювання викликалося Sin Nombre - новим серотипом ханта-вірусів. Потім в США і Південній Америці був ідентифікований ряд інших подібних вірусів.

Епідеміологія. Вперше клінічна картина ГЛПС була описана на початку 30-х рр. на Далекому Сході. Надалі її осередки виявлені в Калінінградській, Тульської, Московської областях і на Уралі.

Резервуаром і джерелом передачі ханта-вірусів є різні види гризунів (польові та лісові миші, щури), у яких інфекція передається горизонтально і вертикально.

Від гризунів людині передача вірусу ГЛГПС здійснюється аспіраційних, аліментарним і контактним способами. При цьому воздушнопилевой шлях розглядається як основний. Аліментарний шлях зараження викликаний вживанням в їжу продуктів, заражених фекаліями гризунів.

Пік захворюваності тісно пов`язаний з інфікованістю і чисельністю гризунів. Можуть спостерігатися як епідемічні спалахи захворювання, так і спорадичні випадки.

Хворіють ГГНС люди переважно молодого і середнього віку, зайняті на сільськогосподарських роботах. Описано епідемічні спалахи серед дітей.

Патогенез. Вірус ГЛПС, проникаючи в ендотелій судин, викликає його пошкодження. При цьому виділяються біологічно активні речовини, різко змінюють судинну проникність і сприяють виходу рідкої частини крові за межі судинного русла. Розвивається дефіцит об`єму циркулюючої плазми супроводжується зниженням рівня артеріального тиску і розвитком гіповолемічного шоку. Пошкодження ендотелію призводить до активації фактора Хагемана і запуску системи згортання крові, формування ДВС-синдрому, який посилює по-ліорганние порушення у хворих ГЛПС.

Патоморфологія. Патоморфологічні зміни характеризуються яскраво вираженим ураженням кровоносних судин - в стінках артерії-ол, капілярів і особливо венул розвиваються вогнищеві дистрофічні, набряково-деструктивні і некробіотичні зміни. При цьому виражені запальні зміни (васкуліти) в них відсутні.

Поразка судин супроводжується підвищенням судинної проникності, геморагіями і розладами кровообігу в різних органах. Найбільш виражені патоморфологічні зміни виявляються в нирках, гіпофізі і наднирниках, правому передсерді і ЦНС.

На аутопсії нирки збільшені в розмірах, мають в`ялу консистенцію. На розрізі спостерігається різка межа між блідим кірковим шаром і яскраво-червоним, переповненим кров`ю мозковою речовиною. При мікроскопічному дослідженні морфологічні зміни розцінюються як гострий тубулоінтерстіціальний нефрит.

Поряд зі змінами з боку нирок закономірні порушення у загиблих виявляються в передній долі гіпофіза (задня майже не страждає), хоча в ряді випадків відзначаються некроз і крововиливи в обох частках гіпофіза.

Крім гіпофіза, зміни знаходять в надниркових залозах, щитовидній залозі, інсулярного апарату підшлункової залози, ЦНС, міокарді, легенях, шлунково-кишковому тракті.

Класифікація. У повсякденній практиці можна використовувати класифікацію ГГНС, запропоновану З.В. Сиротіної і В.Ф. Учайкіним (1998):

Класифікація ГГНС у дітей

За типом	За формою тяжкості Відео: Геморагічної лихоманки Ебола, хвороба викликається вірусами Симптоми три тижні після зараження, л	За течією	За характером ускладнень
Типові. атипові: стерті, субклинические	Легка. Среднетяжелая. важка	гостре	колапс, кровотеча, надрив або розрив коркового речовини нирки, пневмонія

Приклад оформлення діагнозу:

1. Головне: геморагічна лихоманка з нирковим синдромом, типова, середньотяжкий форма, гладке перебіг.

2.Основні: геморагічна лихоманка з нирковим синдромом, типова, важка форма, негладку перебіг.

ускладнення: гостра ниркова недостатність, правобічна полісегментарна пневмонія, ДН II ступеня.

Клініка. Інкубаційний період при ГГНС становить в середньому від 2 до 4 тижнів.

Захворювання починається гостро і супроводжується лихоманкою, ознобом, головним болем, вираженою загальною слабкістю, ломота у всьому тілі. Можливі скарги на порушення зору ( «туман» перед очима), болі в животі, особливо в попереку, нудоту, болісну гикавку, блювоту. Хворі можуть відзначити зменшення сечовиділення.

Характерний зовнішній вигляд хворих - одутле гиперемированное особа, склерит, кон`юнктивіт.

Після третього дня, рідко з перших днів хвороби, можлива поява безладної або строго лінійної мелкоточечной геморагічної висипки на шкірі бічних поверхонь грудей, внутрішньої поверхні плечей, в надключичних і підключичних областях. Можуть з`являтися носові кровотечі, крововиливи на місці ін`єкцій, в склеру.

При виникненні крововиливів в головний мозок, наднирники хворі гинуть.

З боку серцево-судинної системи в розпал захворювання спостерігаються брадикардія, шлуночкова екстрасистолія, іноді мерехтіння передсердь, зниження артеріального тиску, аж до колапсу або гіповолемічного шоку.

Розвиток ОПН супроводжується підвищенням рівня сечовини, Креа-тініна в крові, зрушенням КЩС в бік ацидозу, гіпонатріємією, наростанням вмісту магнію в сироватці крові. При цьому вміст калію залишається нормальним або злегка підвищується.

До кінця 2-го тижня захворювання олігурія змінюється поліурією. У міру відновлення величини діурезу стан хворих поліпшується. Зникають гіперемія шкірних покривів, мелкоточечние геморагії на шкірі, розсмоктуються крововиливи в підшкірній клітковині, підвищується артеріальний тиск, зникає брадикардія. Через втрату рідини і посилення катаболізму знижується маса тіла. Крім того, некоррігіруемие втрати натрію і калію з сечею клінічно можуть проявлятися загальної і м`язовою слабкістю, нудотою, болями в животі, м`язовими посмикуваннями і парестезіями, тахікардією та гіпотонією.

Період реконвалесценції починається з помітного поліпшення загального стану хворих, супроводжується зникненням азотемии. Відновлення функції нирок відбувається в межах 1-3 місяців, а іноді значно довше. Протягом року після хвороби у реконвалесцентів можуть мати місце ознаки астенічного синдрому, головні болі, зниження пам`яті, вегето-судинні порушення, виявляється вогнищева неврологічна симптоматика.

Зміни з боку загального аналізу крові в перші дні захворювання характеризуються лейкопенією, рідше лейкоцитозом, появою плазматичних клітин, наявність яких має важливе діагностичне значення.

В осаді сечі виявляються невелика кількість свіжих або вилужених еритроцитів, трохи білка і клітини ниркового епітелію.

При важких формах інфекції в гострому періоді може зростати рівень сечовини і креатиніну в крові.

Прогресування патологічного процесу супроводжується появою в крові нейтрофільний лейкоцитоз, із зсувом вліво до паличкоядерних, рідше юних форм і миелоцитов. Підвищений вміст плазматичних клітин зберігається.

У сечі посилюються гематурія, циліндрурія, багато клітин ниркового епітелію, відзначається помірна протеїнурія. У деяких хворих втрати білка з сечею можуть бути значними. При цьому в сечі виявляються пластівці фібрину, відходження яких іноді викликає ниркову кольку.

Період реконвалесценції характеризується зниженням рівня сечовини і креатиніну, нормалізацією числа лейкоцитів, еритроцитів і гемоглобіну в периферичної крові, поступовим зникненням патологічних змін в загальному аналізі сечі.

Диференціальний діагноз. Наявність лихоманки, геморагічного синдрому при ГГНС вимагає виключення таких інфекційних захворювань, як:

•лептоспіроз-

•гріпп-

•менінгококкемія-

•пневмококкемія-

•сепсіс-

•інших геморагічних лихоманок (з урахуванням крайової патології).

Алгоритм диференціальної діагностики захворювань, що супроводжуються синдромом «Геморагічна висип»

- Геморагічна висип;
Інфекційні захворювання: -лептоспіроз; -гріпп; -менінгококкемія; -пневмококкемія; -сепсіс; -Кримська геморагічна лихоманка; -Омськ геморагічна лихоманка- -ГЛПС				Неінфекційні захворювання: -геморагічну васкуліт; -тромбоцітопеніческая пурпура; -лейкоз; -авітамінози С і Р
Так			лихоманка			немає
-лептоспіроз; -гріпп; -менінгококкемія; -пневмококкемія; -сепсіс; -Кримська геморагічна лихоманка; -Омськ геморагічна лихоманка; -геморагічну васкуліт; -лейкоз; -ГГНС				-тромбоцітопеніческая пурпура; -авітамінози С і Р
Так Раптове бурхливий початку Немає
-лептоспіроз; -гріпп; -менінгококкемія; -пневмококкемія; -сепсіс; -Кримська геморагічна лихоманка; -ГГНС				-Омськ геморагічна лихоманка; -геморагічну васкуліт; -лейкоз

Так	Виникнення висипу на 3-й день і пізніше			немає
-лептоспіроз; -сепсіс; -Кримська геморагічна лихоманка; ГГНС		-гріпп; -менінгококкемія; -пневмококкемія
Так	Гостра ниркова недостатнє!			немає
- Лептоспіроз; -ГГНС		-сепсіс; -Кримська геморагічна лихоманка
гепатоспленомегалія		Гіперемія обличчя, шиї, грудей, слизової ротоглотки, кон`юнктивіт
Та ні		Та ні
ЛептоспірозГЛПС		сепсис		Кримська геморагічна лихоманка
Остаточний діагноз встановлюється за результатами бактеріологічного, вірусологічного та серологічного обстеження
грип Немає			Зірчаста геморагічний висип з некрозом в центрі
Уточнити етіологію дозволяє бактериоскопия крові і ліквору в "товстої краплі", Бактеріологічне дослідження крові і ліквору, серологічне исследовани в парних сироватках				Так -менінгококкемія, -пневмококкемія

Лабораторна діагностика. В даний час розшифрувати етіологію захворювання при ГГНС можна за допомогою реакції імунофлюоресценції (РІФ). Для діагностики використовують парні сироватки, взяті з інтервалом 5-7 днів. При цьому наростання титру противірусних антитіл в 4 і більше разів дозволяє діагностувати ГГНС. При наявності відповідної клініки певне діагностичне значення може мати і високий вихідний титр, оскільки специфічні антитіла до вірусу з`являються вже через 3-4 дні від початку хвороби.

З використанням молекулярного клонування і експресії ханта-вірусного протеїну створена ще одна діагностична система - EL1SA і набори IgG і IgM ELISA з рекомбінантними антигенами, що дозволяють в ранні і короткі терміни ідентифікувати вірусні підтипи.

Лікування хворих ГЛПС здійснюється тільки в стаціонарі і має бути:

-етіотропним-

-патогенетіческім-

-сімптоматіческім.

В якості етіотропної терапії можуть бути використані анандін, специфічний імуноглобулін, гіперімунна плазма, препарати інтерферону і його індуктори (аміксин і ін.).

Центральне місце займає патогенетична терапія, спрямована на боротьбу з інтоксикацією, геморагічними проявами (табл. 10.2). При цьому лікування найбільш ефективно в умовах багатопрофільних стаціонарів, які забезпечують надання не тільки спеціалізованої нефрологічної допомоги, але і реанімаційної допомоги.

У зв`язку з загрозою розвитку важких ускладнень (колапс, кровотеча, надрив або розрив коркового речовини нирки) лікувальні заходи слід починати на догоспітальному етапі, а транспортування хворих в стаціонар повинна бути максимально щадить.

Важливе місце в лікуванні хворих ГЛПС займає дієтотерапія, яка передбачає призначення легкозасвоюваній їжі, що містить всі необхідні інгредієнти. Обмеження білка виробляють при вираженій азотемии.

Для боротьби з блювотою можуть використовуватися підшкірні ін`єкції 2,5% -ного розчину аміназину, 2,5% -ного розчину піпольфену, 0,1% -ного розчину атропіну, дроперидола в вікових дозуваннях.

При вираженій в початковому періоді захворювання гіперкоагуляції вводиться внутрішньовенно гепарин під контролем показників гемостазу. Слід пам`ятати, що неконтрольоване введення цього препарату при ГГНС може посилювати прояви геморагічного діатезу. У фазі «коагулопатії споживання» застосовується заморожена плазма. Позитивний ефект у лікуванні надає переривчастий селективний плазмаферез.

Лікування гострої ниркової недостатності у більшості хворих проводиться консервативно, при суворому контролі водно-електролітного обміну і КОС.

Тактика комплексної терапії ГГНС

форма тяжкості	період хвороби	дезінтоксикаційну лікування	лікувальна схема
1	2	3 Відео: Геморагічна лихоманка. Мікробіологія	4
Легка	гострий	Рясне пиття	-суворо Постільний режим напротязі 2 тижнів; -діетотерапія (стіл 7); -ненаркотіческіе анальгетики за показаннями (анальгін, кеторол, диклофенак та ін.); -протіворвотние кошти за показаннями (піпольфен, аміназин, дроперидол та ін.); -препарати, що поліпшують реологічні властивості крові і внутрішньоорганного кровотік, регоз (курантил, агапурін, трентал та ін.); -препарати кальцію peros; -аскорутін; -аскорбіновая кислота у великих дозах
среднетяжелая	Доолігурі; ний	Інфузійна терапія з урахуванням добової фізіологічної потреби в рідині, поточних патологічних втрат, величини діурезу: -5% -ний Розчин глюкози; -10-Ий розчин глюкози; -альбумін, 10% -ний розчин; -розчин Рінгера	-суворо Постільний режим напротязі 2 тижнів -діетотерапія; -протівовірусние кошти (специфічний імуноглобулін, анандін, аміксин); інгібітор протеаз (контрікал- гордокс, трасилол та ін.); -препарати нейровегетативної блокади; -ненаркотіческіе анальгетики за показаннями; -протіворвотние кошти за показаннями; -препарати, що поліпшують реологічні властивості крові і внутрішньоорганного кровотік; -діцінон; -препарати кальцію парентеральной peros; -аскорбіновая кислота у великих дозах; -5% -ний Розчин унітіолу;

- Антибіотики, що не володіють нефротоксичну дією парентеральний (пеніциліни, макроліди, тетрациклін)
олігурія; ний	Обмеження інфузії з урахуванням добового діурезу. Строгий облік кількості введеної і виведеної рідини. Дискретний плазмаферез за показаннями	Те ж, однак дози препаратів можуть бути переглянуті в залежності від величини добового діурезу. Леспенефріл за показаннями per os. Ентеросорбція (смекта, поліфепан тощо.)
поліурія; ний	Корекція гідроіонних балансу. Призначення мінеральної води з підвищеним вмістом солей натрію, калію	-суворо Постільний режим; -діетотерапія; -вітаміни ( «Мультитабс», «Вібовіт», «Центрум» і ін.)
важка	Доолігурі; ний	Інфузійна терапія з урахуванням добової фізіологічної потреби в рідині, поточних патологічних втрат, величини діурезу: -5% -ний Розчин глюкози; -10% -ний Розчин глюкози; -альбумін 10% -ний розчин; -кріоплазма; -розчин Рінгера; -плазмаферез	-суворо Постільний режим напротязі 3 тижнів -діетотерапія; -протівовірусние кошти (специфічний імуноглобулін, Ананд, аміксин) інгібітор протеаз; -допмін за показаннями; -препарати нейровегетативної блокади; -ненаркотіческіе анальгетики за показаннями; -протіворвотние кошти за показаннями; -препарати, що поліпшують реологічні властивості крові і внутрішньоорганного кровотік; -гепарін при гіперкоагуляції напротязі 1-2 днів під контролем часу згортання або ЕКоГ; -діцінон; -препарати кальцію парентеральной per os; -кардіотропние кошти (рибоксин, цитохром С); -аскорбіновая кислота в великих дозах;

-5% -ний Розчин унітіолу; -антибіотики, що не володіють нефротоксичну дією парентеральний
олігурія; ний	Обмеження інфузії з урахуванням добового діурезу. Строгий облік кількості введеної і виведеної рідини. Дискретний плазмаферез Корекція гідроіонних балансу	Те ж, однак дози препаратів можуть бути переглянуті в залежності від величини добового діурезу. Сечогінні препарати. При відсутності ефекту від консервативної терапії переклад на апарат «Штучна нирка». Строгий постільний режим
поліурія; ний	Призначення мінеральної води з підвищеним вмістом солей натрію, калію	-Діетотерапія; -вітаміни

Відносно стимуляції діурезу великими дозами сечогінних засобів єдиної думки немає. Частина авторів вважає, що при вираженому ураженні тубулоїнтерстиціальною тканини нирок, схильності їх до спонтанних надриву і розривів коркового речовини використання діуретиків може вести до негативних наслідків.

Активна тактика потрібна тільки при тяжкому перебігу, де виникає і найбільша небезпека перевищення адекватної терапії. Виникнення на рубежі олігоуріческого і поліуріческого періодів спонтанних розривів і надривів коркового речовини нирок служить показанням до їх оперативного лікування.

В умовах гострої ниркової недостатності, що становить базис всієї клініки ГГНС, і зниженою видільної здатності нирок навіть невелике перевищення обсягів і доз препаратів, що вводяться може викликати ятрогенні порушення, не пов`язані з самим захворюванням.

Результати. Більшість хворих повністю одужує. Достовірних випадків повторного захворювання не описано.

Летальність від цього захворювання найбільш висока в азіатських країнах, де інфекція обумовлена вірусом Hantaan. В даний час в Амурській області вона знизилася з 10-15 до 7-8%. В європейських регіонах Росії, де ГГНС протікає менш важко, летальність коливається в межах 0,1 - 1%.

Основними причинами смерті від ГГНС є:

-інфекційні-токсичний (гіповолемічний) шок-

-кровоізліянія в мозок-

-кровоізліянія в наднирники (синдром Уотерхауса-Фридерик-сена) -

-кровотеча (частіше шлунково-кишкові) -

-спонтанние розриви нирок.

Більшість летальних випадків внаслідок цих причин настає в ранні терміни, не пізніше 10-12 днів хвороби, і оскільки вони виникають на тлі гострої ниркової недостатності, то це послужило підставою виділяти в якості причини смерті хворих ГЛПС і уремию.

Крім того, у частини хворих одужання може настати з залишковими явищами у вигляді хронічного пієлонефриту, артеріальної гіпертонії, енцефалопатії. Частота і вираженість залишкових явищ залежить від форми тяжкості ГГНС.

Диспансеризація. Диспансерне спостереження передбачає контроль за відновленням функції нирок, ЦНС, інших внутрішніх органів, які постраждали в гострому періоді. Спостереження повинно здійснюватися педіатром і нефрологом.

Комплекс обстеження повинен включати, крім клінічних даних, дослідження крові і сечі, бактеріологічний посів сечі, визначення прихованої лейкоцитурії за методом Нечипоренко, підрахунок добової кількості сечі. Особливо слід виділити УЗД нирок і ренорадіографію, за допомогою яких можливо отримати дуже цінну інформацію про стан нирок.

Перший огляд проводять через місяць після виписки зі стаціонару. Потім особи, які перенесли легку форму захворювання, оглядаються раз в 3 місяці, а при відсутності патології - раз на рік. Реконвалесценти середньо-і важких форм ГЛПС відвідують лікаря раз на місяць, а при відсутності відхилень - 2 рази на рік.

Диспансерне спостереження припиняється через 3 роки при відсутності порушень з боку нирок та інших органів.

Профілактика. Специфічна профілактика передбачає використання вакцини проти різних серотипів вірусу Hantaan і імунізацію відповідних контингентів населення. Досвід такої профілактики захворювання накопичений в Південній Кореї, КНДР і КНР.

Неспецифічна профілактика полягає в попередженні контакту людей з гризунами, суворому дотриманні заходів особистої гігієни, санітарно-освітній роботі серед населення, що проживає в районах поширення ГЛПС.

Кримська геморагічна лихоманка

Кримська геморагічна лихоманка (КГЛ) - природно-осередкова арбовирусная хвороба, що передається іксодових кліщів і супроводжується лихоманкою, вираженими симптомами інтоксикації, геморагічним синдромом.

Етіологія. Збудником КГЛ є РНК-вірус, стійкий до дії низьких температур, висушування (зберігається протягом 2 років), проте швидко гине при кип`ятінні. Посилення патогенності вірусу відзначається після пасажу через організм людини.

Епідеміологія. Основним резервуаром і джерелом інфекції є тварини (велика рогата худоба, зайці і ін.) І птиці, від яких заражаються і яких інфікують паразитують на них іксодові кліщі. Передача вірусу людині здійснюється при укусі кліща. Від людини до людини захворювання не передається. Разом з тим можливі внутрішньолікарняні і сімейні зараження при зіткненні з кров`ю хворого. У зв`язку з цим в період кровотеч пацієнти становлять особливу небезпеку для оточуючих.

КГЛ має природно-осередкового характеру, частіше зустрічається спорадично, з сезонним підйомом в теплу пору року.

Природні вогнища інфекції існують в західній частині Кримського півострова, Ростовської області, Астрахані. Виникненню інфекції зазвичай передують сільськогосподарські роботи в полі і укуси кліщів.

Незалежно від віку людина високо сприйнятливий до КГЛ. Летальність при цьому захворюванні коливається від 8 до 50%.

Патогенез. У патогенезі КГЛ провідне значення має ураження стінок дрібних кровоносних судин печінки, нирок, шкіри, ЦНС, що супроводжується підвищенням їх проникності.

Вірус проникає в організм людини при укусі інфікованого кліща. Розвиток вирусемии збігається з інфекційно-токсичними проявами початкового періоду. Вірус має вазотропних, що створює передумови для підвищення проникності судинних стінок, порушень згортання, розвитку ДВС-синдрому. Крім того, розвитку геморагічного синдрому сприяє пригнічення росту клітин кісткового мозку і порушення функції печінки.

Патоморфологія. На секції знаходять множинні крововиливи в слизову оболонку шлунка, кишечника, в легені, кон`юнктиви, шкіру.

При морфологічному дослідженні у хворих виявляються ознаки набряково-деструктивного капілляріта з вираженим генералізованим серозно-геморагічним запаленням, обширними дистрофічними змінами, вогнищевим некрозом.

Класифікація. Загальноприйнятою класифікації КГЛ до теперішнього часу не існує, тому при оформленні діагнозу можна користуватися класифікацією, заснованої на принципах, запропонованих А.А. Колтипін і доповненої Є.В. Лещинской (1967)

Класифікація КГЛ у дітей

За типом	За формою тяжкості	За течією	За характером ускладнень
типові	Легка	гостре	колапс;
атипові:	среднетяжелая -без порожнинних кровотеч; -з порожнинними кровотечами		інфекційно токсичний шок;
стерті;
субклинические (без геморагічних проявів)			кровотеченіе- гостра нирково-печінкова недостатність;
	важка -без порожнинних кровотеч; -з порожнинними кровотечами отит;		набряк легких- набряк мозку;
			міокардит;
			флебіт- пневмонія;
	стоматит

Клініка. Інкубаційний період триває від 2 до 14 днів і в середньому становить 3-6 днів.

Для КГЛ характерно бурхливий початок захворювання, що супроводжується лихоманкою, геморагічним синдромом, який відсутній лише у 7 9% хворих. Температура тіла з перших годин захворювання підвищується до 39-40 ° С і супроводжується ознобом.

Тривалість гарячкового періоду 7-9 діб, температурна крива має двогорбий характер з «вріз» на 3-5-й дні. Клінічно виділяють предгеморрагіческій період, період геморагічних проявів і реконвалесценції.

Типовими для предгеморрагіческій періоду є скарги на головні, суглобові і м`язові болі, повторну блювоту, біль в попереку і животі. Рідше зустрічаються вказівки на запаморочення, спрагу, сухість у роті, марення, порушення свідомості, болі в литкових м`язах.

При об`єктивному дослідженні відзначається гіперемія обличчя, шиї, верхньої частини грудей, слизової ротоглотки, кон`юнктив. З боку серцево-судинної системи спостерігаються зниження артеріального тиску, відносна брадикардія. Тривалість цього періоду від декількох годин до 6-8 днів.

При появі геморагічного синдрому температура тіла знижується ( «вріз» температурної кривої), загальний стан хворих різко погіршується в зв`язку з починаються кровотечами. Одночасно на шкірі з`являється петехіальний або більша геморагічна, частіше необильная, висип, яка не виступає над поверхнею шкіри, має темно-вишневу забарвлення. Симптоми «джгута» і «щипка» позитивні. Висип локалізується в області плечового пояса, на спині, стегнах, тримається 5-8 днів, потім блідне і зникає. Кровотечі можливі з носа, ясен, глотки, шлунка, кишечника, легень, матки. У багатьох хворих кровотечі виникають одночасно з декількох органів. Спостерігаються крововиливу в склери, кон`юнктиву, місця ін`єкцій. Паралельно з геморагічним синдромом наростають млявість, сонливість, глухість серцевих тонів, частішає блювота, можлива втрата свідомості. Брадикардія змінюється тахікардією, що вказує на важкий перебіг захворювання, знижується артеріальний тиск. У деяких хворих відзначається стійке здуття живота. Найбільш небезпечні для життя профузні шлунково-кишкові кровотечі з розвитком гіповолемічного шоку і колапсу. Геморагічний синдром наростає бурхливо, триває не більше тижня, рецидивів не відзначається.

Протягом захворювання може спостерігатися помірна гепатомегалія, легка жовтушність шкіри. Стілець частіше затриманий. Гостра ниркова недостатність не є постійною ознакою КГЛ, але у деяких пацієнтів олігурія і гиперазотемия можуть реєструватися. Ураження центральної нервової системи проявляється сонливістю, делірієм, прогресуючим затемненням свідомості.

В загальному аналізі крові має місце лейкопенія зі зсувом лейкоцитарної формули вліво до юних форм, тромбоцитопенія, зниження рівня протромбіну. У частини хворих підвищується активність трансаміназ, з`являються альбумінурія і гематурія.

Серед причин несприятливого результату при КГЛ слід виділити колапс, набряк легенів і мозку, нирково-печінкову недостатність, крововилив в мозок, наднирники.

Період реконвалесценції знаменується зниженням температури тіла і припиненням кровотеч. Загальний стан хворих поступово поліпшується. Тривало зберігається артеріальна гіпотонія, астеноневротичний синдром, повільно відновлюється нормальний склад периферичної крові. У частини дітей можливі зниження слуху, порушення пам`яті. Повне одужання настає на 3-4-му тижні хвороби, іноді пізніше.

Лабораторна діагностика. Попередній діагноз ставиться на підставі даних епідеміологічного анамнезу, характерної клінічної симптоматики (бурхливий початок захворювання, лихоманка, геморагічні прояви), змін в загальному аналізі крові (лейкопенія, тромбоцитопенія).

Підтвердити остаточний діагноз можна за допомогою виділення вірусу з крові хворих шляхом внутрішньомозкового зараження білих мишей. Для серологічної діагностики можуть бути використані РСК, РИГА, РІФ, поставлені в динаміці, ПЛР

Програма лабораторного обстеження хворого ККГЛ

період захворювання	лабораторні тести	оцінка
Предгеморрагіческій період: перші 3-7 днів від початку хвороби	•Добовий моніторинг гематологічних показників (загальний аналіз крові) •Добовий моніторинг тромбоцитів і визначення агрегації •коагулограма •Розширена коагулограмма з визначенням паракоагу-ляціоннихтестов - при наростаючих зрушення в коагулограмме •ВІД - ПЛР - РНК-вірусу ККГЛ •ІФА- специфічні IgM •ізоляція вірусу	•Лейкопенія (40%) •Нейтрофільоз (58,6%), лімфопенія (13%) - критерії тяжкого перебігу •Тромбоцитопенія (27%) •Швидке зниження тромбоцитів і агрегації (6,6%) - загроза розвитку геморагічного синдрому •Гіпокоагуляція (78,3%) •Позитивні тести (58,3%) •+ РНК •+ IgM
Період геморагічних проявів: 5-7 день від початку хвороби	•Добовий моніторинг гематологічних показників (загальний аналіз крові) •Добовий моніторинг тромбоцитів і визначення агрегації •розширена коагулограмма •Біохімічні тести (білірубін, ACT, АЛТ, креатин, сечовина)	•Лейкопенія до 0,7х109 л •Лімфоцітоздо68% •Пригнічення агрегації з індукторами АДФ, адреналіном, ристоміцином (max 7-10 день) •Тромбоцитопенія до 7,5x10% •Діагностика синдрому ДВС •Оцінка ефективності терапії

період захворювання	лабораторні тести	оцінка
•ВІД - ПЛР - РНК-вірусу ККГЛ •І ФА -специфічні IgM і IgG	•Активність АЛТ, ACT (до 2-3 N-30,1%) •+ РНК •+ LgM, IgG
Посгеморрагіческій період (рекон-валесценціі)	•гематологічний контроль •Час згортання крові по Лі-Уайту •Біохімічні тести (білірубін, ACT, АЛТ, креатин, сечовина)	•Контроль відновлення гемостазу •Ефективність поводімой терапії •Діагностика посттрансфу спекотних ускладнень •діагностика анемії •IgG

Диференціальний діагноз. З урахуванням геморагічного синдрому диференційний діагноз при КГЛ проводиться як з інфекційними, так і неінфекційними захворюваннями.

Серед перших вимагають виключення:

-інші геморагічні лихоманки (ГГНС, омська ГОЛ, жовта лихоманка і ін.) -

-гріпп-

-менінгококкемія-

-сипной тіф-

-лептоспіроз-

-сепсіс.

Крім того, слід пам`ятати, що ознаки ДВС-синдрому можуть супроводжувати багатьох інфекційних захворювань, що протікають у важкій або вкрай важкій формах. Що стосується неінфекційних захворювань, то виключенню підлягають:

-вазопатіі (геморагічний васкуліт та ін.) -

-тромбоцітопатіі (тромбоцитопенічна пурпура та ін.) -

-коагулопатіі (гемофілія та ін.) -

-гострі лейкози.

Лікування. При підозрі на наявність КГЛ хворі підлягають обов`язковій госпіталізації і лікуванню в стаціонарі. Пацієнти з важкими формами захворювання повинні перебувати в реанімаційних відділеннях або палатах інтенсивної терапії.

Як етіотропних засобів можуть бути використані рибавирин, препарати інтерферону або його індуктори.

Категорія хворих	спорадичні випадки	У разі спалаху
дорослі	Рибавірин в / в: ударна доза 30 мг / кг (максимально 2 г), потім 16 мг / кг (максимальна одноразова доза 1 г), кожні 6 год в перші 4 дні. Наступні 6 днів по 8 мг / кг кожні 8ч	Рибавірин peros: ударна доза 2000 мг одноразово, потім 1200 мг на день в 2 прийоми (якщо вага хворого більше 75 кг). Якщо вага хворого менше 75 кг, використовується спеціальна схема: 1000 мг в 2 прийоми (400 мг вранці і 600 мг ввечері)
вагітні жінки	Дози такі ж, як для дорослих	Дози такі ж, як для дорослих
діти	Дози такі ж, як для дорослих з урахуванням маси тіла	Ударна доза одноразово 30 мг / кг, потім 15 мг / кг 2 рази на день

Патогенетична терапія повинна бути спрямована на виведення токсинів з організму, боротьбу з ДВС-синдромом, метаболічними порушеннями, дихальної та серцево-судинною недостатністю.

Дезінтоксикаційна терапія передбачає введення глюкозосолевих розчинів з препаратами калію, аскорбінової кислоти, 5-10% -ного розчину альбуміну. Як гемостатичних засобів, що сприяють купірування геморагічного синдрому, призначають 10% -ний розчин глюконату кальція- 5% -ний розчин аскорбінової кислоти, свіжозамороженої плазми (всі фактори згортання, крім тромбоцитів), кріопреципітат (8-й фактор згортання крові, фібриноген). Обсяг інфузій, дози і кратність введення засобів патогенетичної терапії залежать від форми захворювання. Так, дорослим при важких формах переливають по 600-800 мл плазми, повторюючи введення кожні 6-8 годин в половинній дозі. Кріопреципітат вводиться до 10 разів на добу в разовій дозі 25 мл. При шлунково-кишкових кровотечах призначають андроксон (адозон) по 1-4 мл внутрішньом`язово або внутрішньовенно 3 рази на добу, дицинон. Виражена тромбоцитопенія служить показанням для використання тромбомасси (внутрішньовенно крапельно, 1 терапевтична доза препарату на 10 кг маси тіла хворого на добу).

Крім перерахованих лікарських засобів широко використовуються інгібітори протеаз, антигістамінні препарати, глюкокортикоїди, антибіотики широкого спектру дії (за показаннями).

лікування має здійснюватися під щоденним контролем коагулограми і кількості тромбоцитів периферичної крові двічі на добу. При цьому слід уникати необґрунтованих медичних маніпуляцій, що супроводжуються травматизацією шкіри і слизових оболонок, що створюють додаткову загрозу кровотечі. У зв`язку з цим доцільно використовувати катетеризацію магістральних судин для забезпечення введення лікарських засобів.

Тактика комплексної терапії КГЛ

форма тяжкості	період хвороби	дезінтоксикаційну лікування	лікувальна схема
1	2	3	4
Легка	гострий	Рясне пиття	-суворо Постільний режим протягом 2 тижнів; -інтерфероногени; -діетотерапія; -ненаркотіческіе анальгетики за показаннями; -препарати кальцію peros; -аскорутін; -аскорбіновая кислота у великих дозах
середньо важка	гострий	Корекція гідроіонних балансу. Інфузійна терапія з урахуванням добової фізіологічної потреби в рідині, поточних патологічних втрат, величини діурезу: -5% -ний Розчин глюкози; -10% -ний Розчин глюкози; -альбуміна 10% -ний розчин; -розчин Рінгера. Строгий облік кількості введеної і виведеної рідини	-суворо Постільний режим напротязі 2 тижнів; -діетотерапія; -рібавірін; -інтерфероногени; інгібітор протеаз-. -препарати нейровегетатавной блокади; -препарати, що поліпшують реологічні властивості крові і внутрішньоорганного кровотік; -діцінон; -препарати кальцію парентерально і peros; -аскорбіновая кислота у великих дозах; -аскорутін; -вікасол; -5% -ний Розчин унітіолу; -антибіотики за показаннями peros

важка	Предгемор; рагіческій	Інфузійна терапія: -5% -ний Розчин глюкози; -10% -ний Розчин глюкози; -альбуміна 10% -ний розчин; -кріоплазма; -розчин Рінгера; -плазмаферез	-суворо Постільний режим протягом 3 тижнів; -діетотерапія; -рібавірін; -інтерфероногени; інгібітор протеаз; -допмін за показаннями; -препарати нейровегетативної блокади; -ненаркотіческіе анальгетики за показаннями; -кортікостероідние гормони 3 мг / кг / сут при колапсі або ІТШ напротязі 5-7 днів; -препарати, що поліпшують реологічні властивості крові і внутрішньоорганного кровотік; -гепарін при гіперкоагуляції протягом 1-2 днів під контролем часу згортання або ЕКоГ; -діцінон; -препарати кальцію парентерально і peros; -вікасол; -кардіотропние кошти (рибоксин, цитохром С); -аскорбіновая кислота у великих дозах; -5% -ний Розчин унітіолу; -антибіотики за показаннями парентерально
геморагічний ний	Теж + суспензія відмитих еритроцитів, тромбоцитарная маса	те ж

Виписка реконвалесцентів проводиться на підставі клінічних критеріїв одужання: стійка нормалізація температури, коагулограми, кількості тромбоцитів, відсутність ускладнень. В середньому виписка здійснюється не раніше, ніж через 21 день від початку захворювання.

Диспансерне спостереження проводиться лікарем КІЗу поліклініки протягом року з щоквартальним наглядом (через 3, 6, 9, 12 міс.) З обов`язковим контролем гемограми. Реконвалесценти отримують, при необхідності, адаптогени рослинного походження, вітаміни, дотримуються дієти, обмежувальний режим.

профілактика КГЛ полягає в боротьбі з заклещевленіем домашніх тварин, використанні засобів індивідуального захисту проти укусів кліщів. Крім того, розроблені вакцина і специфічний імуноглобулін проти КГЛ.