Трихомоніаз симптоми у жінок і чоловіків

трихомоніаз, або трихомоноз, найпоширеніша в світі ІПСШ, захворювання сечостатевої системи, викликане найпростішим одноклітинним паразитом Trichomonas vaginalis. Збудник відноситься до класу джгутикових, строго специфічний паразит людини. Поза людським організмом збудник гине при висушуванні (за кілька секунд), нагрівання понад 40 ° С губить трихомонаду. Згідно з останніми оцінками ВООЗ, в 2005 р в світі було зареєстровано близько 250 млн випадків трихомоніазу, в тому числі в країнах Європи - 24,5 млн.

Як лікувати народними засобами цю недугу дивіться тут.

Основні носії інфекції - жінки репродуктивного віку. Захворювання передається: статевим шляхом, рідко можливе зараження через контаміновані поверхні і може протікати у вигляді безсимптомного носійства і клінічно вираженого вупьвовагініта. Trichomonas vaginalis інфікує виключно сквамозний епітелій урогенітального тракту.

Інкубаційний період - від 4 до 28 днів у приблизно 50% інфікованих осіб, але може скорочуватися до 1-3 днів.

У жінок інфекція, викликана Т. vaginalis, асоціюється з підвищеним ризиком виникнення передчасного розриву плодових оболонок під час вагітності та ендометриту. При цьому трихомоніаз у жінок часто протікає мало або безсимптомно. У чоловіків інфекція, викликана Т. vaginalis, тривалий час вважалася відносно рідкісною причиною негонококкового уретриту. У більшості випадків захворювання у чоловіків протікає безсимптомно. Доведено, що наявність трихомоніазу підвищує сприйнятливість до ВІЛ-інфекції.

Точний показник захворюваності трихомоніазом в країнах Східної Європи невідомий, оскільки діагностика захворювання в них здійснюється переважно методом мікроскопічного дослідження забарвлених препаратів (в основному за Грамом), ефективність якого недостатньо висока. У деяких лабораторіях виконується мікроскопічне дослідження нативних препаратів вагінального виділення, однак недотримання умов транспортування клінічного матеріалу може призводити до зниження рухливості трихомонад і частої діагностиці так званого «атипового» трихомоніазу, що характеризується наявністю «нерухомих форм» паразита. Подібний діагноз встановлюється настільки часто, що були розроблені навіть особливі схеми специфічного лікування «атипового» трихомоніазу.

На додаток до мікроскопічного дослідження в невеликому числі лабораторій виконується культуральне дослідження, в тому числі з використанням комерційних наборів «In-Pouch». У деяких країнах, зокрема, в Росії, для діагностики трихомоніазу застосовуються методи ампліфікації нуклеїнових кислот (МАНК).

Цей Протокол, заснований на принципах доказової медицини, є оновленою версією серії протоколів, розроблених Східно-Європейською асоціацією по сексуальному і репродуктивному здоров`ю з метою стандартизації та здійснення контролю якості діагностики інфекції, викликаної Т. vaginalis, в п`ятнадцяти країнах Східної Європи. Кожна з країн адаптує цей Протокол для внутрішнього вживання, виходячи з доступності тих чи інших тест-систем і реагентів, а також місцевих законів і регулюючих актів.

Класифікація

Трихомоніаз приблизно в 50% країн Східної Європи відноситься до числа офіційно реєстрованих ІПСШ. Міжнародна класифікація інфекції, спричиненої Т. vaginalis, представлена в таблиці.

Таблиця

Міжнародна класифікація хвороб (МКБ) X перегляду (2007) для Trichomonas spp.

А 59	трихомоніаз
А 59.0	урогенітальний трихомоніаз
А 59.8	Трихомоніаз інших локалізацій Відео: Трихомоніаз: симптоматика і лікування
А 59.9	трихомоніаз неуточнений

симптоми

Гостра форма інфекції у жінок дифузно вульвовагініт внаслідок великої лейкорреі (виділення з піхви біло-жовтої тягучою рідини зі слизом або гноєм). Виділення зазвичай пінисте, жовтого або зеленого кольору, слизисто-гнійної консистенції. Приблизно у 2% пацієнток можуть бути виявлені незначно виражені геморагії на слизовій піхви, шийки матки і цервікального каналу ( «полуничне прояв»).

При хронічному перебігу хвороби переважає слабо-виражена симптоматика: свербіж і діспаренія (болі під час коїтусу) через мізерне вагінального секрету. Ця форма захворювання особливо важлива з епідеміологічної точки зору, оскільки такі особи є головними джерелами передачі інфекції.

Аж до 25-50% інфікованих жінок мають безсимптомне носійство при нормальних значеннях pH піхви 3,8-4,2 і щодо нормальної вагінальної флори. Якщо у таких жінок констатовано носійство трихомонад, то, як правило, клінічні симптоми розвиваються тільки у половини пацієнток протягом 6 місяців, наступних за первинним зверненням.

Вагініти - найбільш частий прояв трихомоніазу у жінок. Бартолінієвої заліза також може бути частим фокусомінфекціі.

Характерна многоочаговость поразки при сечостатевому трихомоніазі: аднексити, піосальпінгіти, кольпіти, ендометрити, ерозії шийки матки, цистити, уретрити.

Чоловік трихомоніаз найчастіше протікає безсимптомно, в зв`язку з чим чоловіки також можуть бути носіями Trichomonas vaginalis. Найбільш виражені клінічні прояви: уретро- і везікулопростатіти. Значно рідше розвиваються орхіти і орхоепідідіміта, що обумовлено змішаної протозойні-бактеріальної урогенітальною інфекцією.

Загальні скарги у чоловіків включають мізерні, слізістогнойного виділення, дизурию, слабкий свербіж або печіння негайно після коїтусу. Ускладнення, пов`язані з трихомоніазом, включають негонококовий уретрит та інші урогенітальні захворювання: простатит, везикуліт, баланопостит, епідідаміт.

Класична картина трихомоніазу у жінок характеризується рясними слизисто-гнійними, пінистими виділеннями з піхви з неприємним запахом, які супроводжуються сверблячкою, дизурією і диспареунией. Підвищення pH вагінального виділення вище 6,0 і хронічне подразнення стінок піхви і шийки матки виділеннями призводять до утворення точкових геморагій слизової оболонки, описуваних як «полунична» шийка матки (табл.). Однак перераховані класичні симптоми спостерігаються не більше ніж в 50% випадків трихомоніазу. Жінкам з подібними симптомами зазвичай емпірично призначають терапію з приводу кандидозної інфекції або БВ. Майже у 50% жінок і більшості чоловіків, що мали статеві контакти з хворими на трихомоніаз, спостерігається безсимптомний перебіг інфекції або незначні прояви дизурії. Незважаючи на це, трихомонади можуть бути виявлені у них при культуральному дослідженні. Інфекцію, викликану Т. vaginalis, часто виявляють у чоловіків з негонококковим уретрит, у яких лікування тетрацикліном або макролідами виявилося неефективним.

Таблиця

Основні скарги пацієнтів, клінічні прояви та ускладнення інфекції, викликаної Т. vaginalis

Підлога	скарги	Клінічні прояви	ускладнення
жінки	•Слизистоогнійні, пінисті виділення з піхви сірого, сіро-жовтого або жовто-зеленого кольору з неприємним запахом. •Сверблячка і / або печіння в області зовнішніх статевих органів. •Дизурия (свербіж, печіння, болючість при сечовипусканні). •Диспареуния (болючість під час статевого акту)	•Гіперемія і набряк слизової оболонки вульви і піхви. •Слизистоогнійні, пінисті виділення з піхви сірого, сіро-жовтого або жовто-зеленого кольору з неприємним запахом. •Ерозивно-виразкові ураження слизової оболонки зовнішніх статевих органів і / або шкіри внутрішньої поверхні стегон. •Точкові крововиливи на слизовій вагінальної частини шийки матки ( «полунична шийка матки»), •Вульвовагинит або цервіцит. Відео: Очищення організму від трихомонади приладом Biomedis Android •Уретрит (рідше).	•Ускладнення перебігу вагітності та пологів: передчасний розрив плодових оболонок, передчасні пологи, мала вага плоду. •Ендометрит, можливий розвиток запального захворювання органів малого таза (ЗЗОМТ).
чоловіки	•Рідкі водянисті або слизові виділення з уретри. •Хворобливість і / або печіння в уретрі. •Дизурия. •Сверблячка головки статевого члена у чоловіків, що не піддавалися обрізання	•Мізерні або помірні виділення з уретри. •Баланіт / баланопостит	• Можливий розвиток простатиту і епідидиміту

Основні показання до проведення обстеження на трихомонадну інфекцію перераховані в таблиці.

Таблиця

Основні показання до обстеження на трихомонадну інфекцію

жінки	•Виділення з піхви, свербіж, діаспорян. •Безпліддя, звичне невиношування вагітності, передчасні пологи в анамнезі. •Переривання вагітності. •Проведення всередині маткових маніпуляцій. •Вагітність (при постановці на облік, на терміні 27-30 тижнів і З6-40 тижнів вагітності). •Породіллі без обмінних карт, породіллі з ускладненим перебігом післяпологового періоду
чоловіки	• Наявність симптомів уретриту
особи обох статі	•Особи, що мали статевий контакт з хворим на трихомоніаз. •Особи, які проходять обстеження на інші ІПСШ. •Особи, які зазнали сексуального насильства. •Особи, які надають платні сексуальні послуги

діагностика

Діагностика заснована на виявленні клінічних ознак захворювання і виявленні в досліджуваному матеріалі Trichofrionas vaginalis, однак при постановці діагнозу не спираються виключно На клініку з наступних причин:.

1) зазначені клінічні симптоми можуть бути проявами інших інфекцій урогенітального тракту;

2) класичний і патогномонічний для трихомоніазу «полуничний» симптом зустрічається тільки у 2% пацієнток;

3) пінисті виділення, які можна пов`язати з активним ростом трихомонад, спостерігаються приблизно у 12% інфікованих жінок.

В даний час застосовують чотири лабораторних методу визначення Trichomonas vaginalis: мікроскопічний, культуральний, імунологічний і генодіагностіческій.

Як і при інших інфекційних захворюваннях, при трихомоніазі діагностична ефективність тестів в значній мірі залежить від якості взяття клінічного матеріалу для дослідження і його правильного транспортування в лабораторію. Найкращі тести можуть давати неправильні результати при низьку якість взяття зразка. Методики взяття зразків для тестування, їх зберігання та транспортування залежать від статі пацієнта, анатомічної області взяття матеріалу і методу тестування. Лікар, який здійснює взяття матеріалу для дослідження на наявність трихомоніазу, повинен забезпечити:

•висока якість взяття зразка-

•точну маркування зразка-

•своєчасну і правильну транспортування зразка в лабораторію.

Важливо пам`ятати, що:

•протягом 48-72 годин до взяття клінічного матеріалу обстежуваний не повинен отримувати антимікробну терапію-

•зразки з уретри у чоловіків і зразки першої порції сечі (ППМ) у осіб обох статей слід отримувати після затримки сечовипускання протягом не менше 2 годин перед обстеженням.

Методи, що застосовуються для діагностики інфекції, спричиненої Т. vaginalis

•Мікроскопічне дослідження нативного або забарвленого мазка виділень статевих органів.

•Культуральне дослідження.

•Методи ампліфікації нуклеїнових кислот (МАНК).

•Імунологічні методи, спрямовані на виявлення трихомонадного антигену, включаючи імунохроматографічним стрип-тест.

•Визначення антитіл (наприклад, методом імуноферментного аналізу - ІФА).

Інструменти, необхідні для взяття зразків

•Вагінальне дзеркало.

•Стерильний ватний / дакроновий тампон або одноразова бактеріологічна петля об`ємом 1 мкл і 10 мкл.

•Предметні і покривні скла (чисті, сухі і без подряпин).

•Стерильний фізіологічний розчин (оптимально - має температуру 37 ° С).

•Стерильний контейнер для збору першої порції сечі-

•Пробірки з транспортним середовищем і / або середовищем для культивування.

Отримання і обробка зразків

Методи збору зразків для тестування на Т. vaginalis вказані в таблиці.

Таблиця

Методи взяття зразків для тестування на Т. vaginalis

зразок	Методика взяття
виділення піхви	•Очистити зовнішні статеві органи стерильним марлевим тампоном, змоченим стерильним фізіологічним розчином / •Ввести в піхву тепле гінекологічне дзеркало, змочений стерильним фізіологічним розчином. •Матеріал зібрати стерильним ватним / дакроновий тампоном або одноразової бактеріологічною петлею об`ємом 10 мкл під контролем зору з заднього і бічних склепінь піхви. •У жінок після гістеректомії зразки взяти з бічних склепінь піхви. •У дівчаток взяти зразки через отвір дівочої пліви з задньої стінки піхви без використання гінекологічного дзеркала. •У дітей і жінок, які не мали в анамнезі статевих контактів з проникненням, зразки взяти з передодня піхви. •Дослідження вагінальних зразків, самостійно зібраних пацієнткою, і зразків, отриманих лікарем, показало порівнянні результати при використанні культурального методу, тест-системи InPouchTM TV і МАНК
Перша порція сечі у жінок	• Зразок ППМ (об`ємом 10-15 мл) зібрати в стерильний контейнер, потім центрифугувати і досліджувати осад. Чутливість тестів при дослідженні сечі поступається такій при дослідженні вагінальних зразків

виділення уретри	•При наявності вільних виділень зібрати їх стерильним ватним / дакроновий тампоном або одноразової бактеріологічною петлею об`ємом 1 мкл з зовнішнього отвору уретри. •При відсутності виділень перед взяттям матеріалу попросити пацієнта помасажувати уретру легкими рухами від підстави пеніса до його голівці, потім обережно ввести в уретру стерильний ватний / дакроновий тампон або одноразову бактеріологічну петлю об`ємом 1 мкл на глибину 2-4 см і отримати виділення. Ложку Фолькмана для отримання матеріалу з уретри використовувати не рекомендується
виділення препуціального мішка	•Матеріал з препуциального мішка зібрати стерильним ватним / дакроновий тампоном. • Стерильним тампоном, змоченим фізіологічним розчином, очистити голівку статевого члена і внутрішню поверхню препуціального мішка і таким чином отримати зразок для дослідження
Перша порція сечі у чоловіків	•Дослідити центрифугат (об`ємом 600 мкл), отриманий з 20 мл першої порції сечі. •Перед взяттям зразків пацієнт повинен утримуватися від сечовипускання не менше 2 годин

Рекомендації з підготовки, транспортування та зберігання зразків, призначених для подальшого мікроскопічного дослідження нативних і забарвлених акридиновим помаранчевим препаратів, культивування та застосування МАНК, представлені в таблиці.

Таблиця

Рекомендації з підготовки, транспортування та зберігання зразків, призначених для дослідження різними методами

метод діагностики	рекомендації	Коментарі
Дослідження нативного препарату	•Краплю теплого стерильного фізіологічного розчину (оптимальна температура - 37 ° С) поміщають на предметне скло. •Зразки, зібрані ватним / дакроновий тампоном або одноразової бактеріологічною петлею, обережно змішують з фізіологічним розчином і накривають покривним склом. •Препарат досліджують негайно за допомогою звичайного світлового мікроскопа з застосуванням різних методів контрастування (світле поле, фазовий контраст або темне поле)	;

Дослідження нативного препарату	• Мікроскопічне дослідження нативного препарату бажано здійснювати безпосередньо після взяття зразка. Відео: Леченіе трихомонади приладами Біомедіс М. Очищення організму від трихомонади в домашніх умовах У тих випадках, коли потрібно транспортування, препарат слід помістити в атмосферу lt; -влажной камери »в чашку Петрі (на зволожену фільтрувальний папір) і негайно, не допускаючи охолодження, доставити в лабораторію	;
Дослідження препарату, пофарбованого акридиновим помаранчевим	•Отриманий матеріал поміщають на скло, пересуваючи бактеріологічну петлю по його поверхні з легким натисканням. •Якщо зразок був отриманий за допомогою тампона, тампон прокочують по поверхні скла. •Підготовлений препарат повинен бути промаркований, висушений при кімнатній температурі і доставлений в лабораторію. •Якщо препарат не може бути доставлений в лабораторію протягом 24 годин, він повинен бути після висушування фіксований 80% етиловим спиртом протягом 3 хвилин, а перед фарбуванням підданий регідратації протягом 3 хвилин	•Матеріал наносять на скло тонким шаром. •Для дослідження необхідний люмінесцентний мікроскоп. •При недотриманні правил взяття і умов доставки біологічного матеріалу (розбиті, які не промарковані, склеєні між собою скла, відсутність матеріалу на склі) зразки не підлягають мікроскопічному дослідженню
культуральний	• Відразу після отримання зразок повинен бути поміщений в рідку живильне середовище або в транспортну середу Amies. У транспортному середовищі Stuart&rsquo-s після 24 годин Т. vaginalis зберігається недостатньо добре	Тривалість зберігання зразків повинна відповідати рекомендаціям виробника транспортних систем, але не більше 12 годин при кімнатній температурі. Увага! Коливання температур згубно діє на життєздатність Т. vaginalis
Методи ампліфікації нуклеїнових кислот	Отриманий зразок поміщають в транспортну середу, що надається виробником тест-системи або в суху пробірку. Температура і тривалість зберігання зразків повинні відповідати рекомендаціям виробника тест-системи	;

мікроскопічна діагностика

Мікроскопічне дослідження нативного препарату

Діагностика трихомоніазу у жінок при мікроскопічному дослідженні вагінального зразка зазвичай залежить від виявлення рухомих трихомонад. Цей вид дослідження був вперше описаний Donne в 1836 р .. Trichomonas vaginalis розпізнають за характерними толчкообразним рухам, які часто призводять до зміщення сусідніх клітин. Чутливість тесту варіює від 38 до 82% і залежить від кількості збудника в зразку. Якщо кількість збудника становить менше 10⁴ паразитів / мл, виявити їх не вдається.

Пряме мікроскопічне дослідження нативних препаратів не рекомендується для обстеження чоловіків, оскільки у виділеннях уретри часто міститься невелика кількість мікроорганізмів, і чутливість методу при таких умовах є недостатньою. Точність мікроскопічної діагностики залежить, по-перше, від збереження рухливості трихомонад в зразку, в зв`язку з чим не можна допускати висихання препарату, і, по-друге, від кваліфікації фахівця, який проводить дослідження, і його вміння розпізнавати трихомонади.

Розмір трихомонад близький до розміру лімфоцитів (від 10 до 20 мкм) або невеликих нейтрофілів. Коли трихомонади нерухомі, їх важко відрізнити від ядер клітин вагінального епітелію. Крім того, рухливість трихомонад в значній мірі залежить від температури зразка. При кімнатній температурі в фосфатному буферному розчині трихомонади можуть зберігати життєздатність більше 6 годин, при більш низьких температурах рухливість трихомонад істотно знижується. Мікроскопічне дослідження нативного препарату - найбільш економічно рентабельний метод діагностики, проте його недостатня чутливість призводить до гіподіагностиці захворювання.

У різних медичних установах застосовуються методи мікроскопічного дослідження розрізняються, в той же час в рутинній практиці для цієї мети використовуються як темнопольная і фазово-контрастна, так і светлопольная мікроскопія.

Мікроскопічне дослідження нативних препаратів з використанням збільшення мікроскопа х100

Мікроскопічне дослідження нативного препарату спочатку проводять при закритій діафрагмі конденсора. Послідовно переглядають зразок, користуючись об`єктивом х10. Мікроскопічне дослідження препаратів при збільшенні х 100 не дозволяє виявити тонкі морфологічні деталі трихомонад.

Мікроскопічне дослідження нативних препаратів з використанням збільшення мікроскопа х400

При збільшенні мікроскопа х400 можна чітко розглянути морфологію трихомонад. Для Т. vaginalis характерна овальна або грушоподібна форма, іноді трихомонади можуть виглядати і круглими. При цьому збільшення мікроскопа можливо ясно розрізнити джгутики.

Лабораторне висновок, що видається на підставі мікроскопічного дослідження нативного препарату:

•Виявлено рухливі організми, подібні до Trichomonas vaginalis.

•Рухливі організми, подібні до Trichomonas vaginalis, не виявлені.

Мікроскопічне дослідження забарвлених препаратів

Мікроскопічне дослідження препаратів, пофарбованих за Грамом, Гімзою і метиленовим синім (по Леффлеру або водним розчином барвника), має ряд недоліків в порівнянні з мікроскопічним дослідженням нативного препарату. Ці методики менш чутливі, більш трудомісткі, вимагають наявності досвідченого фахівця, який проводить мікроскопічне дослідження, і не можуть бути виконані біля ліжка хворого. Трихомоніаз нерідко діагностують випадково при цитологічному дослідженні цервікальних зразків, забарвлених по Папаніколау, проте даний метод не може вважатися спеціальним методом діагностики трихомоніазу зважаючи на його недостатню чутливість і специфічність. Фарбування препаратів акридиновим помаранчевим підвищує чутливість мікроскопічного методу. Однак цей метод вимагає наявності флуоресцентного мікроскопа і досвідченого фахівця, який проводить мікроскопічне дослідження

Культуральная діагностика інфекції, викликаної Т. vaginalis

Протягом останніх 40 років культивування Trichomonas vaginalis в рідкому середовищі є золотим стандартом діагностики трихомоніазу. Поріг чутливості тесту складає 10 трихомонад в 1 мл, його результат легко інтерпретувати. Стандартної живильним середовищем є середовище Diamond, модифікована по Fouts і Kraus (з заміною стрептоміцину на нетилмицин). Час інкубації, після якої можлива ідентифікація Т. vaginalis в культурі, становить від 2 до 7 днів. Незважаючи на додавання в живильне середовище антибіотиків, контамінація вагінальної мікрофлорою залишається основною проблемою. Пасаж (пересівання) через 2-3 дні культивування знижує бактеріальну контамінацію і може знадобитися для остаточної ідентифікації Т. vaginalis. Трихомонади здатні вступати в повільну фазу зростання, і навіть у чистій культурі іноді може спостерігатися затримка росту від 24 до 48 годин, перш ніж виявиться характерний зростання організму.

Через високу вартість культуральне дослідження не дуже широко поширене, проте воно найбільш ефективно для вирішення питань епідеміології трихомоніазу, особливо, якщо клініки, що займаються лікуванням ІПСШ, знаходяться далеко від клініко-діагностичної лабораторії. Для вирішення цих проблем була розроблена тест-система InPouch ™ TV (BioMed Diagnostics, USA) і її аналоги, в яких методологія культуральної діагностики була доповнена можливістю приміщення зразка в двокамерну ємність, що дозволяє досліджувати зразок безпосередньо після його взяття шляхом мікроскопічного дослідження нативного препарату і потім шляхом проведення культурального дослідження. Ефективність методу аналогічна ефективності культивування на середовищі Diamond в скляних флаконах. Культивування Т. vaginalis слід виконувати в пробірках із застосуванням рідкої або напіврідкої середовища. Обсяг середовища не повинен бути менше 5 мл.

Культуральная діагностика трихомоніазу рекомендується для обстеження:

•чоловіків-

•жінок з негативними результатами мікроскопічного дослідження при наявності даних, що вказують на інфекцію Т. vaginalis-

•пацієнтів з симптомами інфекції, які зберігаються після закінчення специфічної терапії-

•для визначення чутливості до протівотріхомонадним препаратів.

Матеріал для дослідження

Для культуральної діагностики трихомоніазу застосовуються ті ж клінічні матеріали, що і для мікроскопічного дослідження. Процедура взяття зразків викладена в розділі «Отримання і обробка зразків» даних методичних рекомендацій.

Процедура культуральної діагностики:

•за допомогою бактеріологічної петлі або ватного / дакроновий тампона внести клінічний матеріал, отриманий від пацієнта, в живильне середовище;

•інкубувати пробірки з середовищем і зразками при 36 ± 1 ° С протягом 24 годин;

•оцінити зростання культури через 24 години інкубації і далі щодня протягом 7 днів. При кожному перегляді культури з невеликого її обсягу готують нативний препарат і проводять мікроскопічне дослідження з метою виявлення рухомих трихомонад.

Тест InPouch ™ для виявлення Т. vaginalis

Кожна ємність тест-системи розділена на дві камери, які з`єднані каналом, що дозволяє рідині протікати між ними. Нижня камера містить модифіковану середу Diamond, і перед инокуляцией зразка частина рідини видавлюють з нижнього резервуара в верхній. Зразок, отриманий за допомогою спеціального ватного тампона, змішують із середовищем у верхній камері і, при необхідності, досліджують мікроскопічно. Потім середу зі зразком видавлюють з верхньої камери в нижню і запечатують.

Після інкубації протягом 24 годин при 37 ° С резервуар поміщають в спеціальний просмотровое пристрій і досліджують за допомогою мікроскопа. Зразок, який не містить трихомонад (негативний), слід знову піддати інкубації і досліджувати через 48 годин і далі щодня протягом тижня. Чутливість методу InPouch ™ TV вище, ніж методу мікроскопії нативного препарату і порівнянна з чутливістю інших систем для культуральної діагностики Т. vaginalis. В регіонах, де діагностична лабораторія знаходиться далеко від клініки, явну перевагу використання даної тест-системи полягає в тому, що трихомонади залишаються життєздатними до 7 днів після взяття матеріалу. Тест-система InPouch ™ TV має додаткову перевагу у вигляді тривалого терміну придатності (6 місяців) за умови зберігання при кімнатній температурі.

Тест-система Vagicult®

Vagicult® - це селективна збагачена середовище для первинного виділення і культивування Т. vaginalis і дріжджоподібних грибів з урогенітальних зразків. Тест-система Vagicult® є модифікацією середовища Diamond, поставляється в пробірках і являє собою живильний бульйон (4 мл), що містить тріптіказу, овечу сироватку, а також пеніцилін і стрептоміцин, які необхідні для пригнічення росту контаминирует бактерій. Перед внесенням клінічного зразка пробірка Vagicult® повинна бути нагріта до 25-37 ° С. Пробірки з внесеним клінічним матеріалом розташовують вертикально і інкубують до 72 годин.

Присутність як Т. vaginalis, так і дріжджоподібних грибів, призводить до помутніння бульйону. З цілі ідентифікації Т. vaginalis зразок щодня досліджують мікроскопічно.

Лабораторне висновок, що видається на підставі культурального дослідження:

•Виділено Trichomonas vaginalis.

•Trichomonas vaginalis не виділені.

Визначення чутливості Т. vaginalis до антимікробних препаратів

Препаратом вибору для лікування інфекції, викликаної Т. vaginalis, є метронідазол, який зазвичай призначають одноразово перорально в дозі 2,0 г (еквівалентна схема - тинидазол 2,0 г одноразово перорально). У 2-5% випадків трихомоніазу має місце помірна резистентність до метронідазолу. Однак, оскільки більшість трихомонад до нього сприйнятливі, тест на визначення чутливості в повсякденній практиці не виконують. Проте, референсні лабораторії повинні мати можливість виконання тестів на чутливість ізолятів Т. vaginalis до антимікробних препаратів, особливо в тих випадках, коли лікування пацієнтів метронідазолом виявилося неефективним.

Тест на визначення чутливості виконується в трьох паралелях в мікропланшетів з 96 лунками при анаеробних умовах культивування. Число лунок кратно двом разведениям метроніда-зола в середовищі для культивування. У кожну лунку мікропланшети додають 10⁴ трихомонад. Після інкубації при 37 ° С протягом 48 годин вміст лунок досліджується мікроскопічно, наприклад, за допомогою інвертованого фазово-контрастного мікроскопа. Максимальне розведення лікарського препарату, при якому

не виявляються рухливі трихомонади, вважається мінімальної інгібуючої концентрацією (MIC) тестованого препарату.

Виявлення Т. vaginalis методами ампліфікації нуклеїнових кислот (МАНК)

Незважаючи на те, що мікроскопічне і культуральне дослідження залишаються найбільш широко використовуваними методами ідентифікації трихомонад, було показано, що МАНК є найбільш чутливими методами виявлення Т. vaginalis. Чутливість культурального методу в порівнянні з ПЛР варіює від 35 до 78%, хоча його специфічність вважається 100% -й. Специфічність мікроскопічного дослідження нативного препарату також висока, проте його чутливість в порівнянні з ПЛР є низькою і коливається в межах від 34 до 58%.

Дещо раніше проведених досліджень були присвячені застосуванню методики ПЛР в реальному часі для діагностики трихомоніазу, однак використання в рутинній практиці методів ПЛР, розроблених вітчизняними лабораторіями ( «in-house»), можливо тільки після їх повної валідації. Незважаючи на те, що поки жоден МАНК НЕ валидизировать на міжнародному рівні, фірма Gen-Probe випускає Т. vaginalis-специфічні реагенти для тесту транскрипційно-опосередкованої ампліфікації (transcription-mediated amplification - ТМА). Кілька МАНК для виявлення Т. vaginalis розроблені в Росії, проте вони ще повинні пройти процедуру міжнародної валідації.

Матеріал для дослідження:

У жінок:

•виділення влагаліща-

•перша порція сечі.

У чоловіків:

•виділення уретри-

•перша порція сечі.

процедура дослідження

Всі стадії тестування - виділення ДНК, ампліфікація, аналіз продуктів ампліфікації - повинні здійснюватися в суворій відповідності до стандартних операційних процедур (СОП), опис яких надає розробник тест-системи або (в разі використання комерційних тест-систем) їх виробник. При виконанні МАНК особлива увага повинна бути приділена зниженню ризику контамінації зразків, для чого приміщення, де зберігаються зразки на стадії пре-ампліфікації, повинні бути просторово відокремлені від приміщень, де проводиться детекція амплікон.

Лабораторне висновок, що видається на підставі результатів використання МАНК:

•Виявлена ДНК / РНК Trichomonas vaginalis.

•ДНК / РНК Trichomonas vaginalis не знайдено.

Остаточний вибір методу діагностики інфекції, спричиненої Т. vaginalis, (мікроскопія, культуральне дослідження або МАНК) залежить від можливості лабораторії провести ці дослідження, а також від виду і якості одержуваних зразків. Як правило, використання МАНК для дослідження зразків, отриманих неінвазивним способом (перша порція сечі або самостійно зібрані пацієнтами вагінальні проби), показано при скринінгу в популяціях з низьким ризиком захворювання трихомоніазом.

імунологічні методи

виявлення антигенів

Незважаючи на те, що Т. vaginalis може бути виявлена в виділеннях методом прямої імунофлюоресценції, а також їм-мунопероксідазнимі методами при цитологічному дослідженні фіксованих цервікальних проб, зазначені методи непридатні для рутинної діагностики. Їх висока чутливість і специфічність у порівнянні з дослідженням нативних препаратів і культивуванням (це - високотехнологічні методики) вимагає високої кваліфікації персоналу і оснащення лабораторії. Відомий простий тест латекс-аглютинації, по чутливості і специфічності можна порівняти з ІФА і дозволяє отримати результат протягом кількох хвилин, але широко він не застосовується. Тести, які призначені для використання біля ліжка хворого, більш чутливі, ніж мікроскопічне дослідження нативних препаратів, проте менш чутливі, ніж МАНК для виявлення Т. vaginalis у жінок.

Моноклональні антитіла проти специфічних протеїнів 62 kDa і 65 kDa виявилися ефективними для ідентифікації Т. vaginalis в клінічних зразках. Однак ці методики, по суті, перестали застосовуватися після впровадження в практику ПЛР-технології.

виявлення антитіл

Описано безліч методик визначення антитіл до Т. vaginalis, в тому числі реакції зв`язування комплементу, гемаглютинації, дифузії в гелі, флюоресценції, імуноферментний аналіз (ІФА). Однак тести для визначення антитіл недостатньо чутливі і специфічні для діагностики поточної інфекції. Крім того, позитивний результат тестів, заснованих на визначенні антитіл до трихомонада, може бути обумовлений перехресної реакцією з непатогенних трихомонадами. У зв`язку з цим, методи визначення антитіл не можуть бути рекомендовані для рутинної діагностики трихомоніазу.

Контроль якості та кваліфікація персоналу

Необхідно, щоб лабораторії, що займаються діагностикою трихомоніазу, на регулярній основі брали участь в програмі контролю якості. Необхідно впровадити і підтримувати таку організацію роботи, при якій мікроскопічне дослідження виконується відразу після взяття матеріалу, а препарати до дослідження зберігаються у вологому середовищі для запобігання їх висихання. Якщо дослідження «біля ліжка хворого» неможливо, матеріал вносять у систему InPouch ™ TV, середу Diamond або відповідну транспортну середу, наприклад, Amies, для збереження життєздатності трихомонад під час транспортування. Лабораторія повинна підтримувати зв`язок з клініцистами, щоб мати впевненість у тому, що зразки, що відправляються для діагностики трихомоніазу, взяті належним чином і вчасно доставлені в лабораторію. Зразки, що не відповідають вимогам, зокрема, висохлі або транспортувалися в лабораторію при неоптимальних умовах, можуть давати помилково негативні результати, в зв`язку з чим вони не повинні досліджуватися для виявлення живих трихомонад. Такі зразки можуть бути використані для приготування забарвлених препаратів або для виявлення послідовностей нуклеїнових кислот трихомонад.

Контроль якості на преаналітичному етапі дослідження

Всі реагенти і тест-системи, які використовуються в лабораторії, повинні піддаватися контролю, особливо якщо вони використовуються вперше. Необхідно звертати увагу на терміни придатності, умови зберігання та придатність для застосування, а також інструкції виробника і документи про реєстрацію.

Джерела помилок при проведенні мікроскопічного дослідження:

•використання холодного фізіологічного розчину при проведенні мікроскопічного дослідження нативного препарату-

•недотримання умов транспортування клінічного матеріалу в лабораторію (неоптимальна температура і висихання зразка) -

•при мікроскопічному дослідженні пофарбованих препаратів - неправильне нанесення клінічного матеріалу на скло (зразок повинен бути нанесений обережним прокатування тампона по поверхні скла), що може привести до пошкодження клітин, трихомонад і зміни їх звичайної морфологіі-

•здійснення процедури контролю якості для мікроскопічних досліджень нативних препаратів утруднено, оскільки

•для цього необхідна підтримка в лабораторії життєздатних культур трихомонад.

Контроль якості культуральних досліджень

Кожна нова партія живильного середовища, приготована в лабораторії, а в ідеалі - і комерційні тест-системи, такі як InPouch ™ TV і Vagicult®, перед використанням повинні бути перевірені:

•на стерильність шляхом інкубації зразка середовища в термостаті протягом 48 годин-

•на здатність підтримувати зростання Т. vaginalis шляхом посіву референс-штамів Т. vaginalis.

Ізоляти Т. vaginalis можуть зберігатися в рідкому азоті при -196 ° С в середовищі Diamond, що містить 0,1% агару, 10% інактивованої нагріванням ембріональної коров`ячої сироватки і 10% диметил -сульфоксіда (ДМСО).

Контроль якості МАНК

При кожному виділенні ДНК і подальшому аналізі зразків необхідно використовувати внутрішній контроль з метою виявлення в зразку речовин, що пригнічують реакцію ампліфікації і перевірки якості підготовки проби, а також позитивний і негативний контролі реакції.

Для проведення внутрішньо-і міжлабораторного контролю якості ПЛР-діагностики бажано використовувати сертифіковані та зареєстровані контрольні панелі, що містять зашифровані зразки. Використання контрольних панелей в ПЛР-діагностики є стандартним підходом до оцінки чутливості, специфічності і відтворюваності тестування, незалежно від використовуваної тест-системи.

Валідація діагностичних тестів

Загальні критерії валідації діагностичних тестів були розроблені експертною групою ВООЗ. Ці критерії дуже суворі і перевершують можливості більшості індивідуальних дослідницьких груп. Загальні рекомендації та мінімальні вимоги до валідації нових або модифікованих тест-систем також були опубліковані.

На жаль, в даний час не існує валідованих на міжнародному рівні комерційних МАНК для виявлення Т. vaginalis, однак оцінити чутливість тесту можна шляхом порівняння результатів із зразками, позитивними при культуральному дослідженні. Оцінка специфічності шляхом порівняння з результатами культурального дослідження представляється проблематичним через більш високу чутливості МАНК.

Безпека персоналу

Безпека персоналу лабораторії при виконанні досліджень з діагностики трихомоніазу забезпечується дотриманням правил роботи з потенційно заразним біологічним матеріалом (використання рукавичок, ламінарних шаф, дезінфікуючих засобів, бактерицидних ламп і т. Д.).

•При наявності відповідних клінічних проявів для виявлення трихомонад краще проводити мікроскопічне дослідження нативного препарату, а не забарвлених мазків. Виявлення живих найпростіших, які роблять характерні рухи, здійснювані джгутиками, є достатньою підставою для підтвердження діагнозу.

•МАНК або культуральне дослідження можна використовувати при підозрі на трихомоніаз в разі негативних результатів мікроскопічного дослідження нативного препарату.

•Культуральний метод в порівнянні з мікроскопічним дослідженням нативного препарату має більш високу чутливість при діагностиці трихомоніазу, проте він дорожчий і вимагає повторного візиту пацієнта для отримання результатів дослідження. Культуральне дослідження з використанням середовища Diamond або комерційних систем типу InPouch ™ TV або Vagicult® також може використовуватися для діагностики трихомоніазу, особливо у чоловіків.

•Застосування МАНК доцільно при скринінгу зразків, отриманих неінвазивним способом, або при дослідженні великої кількості зразків. В умовах відсутності міжнародно визнаних комерційних тестів, вітчизняні системи повинні бути валідацію на основі загальноприйнятих міжнародних стандартів.

лікування

Слід проводити при виявленні Т. vaginalis незалежно від наявності або відсутності у обстежуваних ознак запального процесу.

Тинідазол - 2,0 г одноразово перорально.

Альтернативна схема: метронідазол - 500 мг 2 рази на добу перорально протягом 7 днів, орнідазол - 500 мг 2 рази на добу перорально протягом 5 днів.

При рецидивуючому перебігу доцільно застосовувати солкотріховак- 0,5 мл внутрішньом`язово, 3 ін`єкції з інтервалом в 2 тижні, потім через 1 рік 0,5 мл одноразово.

При наявності показань рекомендується призначати патогенетичну і місцеву терапію.

Місцеводіючі препарати: метронідазол - вагінальні кульки (таблетки) по 0,5 г призначаються 1 раз на добу інтравагінально протягом 6 днів, орнідазол - вагінальні таблетки по 0,5 г вводяться в піхву одноразово протягом 3-6 днів.

Лікування вагітних: метронідазол (виключаючи перший триместр вагітності) в дозі 2,0 г перорально однократно.

Метронідазол призначають дітям у віці від 1 до 5 років перорально по 1/3 таблетки, що містить 250 мг, 2-3 рази на добу-6-10 років - по 0,125 г 2 рази на добу-11-15 років - по 0,25 г 2 рази на добу протягом 7 днів.

До встановлення критеріїв вилікування сечостатевого трихомоніазу приступають через 7-10 днів після завершення лікування за допомогою мікроскопічного і культурального методів дослідження. Хворих на урогенітальний трихомоніаз слід інформувати про необхідність обстеження і лікування статевих партнерів, утримання від статевих зносин до лікування.

профілактика

По-перше, відмова від випадкових статевих зв`язків, особливо з представниками групи ризику по статевих інфекцій: до них відносяться повії, наркомани, а також люди нетрадиційної сексуальної орієнтації. Іноді, на жаль, в групу ризику потрапляють і представники протилежної полюса - лікарі та інші люди, які в силу професійної необхідності мають тісний контакт з кров`ю венеричними хворими.

По-друге, в разі статевого контакту з новим або випадковим партнером, необхідно використання презерватива. Трихомоніаз відноситься до тих захворювань, які практично на 100% виключаються при використанні бар`єрної контрацепції: розмір трихомонад перевищує розміри пір презерватива.

Взагалі, найвірнішим способом запобігання від всіх венеричних захворювань, включаючи трихомоноз, завжди вважалася взаємна вірність постійному партнерові. І перш ніж зважитися на випадкову зв`язок, крім усього іншого, варто подумати - а чи потрібно ризикувати зіпсувати життя і собі, і постійному партнеру, і дітям.