Позаматкова вагітність симптоми

Позаматкова вагітність - Розвиток плідного яйця поза порожниною матки (на шляху прямування від яєчника до матки). Позаматкова, або ектопічна (від грец. Ektopos - «недоречний», «не на своєму місці»), вагітність. Імплантація заплідненої яйцеклітини відбувається поза порожниною матки: в матковій трубі, шийці матки, яєчнику, інтерстиціальний відділі маткової труби, черевної порожнини (органах черевної порожнини). Іноді трапляється, що ранній ембріон замість того, щоб імплантуватися в матці, імплантується десь в іншому місці. У міру розвитку ембріон або плід можуть пошкодити навколишні тканини, що стане причиною кровотечі. У деяких випадках ембріон може припинити свій розвиток і абсорбуватися в тілі матері. Приблизно одна з 200 вагітностей є позаматкової і може загрожувати здоров`ю і життю жінки. У більшості випадків необхідно перервати таку вагітність якомога швидше для порятунку життя жінки. Що робити при цій недузі дивіться тут.

Позаматкова вагітність - Патологічна локалізація плідного яйця, тому при її розвитку формується інтенсивне кровопостачання в місці імплантації. Оскільки вагітність прогресує, створюється ризик розриву органу. Тільки матка в процесі росту плода призначена для розтягування і оптимального забезпечення життєдіяльності плода.

Симптоми, властиві нормальній вагітності, можуть і не проявлятися в разі позаматкової вагітності. Якщо жінка відчула, що вагітна, але при цьому у неї виникли болі в нижній частині живота, болі, які виходять від верхньої ділянки грудної клітки, вагінальна кровотеча або незвичайні болю в животі, вона повинна негайно звернутися до лікаря. Навіть якщо у неї не виявилося ніяких ознак вагітності, але вона відчуває одне з вищеописаних відчуттів, то їй також треба негайно звернутися до лікаря.

Відносно недавно (25-30 років тому) діагностика позаматкової вагітності представляла великі труднощі для акушера-гінеколога. Тому дане захворювання у всьому світі нерідко призводило до смертельного результату.

У зв`язку з розвитком і впровадженням в практику нових технологій - методи визначення &beta--субодиниці хоріонічного гонадотропіну людини (ХГЛ), ультразвукове дослідження з високочастотними вагінальними датчиками, а також ендоскопічних (лапароскопія) методів - позаматкову вагітність в даний час в більшості випадків своєчасно діагностують.

Однак, незважаючи на наявні в сучасній гінекології досягнення, що сприяють поліпшенню діагностики і своєчасному оперативному лікуванню, позаматкова вагітність є важку патологію.

Позаматкова вагітність - результат множинних порушень у жінки, в результаті чого плодове яйце впроваджується і розвивається поза порожниною матки. В кінцевому підсумку це закінчується загибеллю плоду. Без своєчасно встановленого діагнозу і адекватного лікування позаматкова вагітність може становити небезпеку для життя жінки: масивного кровотечі, або смерті пацієнтки.

У США та інших країнах позаматкова вагітність є однією з провідних причин смерті, пов`язаної з вагітністю протягом I триместру, складаючи 9% всіх смертних випадків.

Позаматкова вагітність вперше описана в XI ст. і до середини XVIII ст. була захворюванням зазвичай зі смертельними наслідками. На початку XIX ст. виживаність при позаматкової вагітності була дуже низькою: згідно з описом, виживали лише 5 з 30 оперованих хворих. Слід зазначити, що виживаність хворих без операції становила 1: 3.

На початку XX ст. розвиток медицини (впровадження в практику анестезії, антибіотиків і переливання крові) знизило материнську смертність. Так, в першій половині XX ст. відбувалося 200-400 смертних випадків від позаматкової вагітності на 10 000 хворих.

У Росії позаматкова вагітність зустрічається в 1,13 випадках на 100 вагітностей. Збільшення частоти позаматкової вагітності сприяють:

•широке поширення запальних захворювань статевих органів і інфекцій, що передаються статевим шляхом-

•збільшення числа жінок, що використовують ВМК-

•використання допоміжних репродуктивних технологій: стимуляція овуляції, екстракорпоральне запліднення (ЕКЗ) и др

•перенесені раніше (при лікуванні безпліддя) пластичні операції на трубах.

У Росії частота смерті жінок в I триместрі вагітності від позаматкової вагітності становить 0,4%, що приблизно в 3 рази вище, ніж в США (однак слід враховувати різне співвідношення пологів і абортів в цих країнах).

За даними Департаменту охорони здоров`я м Москви, за 1999-2005 рр. частота позаматкової вагітності в місті склала 3,84% від числа пологів.

МКБ-10 виділяє наступні форми позаматкової вагітності:

000 Позаматкова (ектопічна) вагітність.

000.0. Абдомінальна (черевна) вагітність.

000. 1. Трубна вагітність.

000.2. Яєчникова вагітність.

000.8. Інші форми позаматкової вагітності.

000.9. Позаматкова вагітність неуточнена.

Клінічна класифікація ектопічної вагітності заснована на локалізації (імплантації) бластоцисти.

Найбільш часто (97,7%) з усіх позаматкових вагітностей зустрічається трубна вагітність. При цьому плодове яйце може розташовуватися в ампулярном, истмическом, фімбріального і интерстициальном відділах маткової труби.

Частота різних локалізацій плодового яйця при трубної вагітності (за даними США і Росії) представлена в табл.

Таблиця. Частота різних локалізацій плодового яйця при трубної вагітності (за даними США і Росії)

Локалізація плодового яйця	США,%	Росія, %
ампулярна	80	30-60
істміческого	11-12	10-40
фімбріального	4-5	5-10
інтерстиційна	2-3	2-3

До рідкісних форм позаматкової вагітності відносять: яїчниковую, шеечную, черевну, межсвязочно, а також вагітність, що розвивається в рудиментарному розі матки. У табл. приведена частота рідкісних форм ектопічної вагітності.

Таблиця. Частота рідкісних форм ектопічної вагітності

локалізація	Частота,% 1
черевна	0,1-1,4 (1: 3000-10 000 пологів)
яєчникова	0,2-1,3 (1: 7000 пологів)
Шеечная	0,1-0,4 (1: 8000-18 000 пологів)
В рудиментарному розі	0,2-0,9 (1: 100 000 пологів)
межсвязочно	0,1%

Вкрай рідко (1: 30000) спостерігається поєднання маткової та позаматкової вагітності (гетеротопічна вагітність), коли в порожнині матки є нормально розвивається маткова в поєднанні з трубної вагітністю. В останні роки, у зв`язку з використанням допоміжних репродуктивних технологій при лікуванні безпліддя (стимуляція овуляції), частота гетеротопічною вагітності збільшилася до 1: 100 вагітностей.

Деякі дослідники пропонують виділяти так звані перехідні форми трубної вагітності, при яких плодове яйце одночасно розташовується в сусідніх відділах труби або в поруч розташованих органах черевної порожнини: трубно-черевну, трубно-яєчникової, фімбріального і ін.

причини

Існує безліч факторів, що збільшують відносний ризик виникнення позаматкової вагітності.

Логічне пояснення підвищеної частоти ектопічної вагітності - перенесена або персистуюча інфекція органів малого таза.

Частою причиною ектопічної вагітності є хламідійна інфекція у пацієнток. У цих хворих є різні клінічні прояви захворювання - від безсимптомного цервицита до сальпингоофорита і формування запальних тубооваріальні утворень. Більше половини інфікованих жінок не відзначають будь-яких патологічних виділень із статевих шляхів та інших клінічних проявів хвороби, вважаючи себе практично здоровими.

Перенесений в анамнезі гострий сальпінгіт в 4-6 разів підвищує ризик ектопічної вагітності. У 70% жінок гострий сальпінгіт переходить в хронічний. Поступово наростають склеротичні і дистрофічні зміни в усіх шарах маткових труб, ступінь вираженості яких залежить від тривалості процесу. Це призводить до анатомічних (непрохідність) і функціональним (скорочувальна і секреторна функція) порушень маткових труб.

Встановлено прямий зв`язок частоти позаматкової вагітності з частотою епізодів загострення запальних захворювань статевих органів жінки: 13, 35 і 75% відповідно після 1, 2 або 3 епізодів.

Серед причин позаматкової вагітності виділяють локальний, тривалий спазм маткової труби як наслідок вегетативно-судинних порушень, стресових ситуацій і нейроендокринних порушень.

Після перенесеної ектопічної вагітності ризик ймовірності повторної позаматкової вагітності зростає в 7 13 раз. В цілому хворі з попередньої ектопічної вагітністю мають шанс в подальшому в 50-80% випадків мати маткову вагітність, а в 10-25% - повторну позаматкову.

Фактори ризику розвитку позаматкової вагітності:

•Запальні захворювання маткових труб.

•Використання ВМК.

•Безпліддя в анамнезі (застосування індукторів овуляції).

•Перенесені раніше оперативні втручання на трубах.

•Пухлини і пухлиноподібні утворення матки і придатків.

•Ендометріоз.

•Генітальний інфантилізм.

•Вегетативно-судинні та нейроендокринні порушення.

•Підвищена активність трофобласта.

• Стрес (психічна травма).

Основу патогенезу позаматкової вагітності складають порушення фізіологічного транспорту заплідненої яйцеклітини.

Серед етіологічних факторів позаматкової вагітності можна виділити наступні:

Запальні захворювання внутрішніх статевих органів, коториепріводяткнарушенію прохідності, пошкодження нервово-м`язового апарату маткової труби і нейроендокринним порушень. При запаленні ендосальпінкса виникають набряк, виразки епітелію, формується непрохідність.

Запалення матки і придатків призводить до порушення фізіологічної секреції, що забезпечує нормальну життєдіяльність яйцеклітини.

В останні роки серед факторів ризику виникнення позаматкової вагітності особливу увагу приділяють інфекції, що передається статевим шляхом.

Це в першу чергу стосується хламидийного сальпінгіту, який зустрічається у 50-60% пацієнток з позаматковою вагітністю. Протікає запалення довго і супроводжується вираженими анатомічними змінами.

Не менш важливим фактором ризику позаматкової вагітності є перенесені аборти (44% жінок). Висока частота абортів призводить до зростання виникнення запальних захворювань матки і труб, утворення в них спайок, звужень просвіту, що сприяє не тільки порушення прохідності маткових труб, а й порушує їх перистальтику.

Внутрішньоматкові контрацептиви. Наявність в матці різних ВМК (інертних, що містять мідь або виділяють прогестерон) традиційно вважається фактором ризику виникнення ектопічної вагітності. При цьому ризик позаматкової імплантації плодового яйця підвищується в 3-7 разів. Дослідники вважають, що на тлі ВМК, що містять прогестерон, частота ектопічної вагітності найбільш висока. Сучасні ВМК з міддю не збільшують ризик ектопічної вагітності.

Фактична частота ектопічних вагітностей у пацієнток, які використовують в якості контрацепції ВМК, становить 3-4%. Є дані, що при тривалому використанні ВМК (більше 5 років) ступінь ризику настання позаматкової вагітності зростає в 4-5 разів.

Слід підкреслити, що більшість авторів вважають, що до позаматкової вагітності призводить не сама наявність ВМК, а ті запальні зміни, які супроводжують його присутність в матці.

Індукція овуляції за допомогою клостілбегіта або гонадотропнихгормонів збільшує ризик позаматкової вагітності в 4 рази (до 10%) на тлі частого многоплодия і високих рівнів стероїдних гормонів яєчників.

Аналіз 3000 вагітностей, що наступили після ЕКЗ, показав, що частота ектопічної вагітності була більш ніж в 2 рази вище, ніж у загальній популяції до 4-7%. При цьому до 1% вагітностей може закінчитися гетеротопічною вагітністю в порівнянні з частотою 1:30 000 вагітностей в звичайних умовах. Тому при настанні вагітності після використання різних методик стимуляції овуляції слід проводити контроль за допомогою трансвагінального ультразвукового дослідження.

Перенесені раніше оперативні втручання на трубах також є фактором ризику розвитку позаматкової вагітності. Реконструктивно-пластичні операцій нерідко супроводжуються порушенням анатомії. Цим пояснюється дуже висока (до 25%) частота позаматкової вагітності після проведення подібних операцій.

Операціями, що супроводжуються високим ризиком виникнення трубної вагітності, є сальпінгостомія, неосальпінгостомія, фімбріопластіка, оваріосальпінголізіс і накладення анастомозу труби.

Після попереднього лигирования труб з метою стерилізації також збільшується ризик розвитку ектопічних вагітностей (до 35-50%).

Наявність пухлин або пухлиноподібних утворень матки і придатків призводить до зміни топографічних взаємовідносин органів малого таза, що веде до порушення транспортної функції труб і можливості імплантації в ектопічних місцях.

Відомо, що ендометріоз часто поєднується із запальними захворюваннями матки і придатків. При ендометріозі виявляються порушення транспортної функції маткових труб, що пов`язано зі зміною взаємозв`язків в системі гіпоталамус-гіпофіз-яєчники-матка. Рідше ендометріоз призводить до виникнення механічних пошкоджень труб, звуження їх просвіту внаслідок стискання Гетеротопії або зрощення.

При генітальному інфантилізмі у пацієнтки має місце наявність довгих, звивистих, функціонально неповноцінних маткових труб. Ці фактори в поєднанні з порушенням секреції гормонів можуть призводити до виникнення позаматкової вагітності.

Куріння є фактором ризику розвитку позаматкової вагітності. Проведені дослідження показали, що у курінні ризик виникнення ектопічної вагітності в 1,5-3,5 рази вище, ніж у некурящих жінок. Механізм впливу нікотину полягає в відстроченої овуляції, зміну скорочувальної активності труб і матки, а також порушення імунітету.

Передбачається, що у частини пацієнток має місце підвищена активність трофобласта, що змінює нідаційної властивості яйцеклітини, які проявляються завчасно не в порожнині матки, а в матковій трубі.

Ряд авторів вказують на роль психічної травми (стрес) в патогенезі позаматкової вагітності. Зокрема, є дані, що позаматкова вагітність може бути обумовлена перенесеним стресом або психічною травмою, які призводять до порушень скорочувальної функції труб. При цьому виникають антиперистальтические скорочення труби, а плодове яйце затримується і імплантується в одному з відділів маткової труби.

В останні роки відзначається збільшення частоти позаматкової вагітності у жінок, які народили в пізньому репродуктивному віці. Ризик виникнення ектопічної вагітності у цих пацієнток в 3-4 рази вище, в порівнянні з пацієнтками в віці до 24 років. Це може бути обумовлено зниженням перистальтики маткових труб і функціональної активності яєчників в поєднанні з нейровегетативними порушеннями.

Основу патогенезу позаматкової вагітності складають порушення фізіологічного транспорту заплідненої яйцеклітини, що обумовлює її імплантацію поза порожниною матки.

Естрогени регулюють перистальтику і кровообіг в маткових трубах, проліферацію і секрецію клітин епітелію, а також руху війок.

Цитотрофобласт при позаматкової вагітності зберігає свої властивості: здатність до проліферації і диференціювання. Більш того, проліферативна активність ектопічного трофобласта навіть вище, ніж при матковій нидации, що обумовлює його руйнівну дію на стінку труби. Труба не пристосована до прогресування вагітності через тонкого м`язового шару. Досить точним представляється відомий вислів: «плодове яйце риє собі в стінці труби не тільки гніздо, а й могилу».

Інвазія цитотрофобласту супроводжується подоланням базальних мембран і екстрацелюллярного матриксу навколо плодового яйця завдяки матриксних металопротеїназ, а також Інтегріни, Е-кадгерінов, активатора плазміногену - урокінази.

Децидуальної реакція ендометрію в нормі відіграє важливу роль в здійсненні харчування ембріона, обмеження інвазії цитотрофобласта, перешкоджання імунного відторгнення. У стінці ж маткової труби не має адекватної децидуальної реакція, що і є однією з причин раннього переривання позаматкової вагітності.

При трубної вагітності інвазивний зростання хоріального епітелію з деструкцією стінки труби, призводить до її розриву. При ампулярной позаматкової вагітності зростання плодового яйця в просвіт і розрив труби виникає рідше.

При істміческой позаматкової вагітності плодове яйце зазвичай вростає в стінку труби, що призводить до її розриву, так як просвіт її вузький, а ендосальпінкса тонкий.

симптоми

Відомо, клінічна картина позаматкової вагітності така, що підозра виникає більш ніж в 6 разів частіше, ніж це має місце в дійсності.

Ретроспективний аналіз випадків позаматкової вагітності показує, що у 90% хворих з гістологічно підтвердженою цією патологією були такі симптоми:

•92% - затримка менструаціі-

•84% - болі внизу живота різної інтенсивності, иррадиирущие в пряму кишку або під лопатку-

•63% - мізерні кров`янисті виділення зі статевих шляхів-

•57% - пухлиноподібне утворення тестоватойконсистенції в області прідатков-

•47% - збільшення розмірів матки при гінекологічному осмотре-

•42% - пастозність заднього свода-

•28% - болючість при спробі зміщення матки.

Наведені дані свідчать про необхідність ретельного, детального вивчення анамнестичних даних і клінічної симптоматики при підозрі на позаматкову вагітність.

Ектопічна вагітність проходить два етапи:

1-йетап - прогресування вагітності, із збереженням цілості ектопічеського органу-

2-йетап - її переривання (розрив труби або трубний аборт).

Добре відома класична клінічна тріада позаматкової вагітності, яка відзначається не більше ніж у половини хворих, - больовий симптом, затримка менструації і кров`янисті виділення (або кровотеча) з статевих шляхів.

Пацієнтки з позаматкової вагітністю можуть мати і ряд інших симптомів, загальних для малих термінів нормальної маткової вагітності, включаючи нудоту, збільшення молочних залоз, втома, переймоподібні болі внизу живота, біль в області плеча і недавню діаспорян.

У пацієнток з подібними симптомами, при збільшенні розмірів матки, придатків і / або їх хворобливості, клініцист повинен підозрювати можливість наявності ектопічної вагітності і тому повинен проводити додаткове обстеження.

Клінічна картина залежить від розташування плодового яйця, терміну вагітності, прогресування або переривання вагітності. В останньому випадку - від характеру переривання: по типу трубного аборту або розриву труби.

Прогресуюча трубна вагітність

Найбільш важливим завданням є діагностика прогресуючої позаматкової вагітності. Використовуючи сучасні діагностичні методи, в більшості випадків дане захворювання може бути діагностовано на цьому етапі. Це дозволяє не допустити розриву маткової труби і пов`язаної з нею гострої крововтрати, провести органосохраняющее лікування для збереження репродуктивної функції.

Пацієнток з підозрою на позаматкову вагітність слід терміново госпіталізувати в гінекологічне відділення для уточнення діагнозу і лікування.

У хворих з непорушеною прогресуючої трубної вагітністю зазвичай відсутні клінічні симптоми, характерні для позаматкової вагітності. У цих пацієнток зазвичай мають місце зміни, пов`язані з гормональними порушеннями, характерними для вагітності. З`являється нудота, блювота, слабкість, дратівливість, змінюються смакові пристрасті і нюхові відчуття. Пацієнтки відзначають затримку менструації, набухання молочних залоз, з яких при натисканні виділяється молозиво. Є деяке розм`якшення матки і збільшення її розмірів, позитивні тести на гормони трофобласта.

При ненарушенной трубної вагітності можуть спостерігатися такі симптоми:

•порушення менструальної функції (затримка чергової менструації від декількох днів до 10-12 тижнів) -

•незвичайний характер останньої менструаціі-

•незначні тягнуть болі внизу живота без чіткої локалізаціі-

•рівень ХГЧ трохи нижче, ніж при матковій вагітності цього терміну.

При піхвовому дослідженні відзначаються:

•розм`якшення матки і її перешейка-

•слабо виражений ціаноз слизових оболонок піхви і шийки матки-

•відсутність ранніх ознак маткової вагітності: симптоми Піскачека, Гентера

•форма матки залишається грушевідной-

•розміри матки відстають від передбачуваного терміну вагітності-

•в області придатків визначається обмежено рухоме, освіту овоидной або ретортообразной форми, еластичної консистенції.

Слід зазначити, що при малому терміні вагітності розміри маткової труби збільшено мінімально і не можуть бути виявлені при піхвовому дослідженні.

Трубна вагітність зазвичай розвивається до терміну 3,5- 4,5 тижнів без значних пошкоджень стінки маткової труби. Термін трубної вагітності, при якому настає її переривання, залежить від відділу труби, в якому воно локалізується. Так, при ампулярной локалізації цей термін становить 3,5-4 тижні, а при істміческой - 4-5,5 тижнів. Значно рідше плодове яйце може розвиватися до 7-8-тижневого терміну, а при інтерстиціальної локалізації - до 12 тижнів і більше.

Перший симптом прогресуючої ектопічної вагітності - затримка або «незвичайний» характер чергової менструації (несвоєчасне початок-менш продолжітельная- більш бідна і т. Д.).

У ряді випадків у пацієнток відзначаються невеликі тягнуть болі внизу живота, обумовлені розтягуванням стінки маткової труби, що розвиваються плодовим яйцем.

Переривання позаматкової вагітності за типом трубного аборту

У зв`язку переважної (до 70%) локалізацією плодового яйця в ампулярної відділі маткової труби, більшість трубних вагітностей закінчується трубним абортом. Боротьба, що при цьому відшарування хоріона супроводжується кровотечею в просвіт маткової труби і завершується виходом плодового яйця в черевну порожнину, де може імплантуватися на різних органах з розвитком черевної вагітності.

При незначній кровотечі виникають труднощі в діагностиці. Результат захворювання залежить від терміну вагітності. На ранніх термінах настає загибель ембріона, кровотеча припиняється, може статися розсмоктування плідного яйця. У ряді випадків самостійно кровотеча не припиняється, при цьому клінічна картина захворювання залежить від крововтрати та вираженості анемії у пацієнтки.

Збираючи анамнез необхідно виявляти можливі фактори ризику позаматкової вагітності: перенесені запальні захворювання матки та її прідатков- оперативні втручання на матці і придатках, застосування сучасних репродуктивних технологій, використання ВМК та ін.

Клінічна картина характеризується наявністю у пацієнтки ознак вагітності і її переривання. Симптоматика «стерта», перебіг захворювання зазвичай повільне - від декількох днів до 2-3 місяців. При трубному аборті, як правило, спостерігаються затримка менструації і переймоподібні болі внизу живота. Напади болю частіше односторонні, періодично повторюються.

У кожної другої хворої мають мізерні темно-кров`янисті виділення зі статевих шляхів, обумовлені відторгненням децидуальної оболонки матки. Для трубного аборту нехарактерно наявність масивного внутрішньочеревної кровотечі і гострої анемії. У цих пацієнток часто відзначають лабільність показників артеріального тиску і пульсу при зміні положення тіла.

Порушення менструальної функції передують виникненню больового нападу. Виникнення болю у пацієнток з позаматковою вагітністю практично завжди свідчить про порушення цілості плодового яйця. Причинами болю при трубному аборті є: розрив капсули плодовместилища з крововиливом, перерозтягнення серозної оболонки труби, а також роздратування очеревини потрапили на неї елементами плодового яйця і кров`ю.

Клінічна картина при трубному аборті залежить від вираженості кровотечі в черевну порожнину і їх рецидивів. Раптове приступообразное (переймоподібні) початок болю може супроводжуватися скаргами на різку слабкість, запаморочення, нудоту, пітливість. Можлива також втрата свідомості. Характерна іррадіація болю в задній прохід, поперек, нижні кінцівки. Рідше біль іррадіює в плече, лопатку або ключицю.

Через кілька годин після больового нападу у більшості пацієнток відзначається кровотеча з статевих шляхів або мізерні темні, іноді коричневі (у вигляді «кавової гущі») кров`янисті виділення.

У зв`язку з вираженим поліморфізмом є певні труднощі диференціальної діагностики захворювання.

Розрив маткової труби

У кожної третьої пацієнтки порушення позаматкової вагітності протікає по типу розриву труби з пошкодженням кровоносних судин і внутрішньочеревних кровотеч. Розрив труби відбувається при істміческой локалізації плодового яйця.

Розрив маткової труби може статися і при локалізації плідного яйця в інтерстиціальному її відділі. При цьому виникає сильне кровотеча - фактично, як при розриві матки. У пацієнтки розвивається геморагічний шок, який є основною причиною материнської смертності при позаматкової вагітності.

У хворих з позаматковою вагітністю, що ускладнилася розривом труби, як правило, має місце яскрава клінічна картина. На тлі повного благополуччя раптово виникає гострий біль у вигляді нападу. У деяких випадках, перед больовим приступом пацієнтки відзначають незначні тягнуть переймоподібні болі внизу живота.

Біль локалізується внизу живота, зазвичай на боці ураженої труби, з іррадіацією в пряму кишку, ключицю, підребер`ї. Слід зазначити, що больовий напад і непритомний стан у пацієнтки можуть повторюватися. При наявності профузного внутрішньочеревної кровотечі є характерна клінічна картина, а діагностика цього стану зазвичай не представляє труднощі. Якщо в черевній порожнині накопичується значна кількість крові, то у хворої з`являються тенезми і рідкий стілець, а також відзначається френикус симптом (роздратування діафрагмального нерва кров`ю).

Під час больового нападу відбувається різке погіршення загального стану пацієнтки. Має місце нудота, блювання, слабкість, холодний піт, запаморочення, втрата свідомості.

При огляді хворий звертають увагу на апатію, загальмованість, блідість шкіри і слизових, ціаноз губ, холодний піт і задишку. Ступінь порушення гемодинаміки залежить від обсягу крововтрати.

Про наявність гострої анемії, яка має місце у кожній десятій хворий з розривом труби, свідчать поява шуму у вухах, миготіння «мушок» перед очима, падіння систолічного артеріального тиску нижче 80 мм рт. ст. (Геморагічний шок). При пальпації живота визначається різка болючість в нижніх відділах. Живіт напружений, помірно роздутий, мають місце симптоми подразнення очеревини, локальна болючість. При наявності в черевній порожнині більше 800 мл крові і триває внутрішньому кровотечі в пологих місцях живота визначається притуплення перкуторного звуку.

При піхвовому дослідженні виявляються ціаноз слизових оболонок піхви і шийки, відсутня зовнішня кровотеча, незважаючи на ознаки наявної гострої анемії. Матка м`якої консистенції, розміри її збільшені, є симптом «плаваючою матки» і різка хворобливість при зсуві шийки матки клону - «крик Дугласа». Відзначаються згладжена бокового склепіння на стороні поразки, тестоватая консистенція придатків матки, там же - пульсація судин.

При піхвовому дослідженні часто не вдається отримати інформацію про стан статевих органів через вираженої хворобливості наявності гемоперитонеума.

При наявності клініки шоку - напад болю, втрата свідомості на тлі гострої крововтрати - немає необхідності проводити додаткові методи дослідження з метою уточнення діагнозу, т. К. Показана екстрена операція.

Слід підкреслити, що основною причиною материнської смертності при позаматкової вагітності є розрив труби, що супроводжується масивною крововтратою, геморагічним шоком.

Рідкісні форми позаматкової вагітності

Загальна частота рідко зустрічаються форм ектопічної вагітності дуже мала (2,3%) у порівнянні з трубної вагітністю (97,7%). Однак необхідно знати про даної патології, т. К. В практичній діяльності будь-який фахівець може зіткнутися з цими формами позаматкової вагітності.

яєчникова вагітність. Виділяють дві форми яєчникової вагітності: інтрафоллікулярную, коли запліднення зрілої яйцеклітини відбувається всередині порожнини овуліровать фолікула, і оваріальну (епіоофоральная), при якій імплантація плодового яйця відбувається на поверхні яєчника. Причини виникнення подібної локалізації плодового яйця не виявлено. Є дані про те, що у пацієнток, які застосовують в якості методу контрацепції ВМС, ця патологія зустрічається частіше, ніж в загальній популяції. Для уточнення діагнозу (після операції) проводять огляд труб і, особливо, фімбріального відділів, а також гістологічне дослідження резецированной тканини яєчника з наявними елементами плодового яйця.

черевна вагітність. Залежно від первинної імплантації бластоцисти виділяють первинну і вторинну черевну вагітність. При первинній черевної вагітності плодове яйце імплантується безпосередньо на очеревині, сальнику, кишечнику або паренхіматозних органах (наприклад, печінкова вагітність).

Вторинна черевна вагітність може формуватися як результат трубного аборту з вторинної імплантацією плодового яйця на органах черевної порожнини. Найчастіше плодове яйце опускається в позадіматочное простір. Є відомості про можливість розвитку первинної черевної вагітності після ЕКЗ.

Слід особливо наголосити на необхідності ранньої діагностики даної форми позаматкової вагітності. Крім загальних критеріїв, характерних для позаматкової вагітності, діагностичне значення мають дані ехографа. Необхідно ідентифікувати шийку і, далі, тіло «порожній» матки, при цьому плодове яйце з живим ембріоном візуалізується позаду або збоку від матки. При більш пізніх строках вагітності визначається незвичайне місце розташування плаценти. Характерним для даної локалізації позаматкової вагітності є відсутність стінки матки, яка при звичайній вагітності оточує знаходиться в амніотичної рідини плід.

Якісно вироблене ультразвукове дослідження дозволяє в переважній більшості випадків встановити правильний діагноз.

Проводиться оперативне лікування, обсяг якого залежить від терміну вагітності - при малих термінах плодове яйце видаляється без особливих труднощів. У разі проростання ворсин плаценти в брижі кишечника, паренхіматозні органи обсяг операції збільшується. Нерідко доводиться вдаватися до допомоги загального хірурга, наприклад для накладення кишкового анастомозу.

Особливий вид патології являє шеечная або перешеечная-шеечная вагітність. Багато дослідників вважають, що цю патологію слід розглядати відокремлено, т. К. Частково плодове яйце все ж знаходиться в порожнині матки.

При шеечной вагітності плодове яйце імплантується в циліндричному епітелії цервікального каналу. Серед причин, що призводять до розвитку даної патології, слід назвати травматичні ушкодження шийки матки, часті вискоблювання матки, ускладнені пологи, істміко-цервікальної недостатність, наявність аденоміозу або субмукозной міоми матки ін. В зв`язку з відсутністю в епітелії функціонально активного шару, ворсини трофобласта глибоко проникають в м`язовий шар шийки, що приводить до руйнування її тканин і судин і масивного кровотечі.

Діагностика шєєчной вагітності не проста. Крім загальних симптомів, що зустрічаються при позаматкової вагітності, слід звернути увагу на збільшення розмірів шийки матки. Зовнішній зів її зазвичай відкритий і розташований асиметрично. Характерно наявність збільшеної в розмірах, «бочкообразной» форми шийки матки. Деякі автори порівнюють форму матки у пацієнток з шєєчной вагітністю з формою «пісочного годинника». У цервікальному каналі при УЗД візуалізується плодове яйце. Для даної патології характерно раптове виникнення профузного кровотечі з шийки матки, що вимагає проведення екстреної екстирпації матки.

Є дані про можливості медикаментозної терапії пацієнток при непорушеною шєєчной локалізацією позаматкової вагітності з застосуванням метотрексату. В останні роки з`явилися повідомлення про застосування при лікуванні шєєчной вагітності методу емболізації артерій. Безумовно, кожен із зазначених методів лікування може використовуватися тільки при наявності умов з урахуванням показань і протипоказань.

До рідкісних форм позаматкової вагітності відноситься локалізація плідного яйця в зародковому (рудиментарному, додатковому) розі матки. Імплантація плодового яйця в додатковому розі матки в кінцевому підсумку закінчується грізним ускладненням вагітності - розривом матки, а материнська смертність при цьому досягає 5%. Діагностика даної локалізації позаматкової вагітності важка.

Диференціальну діагностику слід проводити з інтерстиціальної локалізацією трубної вагітності, а також з маткової вагітністю, субсерозной міому матки, що має вторинні зміни, пухлинами яєчників.

Хірургічне лікування, полягає в висічення додаткового роги з плодовим яйцем і маткової труби.

Вкрай рідко зустрічається межевязочная (інтралігаментарная) позаматкова вагітність, коли плодове яйце розвивається між листками широкої зв`язки матки, куди потрапляє (вдруге) після розриву стінки труби в бік мезосальпинкс. Іноді вагітна труба може замуровувати межевязочно. Діагностика межевязочной локалізації плодового яйця важка і практично можлива тільки під час оперативного лікування.

Під час операції роблять розріз очеревини, розкривають межевязочное простір і видаляють плідне яйце. При виражених анатомічних змінах маткової труби показана сальпінгектомія на стороні ектопічної вагітності.

Після збору і аналізу анамнестичних даних пацієнтці слід провести УЗД. При наявності наповненого сечового міхура спочатку виробляють обстеження трансабдомінальним доступом, а потім, після спорожнення міхура - трансвагінальним.

При виявленні УЗ-ознак, що дозволяють припустити наявність позаматкової вагітності, показано визначення в крові рівня &beta - субодиниці ХГЛ.

При наявності УЗ-ознак порушеною маткової вагітності пацієнтці слід провести вискоблювання матки під контролем гістероскопії з морфологічним дослідженням зіскрібка.

Якщо після проведених досліджень залишається підозра на наявність позаматкової вагітності - показано проведення лапароскопії, яка дозволяє уточнити діагноз і провести оперативне лікування.

Методи дослідження

скарги

Характерними скаргами хворих з ектопічної вагітністю є затримка менструації, кров`янисті виділення зі статевих шляхів. Особливості характеру болю, її іррадіація залежать від терміну вагітності, локалізації плодового яйця, а також етапу позаматкової вагітності (прогресування, трубний аборт або розрив труби). У ряді випадків пацієнтки відзначають переймоподібні болі внизу живота різної інтенсивності, з іррадіацією в пряму кишку, поперек, ключицю, межлопаточную область.

При масивної крововтрати (розрив труби) відзначається різке погіршення стан, слабкість, запаморочення, виступає холодний піт, можлива втрата свідомості (геморагічний шок).

При огляді хворий звертає на себе увагу загальмованість, млявість і апатія, блідість шкірних покривів і слизових оболонок.

Зміна показників гемодинаміки залежить від тривалості і вираженості кровотечі і об`єму крововтрати.

При пальпації живіт зазвичай м`який, не роздутий, можуть спостерігатися слабко виражені симптоми подразнення очеревини в основному на стороні трубної вагітності. Звертає на себе увагу наявність болів при перкусії живота, яка зазвичай з`являється до перитонеальних симптомів.

гінекологічне дослідження

При піхвовому дослідженні відзначають наявність ціанозу слизових піхви і шийки матки. Залежно від терміну вагітності має місце збільшення розмірів матки з характерним відставанням від можливого терміну. При розриві труби зазвичай відсутня зовнішня кровотеча на тлі клінічної картина гострої анемії. Через вираженої хворобливості, а також можливості посилення внутрішньої кровотечі проведення маніпуляцій при піхвовому дослідженні має бути максимально щадним. Збоку або ззаду від матки вдається пальпувати наявність хворобливого, обмежено рухомого пухлиноподібного утворення витягнутої форми. При вираженому гемоперитонеуме мають місце симптоми «плаваючою матки» і різка болючість при пальпації заднього склепіння і руху за шийку матки. У подібних випадках пацієнтка терміново повинна бути доставлена в операційну для проведення реанімаційних заходів та оперативного лікування.

При задовільному стані хворий і наявності підозра на наявність позаматкової вагітності проводять додаткові дослідження.

Лабораторні та інструментальні дослідження

Велике значення для діагностики позаматкової вагітності і диференціальної діагностики з іншими захворюваннями мають додаткові методи дослідження: УЗД, визначення рівня &beta - субодиниці ХГЛ в крові, а також лапароскопія.

Ультразвукове дослідження є одним з найважливіших методів, що застосовуються для діагностики позаматкової вагітності. Цей метод використовується, щоб виявити наявність у пацієнтки маткової або позаматкової вагітності. Візуалізація плідного яйця, що знаходиться в порожнині матки, часто дозволяє переконатися у відсутності у пацієнтки ектопічної вагітності. Виняток становлять випадки гетеротопічною вагітності, що зустрічаються в загальній популяції досить рідко (1:30 000). Однак УЗД придатків матки слід проводити, незважаючи на виявлення у пацієнтки маткової вагітності. Це особливо важливо для хворих, яким проводилася стимуляція функції яєчників з метою терапії безпліддя, т. К. Ризик гетеротопічною вагітності зростає багаторазово.

Трансвагинальное ультразвукове сканування має високу роздільну здатність. Прогресуюча маткова вагітність може бути діагностована вже з 1,5-3 тижневого терміну, при цьому діаметр плодового яйця становить 4 мм. Серцева діяльність ембріона визначається після 3,5-тижневого терміну вагітності. Трансвагінальна методика УЗД дозволяє візуалізувати плодове яйце приблизно на 1 тиждень раніше, ніж при трансабдоминальной методикою.

Термін «гестаційний мішок» (gestational sac) не є анатомічним терміном - він, скоріше, сонографічний. Це перша структура, яку вдається візуалізувати при трансвагинальном УЗД. «Гестаційний мішок» представляє анехогеннимі структуру, оточену щільним гіперехогенним обідком - результат децидуальної реакції трофобласта. Розвивається ембріон в цей час ще не може бути ідентифікований при УЗ.

Важливим представляється візуалізація на стороні виявленої позаматкової вагітності яєчника, який в ряді випадків може бути кистозно змінений.

Слід мати на увазі можливість скупчення рідини в порожнині матки - «хибне плодове яйце» в зв`язку з кровотечею з ендометрію, яка зазнала при позаматкової вагітності децидуальної реакції. Подібна структура може бути помилково прийнята лікарем за плодове яйце при матковій вагітності малого терміну. Нормальне плодове яйце ( «гестаційний мішок») як правило, локалізується ексцентрично, в одному з кутів порожнини матки, нижче лінії ендометрія, в той час як помилкове плодове яйце ( «псевдогестаціонний мішок») зазвичай виконує порожнину матки.

Однією з перших візуалізуються за допомогою УЗД в порожнині «гестаційного мішка» структур є жовтковий мішок, який можна візуалізувати після 3-тижневого ембріологічного терміну вагітності (5 тижнів після останньої менструації).

Жовтковий мішок являє собою округле тонкостінне анехогенние освіту. Ембріон спочатку візуалізується як ехогенності потовщення по краю жовтковиммішка, а скорочувальна активність серця ембріона визначається при терміні вагітності 3,5-4 тижні, або через 5,5-6 тижнів після останньої менструації.

Трансвагинальное УЗД спільно з бімануальногодослідження дозволяє виявити мінімальну кількість рідини (при позаматкової вагітності - крові) в черевній порожнині. Під час дослідження в ряді випадків доцільно підняти головний кінець під час дослідження на гінекологічному кріслі, що сприяє скупченню наявної в черевній порожнині рідини в позадиматочном просторі.

Проведення прицільного кульдоцентеза (пункція Дугласова простору під контролем УЗД) підвищує ефективність дослідження в 1,5-2 рази, дозволяючи своєчасно діагностувати наявність мінімального внутрішньочеревної кровотечі.

Таким чином, одним з цінних властивостей УЗД є здатність візуалізувати наявність вільної рідини в дугласовом просторі.

Однак виявлена в черевній порожнині вільна рідина може бути не тільки скопилася там кров`ю, і зовсім не обов`язково бути наслідком порушив позаматкової вагітності. Вільна рідина при УЗД може являти собою перитонеальну рідину або кров, що скупчилася після ретроградної менструації, або наслідок розриву кісти яєчника, або з інших можливих джерел. Тому УЗД доцільно застосовувати для виявлення інших патологічних станів, які теж можуть імітувати симптоми позаматкової вагітності.

Кольорове доплерівське картування (КДК) також покращує точність діагностики багатьох гінекологічних захворювань. Показано, що застосування даного методу дозволять поліпшити діагностичну чутливість і специфічність трансвагинального УЗД, особливо у випадках, коли є сумнів в наявності або відсутності плодового мішка.

Встановлено, що КДК підвищує збільшити діагностичну чутливість при позаматкової вагітності з 71 до 87% (в порівнянні з трансвагінальним УЗД). При наявності не розвивається маткової вагітності застосування ЦДК збільшує чутливість з 24 до 59%, а при розвивається маткової вагітності - з 90 до 99%.

Використання КДК дозволяє провести диференціальну діагностику і уточнити діагноз у більш ранні терміни, усуваючи затримки, викликані необхідністю використовувати визначення в динаміці рівня &beta - субодиниці ХГЛ. Крім того, КДК дозволяє оцінювати що відбувається інволюцію плодового яйця при позаматкової вагітності, наприклад на фоні медикаментозної терапії метотрексатом.

Найбільш достовірним УЗ-критерієм позаматкової вагітності є виявлення розташованого поза порожниною матки плодового яйця з живим ембріоном: візуалізується серцева діяльність, а при терміні більше 7 тижнів - рухова активність.

Частота подібних клінічних ситуацій мала - не більше 10%. Це пов`язано з пізнім зверненням жінок до лікаря, значними труднощами УЗ-діагностики ектопічної вагітності в малі терміни, а в ряді випадків - з відсутністю раціонального обстеження пацієнтів з урахуванням їх індивідуальних особливостей.

Найбільш часто УЗ-критерієм позаматкової вагітності служать підозрілі освіти неоднорідною (солідної і / або кістозної) структури в області придатків, зустрічаються до 70% випадків.

У 60-87% пацієнток з позаматковою вагітністю визначається вільна рідина в черевній порожнині. Особливе значення цей чинник набуває при поєднанні його з наявністю некістозного освіти в області придатків. В цьому випадку точність УЗ-діагностики зростає до 75-94%. При виявленні УЗ-ознак наявності рідини в черевній порожнині доцільно провести прицільну (під УЗ-контролем) пункцію черевної порожнини через заднє склепіння з метою уточнення характеру рідини.

У той же час тільки аспірація вмісту черевної порожнини дозволяє точно діагностувати наявність внутрішньочеревної кровотечі і сформулювати показання до хірургічного лікування при підозрі на позаматкову вагітність.

З інших, менш інформативних УЗ-ознак позаматкової вагітності слід назвати потовщення М-ехо (до 16-22 мм), обумовлене стимуляцією ендометрія прогестероном, збільшення розмірів матки (без наявності в ній органічних змін) і ін.

Діагностична цінність трансвагинальной УЗ-діагностики при підозрі на позаматкову вагітність досягає 88-98%.

Слід підкреслити, що результати УЗД в більшості випадків повинні розглядатися в сукупності з іншими діагностичними заходами.

Велике значення в діагностиці позаматкової вагітності має виявлення рівня хоріонічного гонадотропіну людини, який визначається, починаючи з 7-8-го дня після запліднення.

Наявність в сечі вагітних жінок ХГЛ було встановлено 100 років тому, а пізніше були запропоновані якісні біологічні проби визначення цього гормону: на мишах (реакція Ашгейм-Цондека), жабах (реакція Галлі- Майніні), кролиця (реакція Фрідмана).

Відео: Симптоми позаматкової вагітності на ранньому терміні

ХГЧ (глікопротеїдів з молекулярною масою 37 900 Да) - специфічний гормон вагітності, який зникає з крові і сечі жінки після пологів. ХГЧ синтезується в клітинах синцитіотрофобласту, по дії схожий з люте-інізірующім гормоном (ЛГ) в ранні терміни вагітності.

Гормон складається з двох пептидних ланцюгів - а- і &beta - субодиниця.

&alpha--субодиниці однакова для всіх глікопротеїдів - ХГЧ, лютропина, фоллитропина, тиреотропіну, її виявлення обумовлює високу частоту хибнопозитивних результатів дослідження.

&beta - субодиниця ХГЛ відрізняється по вуглеводному і амінокислотним складом, тому кількісне визначення її підвищує специфічність і значно збільшує точність діагностики.

Встановлено, що у здорових жінок з маткової вагітністю показники рівня &beta - субодиниці ХГЛ у сироватці крові подвоюються приблизно кожні 2 дні.

Поданим Каdаг і співавт. (1994), рівень &beta - субодиниці ХГЛ в крові при нормальній матковій вагітності повинен зростати протягом 2-денного періоду не менше ніж на 66%. Наприклад, якщо у вагітної рівень &beta - субодиниці ХГЛ становить 100 мМО / мл, то через 2 дня показник повинен досягти, принаймні, 166 мМО / мл. У разі збільшення рівня &beta - субодиниці ХГЛ менше ніж на 66% слід думати або про наявність у пацієнтки патологічно розвивається (мимовільний аборт) маткової вагітності, або про налівші позаматкової.

Необхідно мати на увазі, що у 15% жінок з нормально розвивається маткової вагітністю рівень &beta - субодиниці ХГЛ збільшується за цей період часу менше ніж на 66%, в той час як у 13% жінок з ектопічної вагітністю, навпаки, має місце підвищення рівня &beta - субодиниці ХГЛ, по крайней мере, на 66% через 2 дня.

Є дані, що у 64% пацієнток з позаматковою вагітністю (при малих термінах) спочатку можуть визначатися нормальні темпи подвоєння рівня &beta - субодиниці ХГЛ.

Слід враховувати, що незважаючи на те, що при позаматкової вагітності середній рівень &beta - субодиниці ХГЛ нижче, ніж при матковій вагітності, одноразове визначення його не може з високою точністю діагностувати захворювання. Тому важливим є повторне (в динаміці) визначення рівня даного гормону в сироватці крові для диференціальної діагностики нормальної маткової вагітності з патологічно розвивається або позаматкової вагітністю. Дослідження ХГЧ в динаміці необхідно для контролю за що відбувається інволюцією плодового яйця при проведенні медикаментозної терапії позаматкової вагітності (метотрексат).

Основним недоліком цього методу є втрата часу, необхідного для проведення повторного (в динаміці) дослідження рівня гормону з метою уточнення діагнозу.

При позаматкової вагітності, навіть при її прогресуванні, продукція ХГЧ порушується, а при її переривання титр гормону ще більш знижується. Цим пояснюється низька інформативність імунологічних методів визначення ХГЧ. Так, частота негативних або сумнівних результатів імунологічного тестування ХГЧ в сечі досягає 70-80%.

В даний час можливість радиоиммунологического тестування ХГЧ в сироватці крові дозволяє встановити діагноз позаматкової вагітності в 98,8% спостережень.

Якщо імунологічними пробами уловлюються кількості ХГЧ близько 1 МО / мл, то радиоиммунологическое тестування виявляє значно менші кількості ХГЧ -1 мМО / мл. Радиоиммунологический метод володіє найбільш високою вибірковістю і чутливістю діагностики даного гормону.

Різновидом радиоиммунологического контролю є іммунорадіометріческій метод - визначення антигену за допомогою мічених антитіл, що дозволяє виявляти ХГЛ в сироватці за тиждень до передбачуваної менструації.

Перевагами радиоиммунологического методу визначення ХГЧ є його висока чутливість і специфічність, відсутність перехресних реакцій з іншими гормонами і білками, ідентичними за структурою, а також можливість точного визначення добової кількості секретується гормону.

Що стосується різних «пробіркових» та інших тестів, то при їх постановці може мати місце перехресна реакція з ЛГ, тому багато хто з них недостатньо інформативні, особливо для діагностики позаматкової вагітності.

критичний рівень &beta - субодиниці ХГЛ в плазмі крові на тлі відсутності УЗ-ознак вагітності (як в матці, так і поза нею) служить показанням до діагностичної лапароскопії.

У комплексному обстеженні хворих з підозрою на ектопічну вагітність визначення &beta - субодиниці ХГЛ має велике значення. При рівні його вище 6000 МО / л у пацієнтки є вагітність, тому за відсутності УЗ-ознак вагітності показана діагностична лапароскопія. Якщо у пацієнтки неможливо визначити з достатньою точністю час овуляції, то так звана «прикордонна», або «розмежувальна», зона ypoвня &beta - субодиниці ХГЛ може підтвердити результати, отримані при УЗД.

«Прикордонна» зона рівня &beta - субодиниці ХГЛ - це рівень даного гормону, при якому всі маткові вагітності повинні бути видимі при УЗД. При використанні трансабдоминальной методики даний рівень складає 6000-6500 МО / л, а при використанні високочастотних трансвагинальних датчиків рівень &beta - субодиниці ХГЛ, при якому в порожнині матки візуалізується плодове яйце, зменшується до 1500-1800 МО / л.

Якщо при трансвагинальном скануванні в порожнині матки не виявлено плодового яйця, а показники &beta - субодиниці ХГЛ досягли «прикордонного» рівня, то можна достовірно вважати, що у пацієнтки має місце позаматкова вагітність.

Виняток для подібного підходу складають жінки з багатоплідної вагітністю. При цьому зміст &beta - субодиниці ХГЛ вище (2300 МО / л). Якщо у пацієнтки в зв`язку з проведенням стимуляції овуляції підозрюється можливість багатоплідної вагітності, то рівень «прикордонної» зони &beta - субодиниці ХГЛ повинна використовуватися дуже обережно. Слід також мати на увазі, що показники «прикордонного» рівня &beta - субодиниці залежать від використовуваної в конкретному закладі УЗ-апаратури і особливостей інтерпретації отриманих результатів, а також кваліфікації лікаря.

Іншим методом, що дозволяє диференціювати наявність патологічної (зокрема, позаматкової) вагітності, є визначення рівня прогестерону в сироватці крові. Відомо, що при позаматкової вагітності продукція прогестерону значно менше, ніж при матковій локалізації плодового яйця.

Запропоновано різні показники прогестерону в крові, що дозволяють підвищити чутливість і специфічність методу. Так, при рівні прогестерону більше ніж 25 нг / мл з точністю 97,4% можна виключити позаматкову вагітність, а при рівні прогестерону 5 нг / мл або менше в 100% випадків можна стверджувати, що у пацієнтки має місце не-розвивається позаматкова або маткова вагітність.

Цінність визначення рівня прогестерону в крові все ж обмежена досить великим інтервалом з сумнівними результатами - діапазон 5-25 нг / мл. Є дані, що рівень прогестерону в крові менше 15 нг / мл в 80% випадків свідчить про позаматкової вагітності у пацієнтки.

Дане дослідження ненадійно в диференціації між нормальною і патологічною вагітністю у пацієнток після ЕКЗ в зв`язку з підвищеною продукцією прогестерону наявними безліччю жовтих тіл, а також в разі використання пацієнтками фармакологічних препаратів з властивостями прогестерону.

Лапароскопія є найбільш точним, надійним і інформативним методом виявлення позаматкової вагітності: майже в 100% випадків дозволяє встановити правильний діагноз. Діагностичну лапароскопію виробляють при недостатній інформативності клінічного і УЗ-методів дослідження, причому найчастіше у випадках, коли не вдається уточнити характер наявної в черевній порожнині рідини.

Цей метод дає можливість візуально визначити стан матки, яєчників, труб, обсяг крововтрати, локалізацію ектопічного плодового яйця, оцінити характер перебігу вагітності (прогресуюча або порушена), а в багатьох випадках - провести оперативне лікування.

При лапароскопії прогресуюча трубна вагітність виглядає у вигляді веретеноподібного потовщення синюшно-багряного кольору одного з відділів труби. Величина труби залежить від терміну вагітності.

Судини широкої зв`язки, мезосальпинкс і мезоваріума значно розширені на стороні поразки. Перитонеальна рідина не змінена.

При порушенні цілості труби в ній видно одне або кілька отворів неправильної форми з поїдені краями. Настенко труби можуть бути крововиливи, з її просвіту може витікати темна кров. У задньому зводі накопичується рідка темна кров з наявністю згустків.

Якщо плодове яйце знаходиться в ампулярном відділі, то фімбріального відділ труби розширено, а з його просвіту видно кровоточить, губчаста, синюшно-червона тканина.

При перериванні вагітності за типом трубного аборту з просвіту труби витікає темна кров, а в позадиматочном просторі є утворення неправильної форми, що нагадує кров`яний згусток, який представляє собою плодове яйце.

Лапароскопія має і певні недоліки. Зазвичай при підозрі на наявність у пацієнтки позаматкової вагітності лапароскопія повинна проводитися на завершальному етапі, коли використання інших, менш інвазивних методів дослідження не дозволяють лікарю встановити точний діагноз.

Вишкрібання матки з метою діагностики позаматкової вагітності проводиться в даний час значно рідше, ніж у попередні роки, коли лапароскопія і УЗД не застосовувалися в гінекологічній практиці. Вишкрібання ендометрія досить простий метод, однак далеко не завжди виявлення в соскобе ворсин хоріона виключає наявність позаматкової вагітності. Крім того, при проведенні диференціального діагнозу між маткової і позаматкової вагітністю під час вискоблювання матки можна порушити наявну маткову вагітність малого терміну. Метод вискоблювання матки можна використовувати у випадках, коли пролонгування вагітності небажано, навіть якщо це була маткова вагітність. Тому даний метод доцільний при проведенні диференціального діагнозу позаматкової з порушеною маткової вагітністю (неповний аборт), а також з дисфункціональним маточним кровотечею (ДМК). Безумовно, в даний час будь-вишкрібання матки слід проводити під гістероскопічного контролем, що дозволяє підвищити точність діагностики і лікування (після аналізу результату гістологічного дослідження зіскрібка ендометрію).

Гістологічне дослідження зіскрібка ендометрію

Один з найбільш достовірних ознак позаматкової вагітності - децидуальної реакція строми ендометрія за відсутності в соскобе елементів хоріона. Однак відсутність елементів хоріона не завжди свідчить про позаматкової вагітності, т. К. Плодове яйце при малому терміні маткової вагітності або залишки плодового яйця при вискоблюванні без гістероскопічного контролю могли залишитися не віддаленими.

Відомо, що децидуальної перетворення ендометрію можуть бути і у невагітних жінок, наприклад, при наявності персистуючого жовтого тіла або лютеїнової кісти яєчника.

У 1954 р Аріас-Стелла описав зміни ендометрія, пов`язані з наявністю в організмі жінки функціонуючого хоріона. Ці зміни виражаються в збільшенні розмірів клітин, гіперхромазіей, великому ядрі і вакуолизации цитоплазми.

При піхвовому дослідженні матка і придатки без пальпаторно змін, болючість в області дугласова простору. Тест на ХГЧ - негативний, УЗД матки і придатків - без видимих змін. Доцільна консультація хірурга.

Порушення позаматкової вагітності за типом розриву труби слід диференціювати з рядом захворювань, які також супроводжуються симптомами гострого внутрішньо-черевної кровотечі (апоплексія яєчника, травми печінки або селезінки) або розвитком картини гострого живота (перитоніт). При картині внутрішньочеревної кровотечі показано проведення оперативного втручання, під час якого уточнюється його джерело і проводиться гемостаз.

Розвиток гострого перитоніту частіше відбувається як ускладнення гнійних хірургічних або гінекологічних захворювань або при пошкодженні органів черевної порожнини.

У гінекологічній практиці гнійний перитоніт в результаті перфорації гнійних тубооваріальні утворень зазвичай протікає важко, диференціальна діагностика з позаматкової вагітністю грунтується на даних анамнезу, оцінки загального стану, результатів об`єктивного і лабораторного досліджень.

При перфорації гнійного прідаткових освіти виникає різке посилення болю (відчуття розриву в животі), яка приймає постійний характер.

Хворі скаржаться на різку слабкість, нудоту, блювоту, утруднене, часте дихання. Мова сухий, температура тіла гектическая, в аналізі крові - зростання показників лейкоцитозу і ШОЕ. При пальпації живота - різке напруження м`язів передньої черевної стінки і позитивні симптоми подразнення очеревини по всьому животі. У зв`язку з наявністю картини дифузного перитоніту хворий показано екстрене хірургічне втручання.

лікування

На сучасному етапі існує кілька різних підходів до лікування трубної вагітності: хірургічне, медикаментозне і вичікувальна тактика ведення хворих.

Загальноприйнятим методом лікування ектопічної вагітності є хірургічний.

Перевагами хірургічного лікування є ефективне надання лікувальної допомоги, незалежно від локалізації, розміру плодового яйця, наявності розриву труби і гемоперитонеума.

Показанням до хірургічного втручання є наявність ектопічні розташованого плодового яйця.

Хірургічне лікування доцільно у випадках, коли плодове яйце розташоване в шийці матки, яєчнику, а також в інтерстиціальному відділі або рудиментарному розі матки. Подібні локалізації нерідко супроводжуються масивними кровотечами, нерідко закінчуються екстирпацією матки або видаленням яєчника.

При лікуванні хворих з прогресуючою позаматковою вагітністю, протягом останніх двох десятиліть, з метою збереження труби і її функції, переважно застосовуються методики мінімально інвазивної хірургії. Лапароскопічний доступ при лікуванні хворих з позаматковою вагітністю в усьому світі в більшості випадків став методом вибору. Лапаротомія застосовується для лікування тих пацієнток, у яких мають місце гемодинамічні порушення, а також при локалізації плідного яйця в області рудиментарного роги матки. Лапаротоміческім доступ є кращим, також, для хірургів, які не володіють лапароскопией, і у хворих, де лапароскопічний доступ свідомо важкий (наприклад, при вираженому ожиріння, наявності в черевній порожнині значної кількості крові, а також при вираженому спаечном процесі в черевній порожнині).

У хворих, що мають в анамнезі ектопічну вагітність в тій же самій трубі, або у пацієнток з вираженими зміни в трубах перевагу слід віддати видалення труби (сальпінгектомія).

Таким чином, вибір хірургічного доступу і характеру операції при трубній вагітності залежить від загального стану хворий, обсягу крововтрати, вираженості спайкового процесу в малому тазі, локалізації та розмірів плодового яйця, якості ендоскопічного обладнання та кваліфікації ендоскопіста.

Вперше про успішно виконану лапароскопічної тубектомія шляхом електрокоагуляції мезосальпинкс і істміческого відділу маткової труби повідомили в 1973 р Шапіро і Едле. При лапароскопії здійснюють як радикальні (сальпінгектомія), так і консервативно-пластичні (сальпінгостомія, резекція сегмента) операції.

Необхідними умовами для лапароскопічних операцій є задовільний стан хворої і стабільна гемодинаміка.

1.Відни яєчник і маткова труба з ектопічної вагітністю всередині неї.

2.Маточную трубу розкривають поздовжнім розрізом.

3.Ткані трофобласта видаляють по частинах за допомогою спеціальних щипців.

4. На марлевою серветці лежать вилучені тканини трофобласта.

5. Із гемостатичну метою виконують електрокоагуляцію дрібних судин.

6.Разрез НЕ вшивають

Абсолютне протипоказання для лапароскопії при позаматкової вагітності - геморагічний шок 3-4-го ступеня, який частіше має місце при крововтраті, що перевищує 1500 мл.

Відносними протипоказаннями є:

•нестабільна гемодинаміка (геморагічний шок 1-2-го ступеня) з крововтратою, що перевищує 500 мл-

•інтерстиціальна локалізація плідного яйця-

•розташування плідного яйця в додатковому розі матки-

•розрив стінки маткової труби-

•загальні протипоказання до лапароскопії (ожиріння, виражений спайковий процес, серцево-судинна і легенева недостатність).

Однак є повідомлення про успішне використання лапароскопічних операцій при значній крововтраті, розрив труби, інтерстиціальної і «старої» трубної вагітності.

При позаматкової вагітності за допомогою лапароскопії можливе проведення радикальних (сальпінгектомія) або консервативно-пластичних (органозберігаючих) операцій.

Показання ксальпінгектоміі:

•спайковий процес 3-4-го ступеня в малому тазу і виражені анатомічні зміни маткової труби-

•пластичні операції на трубах в анамнезі з приводу трубно-перитонеального бесплодія-

•повторна вагітність в трубі, раніше піддавалася консервативної операції з приводу трубної вагітності.

Операцію проводять під інтубаційної наркозом, хоча в деяких випадках, коли має місце обмеження за часом, можна оперувати і при внутрішньовенному знеболюванні.

Використовують 10-мм троакар для введення лапароскопа і два 5-мм троакара для проведення інструментів і маніпуляторів. Після санації черевної порожнини (аспірація крові і промивання фізіологічним розчином) виробляють поетапну коагуляцію мезосальпинкс і істміческого відділу вагітної труби частіше біполярним (можливе використання і монополярного) коагулятором. Маткову трубу відсікають ножицями. Частину, що залишилася культю при необхідності додатково коагулюють біполярним коагулятором. Вилучену маткову трубу витягають через 10-мм троакар, після чого проводять санацію черевної порожнини і контроль гемостазу.

органозберігаючі операції

Основною метою органозберігаючих операцій є збереження репродуктивної функції. Для цього важлива рання діагностика позаматкової вагітності, що знижує ризик розриву труби. Важливо зробити операцію, що збереже молодим, родили пацієнткам, які мають безпліддям в анамнезі, а також після видалення раніше другої труби.

Види органозберігаючих операцій: лінійна сальпінготомія, сегментарна резекція труби і видавлювання плодового яйця з ампулярного відділу труби.

Протипоказання:

•виражені морфологічні зміни стінки труби ( «стара» позаматкова вагітність, витончення стінки труби на всьому протязі плодовместилища) -

•повторна вагітність в трубі, на якій раніше проводили органосохраняющую операцію-

•локалізація плідного яйця в інтерстиціальному відділі-

•тривалість запальних захворювань геніталій більше 5 років-

•виражений спайковий процес в малому тазу-

•позаматкова вагітність після пластичних операцій на трубах з приводу трубно-перитонеального безпліддя.

умови:

•розміри плодового яйця не більше 4 см в діаметре-

•цілість стінки труби-

•проведення моніторингу рівня &beta - субодиниці ХГЛ в крові після операції.

Характер пластичної операції залежить від локалізації яйця. При локалізації в фімбріального відділі виробляють видавлювання плодового яйця (досить травматична маніпуляція) або аспірацію його за допомогою Аквапуратор. У зв`язку з травматичністю даної методики багато хірургів методом вибору вважають сальпінготомія.

При локалізації плодового яйця в ампулі труби також частіше роблять сальпінготомія.

При істміческой локалізації плодового яйця виробляють сальпінготомія або резекцію сегмента труби з плодовим яйцем з накладенням анастомозу кінець в кінець. Зазвичай подібний анастомоз накладається пацієнтці через кілька місяців при повторній операції. Для цього необхідні відповідні умови і повинна використовуватися спеціальна, мікрохірургічна техніка.

При інтерстиціальної локалізації плодового яйця доцільні лапаротомія і сальпінгектомія з видаленням трубн