Віл симптоми

Слово «ВІЛ» звучить сьогодні, мабуть, ще більш грізно, ніж «РАК». ВІЛ-інфекція / СНІД - практично довічна інфекція. Вона відноситься до групи повільних вірусних інфекцій з багаторічним латентним, частково млявим малосимптомно течією і бурхливим клінічним маніфестним фінішем з реальною загрозою швидко наступаючого летального результату. ВІЛ-інфекція не має яскравих патогномонічних ознак, тим не менш ретельно зібраний епідеміологічний анамнез і обстеження хворого дозволяють лікарю поставити попередній діагноз, який може бути підтверджений специфічної лабораторною діагностикою. Тому діагноз ВІЛ-інфекції правомірно встановлюється і у латентних носіїв вірусу, практично здорових людей, не пред`являють жодних скарг, і в клінічно маніфестних стадіях, в тому числі у важких госпітальних хворих.

Це визначає першорядне значення регламентованої класифікації ВІЛ-інфекції / СНІДу, що дозволяє доповнити нозологическую постановку діагнозу уточненням стадії процесу, наявності або відсутності ознак вторинних захворювань. Така класифікація має особливе значення при даній інфекції, яка не має аналогів поліморфізму клінічних проявів. Справедливо вислів англійського дослідника Джона спиляли: «Щоб оцінити клініку СНІДу, потрібно знати всю медицину».

Необхідність в класифікації ВІЛ-інфекції / СНІДу виникла вже на самих ранніх етапах вивчення цього захворювання. Спочатку вона мала на меті регламентації «визначення випадку СНІДу», тобто розробки переліку клінічних ознак і так званих індикаторних захворювань, які по своїй сукупності достатні для постановки діагнозу. Пізніше класифікація була доповнена облігатними серологічними підтвердженнями діагнозу ВІЛ-інфекції та розмежування стадій її перебігу.

Класифікація

У міру накопичення даних про динаміку ВІЛ-інфекції, з моменту зараження ВІЛ, з`явилася можливість класифікувати її стадії. Перша класифікація була створена і запропонована CDC в 1986 р

Класифікаційна система ВІЛ-інфекції (CDC, 1986)

Група I Гостра ВІЛ-інфекція.

Група II Бессимптомная ВІЛ-інфекція.

Група III Персистируюча генералізована лімфаденопатія.

Збільшення вузлів (gt; 1 см в діаметрі) в двох або більше місцях поза пахової області, персистирующих протягом gt; Змес.

Група IV Інші захворювання.

А - звичайні прояви (одне або більше): лихоманка gt; 1 міс.

В - неврологічні захворювання (одне або більше): деменція, мієлопатія або периферична нейропатія.

З - вторинні інфекції.

С1 - одна з багатьох специфічних маніфестних або інвазивних індикаторних для СНІДу інфекцій: пневмоцистна пневмонія- хронічний кріптоспорідіоз- токсоплазмоз- позакишковий стронгілоідоз- ізоспороз- кандидоз (стравоходу, бронхів, легенів) - кріптококкоз- гістоплазмоз- атипові мікобактеріози- хронічна шкірно-слизова або дисемінована герпетична інфекція- прогресуюча лейкоенцефалопатія,

С2 - маніфестних або інвазивні інфекції: волохата лейкоплакія язика, многоочаговая шкірна інфекція герпес зостер.

У багатьох країнах СНД давно отримала визнання клінічнакласифікація ВІЛ-інфекції / СНІДу, розроблена В. І. Покровським ще в 1989 р і вдосконалена в 2001 р (Ця класифікація в Російській Федерації прийнята як «Російська класифікація ВІЛ-інфекції»). Головним в цій класифікації є розмежування двох принципово різних стадій. Перша позначена як стадія первинних проявів. Вона характеризує власне ВІЛ-інфекцію до розвитку СНІДу і, відповідно, включає ті зміни, які викликає сам вірус. Тільки в цю стадію ВІЛ-інфекція може розглядатися як вірусна моноінфекція. Друга, більш пізня, отримала назву стадії вторинних захворювань, яка характеризується розвитком опортуністичних інфекцій, злоякісних пухлин і розширенням спектра базисних симптомів. Вона відповідає початку розвитку СНІДу, придушення імунної відповіді, зниження імунних бар`єрів, що лежать в основі приєднання іммуноопосредованних вторинних захворювань. Таке розмежування стадій первинних проявів і вторинних захворювань отримало відображення в прийнятому повсюдно подвійному найменуванні «ВІЛ-інфекція / СНІД».

Клінічна класифікація ВІЛ-інфекції (В. І. Покровський)

1.Стадія інкубації.

2.Стадія первинних проявів.

Варіанти перебігу:

А. Бессимптомная.

Б. Гостра ВІЛ-інфекція без вторинних захворювань.

В. Гостра інфекція з вторинними захворюваннями.

3.Субклініческая стадія.

4.Стадія вторинних захворювань.

4А - Втрата ваги менше 10% - грибкові, вірусні, бактеріальні ураження шкіри і слизових, оперізуючий лишай, повторні фарингіти, синусити.

фази:

•Прогресування (на тлі відсутності антиретровірусної терапії, на тлі антиретровірусної терапії).

•Ремісія (спонтанна, після раніше проведеної протиретровірусної терапії, на тлі антиретровірусної терапії).

4Б - Втрата ваги більше 10% - незрозуміла діарея або пропасниця більше одного місяця-волосиста лейкоплакія- туберкульоз легких- повторні або стійкі вірусні, бактеріальні, грибкові, протозойні ураження внутрішніх органів-повторний або дисемінований оперізуючий лішай- локалізована саркома Капоші.

фази:

•Прогресування (на тлі відсутності антиретровірусної терапії, на тлі антиретровірусної терапії).

•Ремісія (спонтанна, після раніше проведеної протиретровірусної терапії, на тлі антиретровірусної терапії).

4В - Кахексія- генералізовані бактеріальні, вірусні, грибкові, протозойні та паразитарні захворювання-пневмоцистная пневмонія- кандидоз стравоходу, бронхів, легких- позалегеневий туберкулез- атипові мікобактеріози- диссеминированная саркома Капоші- ураження центральної нервової системи різної етіології. фази:

•Прогресування (на тлі відсутності антиретровірусної терапії, на тлі антиретровірусної терапії).

• Ремісія (спонтанна, після раніше проведеної протиретровірусної терапії, на тлі антиретровірусної терапії).

5. Термінальна стадія.

Явна відмінність цієї класифікації - виділення стадії інкубації, чого немає в жодній іншій з відомих нам класифікацій. Класифікація адекватна. Адекватність її в першу чергу залежить від того, що вона може бути використана без спеціальних лабораторних методів. Важливим є те, що в періоді інкубації хворі вже можуть бути джерелом інфекції. Крім того, критерії СНІДу в даний час значно розмиті через включення в них станів, які розвиваються при різних рівнях порушень імунітету, що в класифікації В. І. Покровського добре відображено.

Значний поліморфізм клінічної симптоматики ВІЛ-інфекції ускладнює створення класифікації, що враховує весь симптомокомплекс з вторинними інфекціями, пухлинами, станом нервової та імунної систем, і інші параметри.

Важливим етапом становлення класифікації ВІЛ-інфекції / СНІДу стало визнання необхідності оцінити поряд з клінічними даними глибину імунодефіциту. Першим досвідом стала класифікація, розроблена в 1986 р в США в Інституті військової медицини імені Вальтера Ріда (WR-classification), побудована на принципово інших умовах (R.R. Redfield et al., 1986). Поряд з клінічними даними враховувалися результати індикації специфічних антитільних і антигенних маркерів ВІЛ, контролю за змістом СО4-лімфоцитів, постановки внутрішньошкірних проб з метою оцінки гіперчутливості сповільненого типу (ГСТ). Залежно від результатів такого комплексного обстеження разграничивалось 6 варіантів перебігу інфекції. У зв`язку з відомою складністю ця класифікація широкого застосування не отримала.

На її основі Центром контролю за хворобами (США) в 1993 році була розроблена більш доступна комплексна клінікоіммунологіческая класифікація ВІЛ-інфекції / СНІДу (CDC), яка використовується повсюдно.

Класифікація стадій ВІЛ-інфекції (R. R. Redfield et al., 1986)

Стадія, наявність антитіл і / або антигену ВІЛ		Симптоми / ознаки
		Т4 / мкл	ГЗТ	ЛП *	Кандідний стоматит	ОІ **
WR0	;	400	норма	;	;	;
WR1	+	400	норма	;	;	;
WR2	+	400	норма	+	;	;
WR3	+	Р	норма	+/;	;	;
WR4	+	Р	знижена	+/;	;	;
WR5	+	Р	немає	+/;	+/;	;
WR6	+	Р	немає	+/;	;	+

* Лімфаденопатія.

** Опортуністичні інфекції.

Класифікація стадій ВІЛ-інфекції CDC (1993), дорослі і підлітки gt; 13 років

Число (%) CD4 + Т-лімфоцитів в мкл	Клінічні категорії
	А	В	З
	Безсимптомна, гостра (первинна) або ПГЛ	Манифестная, але не А і не З	СНІД-індикаторні захворювання
gt; 500 (gt; 29%)	А1	В 1	СГ
499-200 (14-28%)	А2	В 2	С2 *
lt; 200 (lt; 14%) = індикатор СНІДу	АЗ *	ВЗ *	СЗ *

* Висока ймовірність СНІДу.

Представлена в табл. 5 класифікація відноситься тільки до дорослих і підліткам старше 13 років. Класифікація, призначена спеціально для дітей, наведена у відповідній главі.

За клінічними ознаками розмежовуються три категорії, що позначаються як А, В, С.

Клінічна категорія А включає в себе одну з наступних форм:

•бессимптомную серопозитивную ВІЛ-інфекцію-

•гостру (первинну) ВІЛ-інфекцію-

•персистирующую генералізована лімфаденопатія у осіб з інфікованістю.

Клінічна категорія В виділена як проміжна. У цю категорію включають різні синдроми. Найважливішими з них є:

•бацилярний ангіоматоз-

•орофарингіальний кандідоз-

•рецидивний кандидозний вульвовагініт (важко піддається терапії) -

•цервікальна дісплазія-

•цервікальна карцінома-

•общеінфекціонние симптоми (лихоманка 38,5 ° С або діарея більше місяця) -

•волохата лейкоплакія мови-

•оперізуючий герпес (один або два епізоди) -

•ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура-

•лістеріоз-

•запальні захворювання органів малого таза, аж до тубооваріального абсцесса-

•периферична нейропатія.

При встановленні діагнозу ВІЛ-інфекції категорії В її рекомендується зберегти, навіть якщо досягнуті успіхи в лікуванні.

Клінічна категорія С - стадія вторинних захворювань, тобто стадія розвитку СНІДу. Передбачено, що якщо ознаки категорії С виявлялися у хворого хоча б один раз, цей хворий повинен ставитися до категорії С.

В якості контролю узятий кількісний облік змісту СО4-лімфоцитів з виділенням 3 градацій:

1) імунодефіцит отсутствует-

2) імунодефіцит умеренний-

3) імунодефіцит виражений.

Відповідно до такого комплексним підходом виявлення глибокої імуносупресії (вміст СD4-лімфоцитів менше 200 кл / мкл) і при відсутності виражених клінічних ознак (категорія АЗ і ВЗ) віднесені до СНІДу.

Для тих країн, в яких серологічна діагностика залишається недоступною, ВООЗ ще в 1985 р розробила визначення випадку СНІДу без серологічного підтвердження ( «критерію Бангі» - столиці ЦАР, де відбулася конференція експертів ВООЗ). Ці критерії (J.E. Rosenberg, A.S. Fanci, 1985) представляють певний інтерес і для фахівців, ми їх перераховуємо.

Великі ознаки:

•втрата маси тіла більше 10% від ісходной-

•хронічна діарея (більше 1 місяця) -

•тривала (більше 1 місяця) лихоманка (постійна або інтермітуюча).

Малі ознаки:

•завзятий кашель, який триває більше 1 місяця-

•генералізований сверблячий дерматіт-

•герпес зостер в анамнезе-

•ротоглотковий кандідоз-

•хронічна прогресуюча або дисемінована герпетична інфекція (herpes simplex) -

•генералізована лімфаденопатія.

За кордоном в медичній практиці вторинні захворювання прийнято називати «опортуністичними» (від латин. Opportunus - «пристосуванець»), тобто пристосовуються до розвитку в умовах імунодефіциту. Їх залежність від імунодефіциту підкреслює найменування «СНІД-асоційованих», або «СНІД-індикаторних», захворювань. Друге найменування характеризує їх діагностичну інформативність. Однак важливо підкреслити, що імуно-опосередковані захворювання можуть бути обумовлені імунодефіцитом іншого походження, не пов`язаним з ВІЛ-інфекцією. Тому самі по собі, без індикації специфічних маркерів вірусу, для постановки діагнозу ВІЛ-інфекції / СНІДу вони недостатні.

Дискусійно виділення в самостійну групу «ВІЛ-маркерних» захворювань. До них відносять, наприклад, вірусні гепатити В, С, D- інфекції, що передаються статевим шляхом (сифіліс, трихомоніаз, гонорея, хламідіоз). Однак в цьому випадку спільність з ВІЛ-інфекцією обмежується близькістю епідеміологічної характеристики, шляхів передачі. Тому така термінологія може лише сприяти неправильним уявленням про їх етіології.

Стосовно до класифікації ВІЛ-інфекції / СНІДу важливо підкреслити, що на всьому протязі багаторічного перебігу інфекційного процесу і в стадії первинних проявів, і вторинних захворювань зберігається активна реплікація вірусу. Відповідно, всі категорії ВІЛ-інфікованих в латентну і клінічно маніфестних стадію можуть бути джерелом зараження.

Рівень вирусемии в різні стадії ВІЛ-інфекції / СНІДу неоднозначний, особливо великий у гостру фазу, відповідну першим тижнях після зараження. Як уже зазначалося, в цей період переважно інфікуються НЕ лімфоцити, а макрофаги. Зміст РНК / ВІЛ в крові досягає максимальних величин. Цю фазу характеризують як первинну, практично завжди різко виражену вірусемія.

Надалі все з більшою інтенсивністю відбувається масивне інфікування величезних кількостей Т-лімфоцитів в крові і тканинах, як уже зазначалося, є основними клітинами-мішенями для ВІЛ. Лімфоцити обмежують репликативную активність вірусу, в значній мірі стримують генерализацию інфекції. Зміст РНК / ВІЛ в крові закономірно знижується. Фаза «стримуваної вирусемии» протікає клінічно латентно і може тривати 5-10 і більше років.

Закінчення латентної стадії, поява і наростання клінічних ознак стадії вторинних захворювань відповідає настанню декомпенсації, прогресуючої реактивації ВІЛ-інфекції, кількість CD4 + клітин в цю фазу різко знижується (менше 200 кл / мкл), що характеризує наступ глибокої імуносупресії. Зміст РНК ВІЛ в крові, навпаки, прогресивно наростає. Цю фазу характеризують як «необмежену вірусемію».

Позитивним є спроба раціонального виділення динаміки інфекційного процесу при ВІЛ-інфекції. Р. М. Хаитов і Г. А. Ігнатьєва (1992) виділяють наступні етапи цього процесу:

•зараженіе-

•латентний період інфекції-

•поява лабораторних ознак інфекції (антигенемія, виремия, специфічні антитіла) -

•первинна клініка гострої вірусної інфекції (може і не бути) -

•клінічний СНІД (імунодефіцит плюс індикаторні хвороби).

При викладі клініки ВІЛ-інфекції / СНІДу використовувалися всі перераховані вище класифікації.

стадія інкубації

Це період від моменту зараження до появи реакцій організму у вигляді клінічних проявів гострої інфекції і / або вироблення антитіл. Тривалість інкубації зазвичай становить від 2-3 тижнів до 3 місяців, але в одиничних випадках може затягуватися до року. У цей період йде активне розмноження ВІЛ, однак клінічних проявів захворювання немає, і антитіла до ВІЛ ще не виявляються. Діагноз ВІЛ-інфекції на даній стадії ставиться на підставі епідеміологічних даних і лабораторно підтверджується виявленням в сироватці крові пацієнта вірусу імунодефіциту людини, його антигенів, нуклеїнових кислот ВІЛ.

Однак доводиться враховувати, що при ВІЛ-інфекції тривалий час зберігається фаза «покоїться» провируса, фаза повільної реплікації з концентрацією РНК в крові нижче вловлюється. У монографії А. Я. Лисенко з співавт. (1996) наводяться З типу інкубації, а саме:

1) вірусологічна (від зараження до визначення в крові інфікованої людини вірусу або його антигенів), тривалість 2-4 тижні (дозволяє визначити початок епідеміологічної небезпеки інфікованого) -

2) серологічна (від зараження до сероконверсії) - тривалість 8-12 тижнів (свідоцтво початку активної відповіді організму на збудник) -

3) СНІД-інкубація (від зараження до маніфестних проявів СНІДу), дорівнює 10 або більше років.

Стадія первинних проявів

Цю стадію слід розцінювати як власне ВІЛ-інфекцію. У цей період активна реплікація ВІЛ в організмі триває. Формується первинний відповідь організму на інфекцію у вигляді вироблення антитіл, появи неспецифічної клінічної симптоматики, розвитку транзиторного імунодефіциту і можливих вторинних захворювань.

Стадія ранньої ВІЛ-інфекції може протікати в декількох формах.

безсимптомна сероконверсия

У цій ситуації будь-які клінічні прояви ВІЛ-інфекції або опортуністичних захворювань, що розвиваються на тлі імунодефіциту, відсутні. Відповідь організму на впровадження ВІЛ-інфекції проявляється при цьому лише виробленням антитіл. З появою в сироватці противірусних антитіл (сероконверсія) зазвичай пов`язують початок періоду хвороби і кінець періоду інкубації. Але в цьому плані потрібно бути уважним. Сероконверсія може бути безперервною (зі зменшенням титру антитіл на пізніх стадіях хвороби) або (рідко) перемежающейся, коли антитіла до ВІЛ вже визначаються, потім немає (серонегатівація), а в подальшому з`являються знову. Можливо, ця серонегатівація є результатом сумації чотирьох динамічних нерівноважних хвилеподібних процесів - реплікації вірусу, вироблення антитіл проти його білків, мутації вірусу і зміни антигенности його білків, селекції нових квазівидів, зв`язування вірусних антигенів в комплекси з антитілами.

гостра фаза

Це фаза первинної неспецифічної маніфестації, гострий, ретровірусний синдром. Не постійна, реєструється у 20-50% хворих (А. Г. Рахманова, В. К. Пригожина, 1999 А. Г. Рахманова, 2000), коли слідом за періодом інкубації з`являються симптоми гострої ВІЛ-інфекції.

загальні симптоми

•лихоманка

•Пітливість ночами

•Млявість, слабкість

•втрата апетиту

•артралгія

•міалгія

•збільшення ЛУ

•фарингіт

шкірні прояви

•Плямисто-папульозний висип

•розеолезная висип

•уртикарний висип

•петехіальний висип

•рецидивуючий герпес

•оперізуючий

Поразка нервової системи

•Афективні та когнітивні порушення

•Головний біль

•світлобоязнь

•серозний менінгіт

•МЕ (септичний)

•радикулопатия

•плечова плексопатия

•периферична нейропатія

•Синдром Гієна-Барре

поразка ЖКТ

•Кандидоз слизової оболонки порожнини рота

•Нудота блювота

•діарея

•Збільшення печінки, селезінки

Лабораторні дослідження

гострий період

•лейкоцити (норма)

•тромбоцити

•ШОЕ (норма або помірно t)

. ACT, АЛТ

•Антитіла до ВІЛ (-)

Стихання гострих явищ

•Лімфотоз, нормоцитоз

•атипові мононуклеари

•Зменшення відносини CD4 / CD8 через 3-12 тижнів

•Підвищення кількості антитіл до ВІЛ

Клінічна картина гострої фази ВІЛ-інфекції

Хворі за медичною допомогою звертаються не завжди, захворювання до клінічної маніфестації часто залишається нерозпізнаним. На практиці діагноз гострої ВІЛ-інфекції ставиться, як правило, ретроспективно, катамнестичних, через кілька місяців і навіть років при подальшому прогресуванні процесу і виявленні антитіл.

Клінічні симптоми з`являються через 2-4 і більше тижнів після зараження, за своєю характеристикою неоднозначні, т. Е. Відрізняються великим поліморфізмом. Однак серед симптомів і ознак можна виділити такі, які допомагають клініцистам запідозрити захворювання, особливо в групах ризику.

Щодо частіше гостра фаза проявляється так званим мононуклеозоподібний синдромом, що нагадує клініку інфекційного мононуклеозу. За даними різних авторів, він спостерігається у 15-30% ВІЛ-інфікованих.

Основні симптоми:

•підвищення температури різної інтенсивності, але частіше 37,5-38 ° С, рідше 39 ° С, що протікає з познабливанием і потлівостью-

•гострий тонзиліт і фарингіт (болі і першіння в горлі, гіперемія слизової ротоглотки, збільшення мигдаликів) -

•енантема і виразки на слизовій ротоглоткі-

•характерні міалгії, артралгії, головні болю-

•поліаденопатія, особливо часто збільшуються шийні лімфоузли-

•збільшення печінки і селезінки

•можливі краснухо- або коре подібна висипання на обличчі, тулубі, кінцівках (включаючи долоні і підошви), іноді уртикарний, петехіальние-

•зазначені ознаки протікають на тлі інтоксікаціі-

•в периферичної крові: кількість лейкоцитів у межах норми або дещо підвищений, відносний лімфоцитоз, з`являються молоді форми лімфоцитів, які часто приймають за шірокоплазменние (атипові) мононуклеари- показники ШОЕ не підвищують.

Підвищена температура тіла зберігається від 1 до 2-3 тижнів-явища тонзиліту - близько 2-3 тижнів.

До рідкісних проявів гострої фази відносяться респіраторні розлади (по типу грипоподібного синдрому), що нагадують ГРВІ.

Основні ознаки:

•часто гострий початок, може бути навіть внезапное-

•підвищення температури тіла від субфебрильної до високих цифр, що супроводжується ознобом-

•виражені симптоми інтоксикації (загальна слабкість, головний біль, міалгії, артралгії, анорексія) -

•слизова ротоглотки помірно гіперемована і злегка отечна-

•гіперемія мигдалин і невелика їх увеліченіе-

•ексудативний фарінгіт-

•у 1/3 хворих з`являється кореподобная або краснухоподобная висип.

Перебіг хвороби може бути хвилеподібним і нагадувати протягом аденовірусної інфекції.

Вважається, що маніфестація раннього гриппоподобного / мононуклеозоподібних синдрому при інфекції ВІЛ є ознакою ймовірної швидкої прогресії до важкого клінічного СНІДу.

Рідкісними проявами гострої фази є також гастроінтестинальні розлади з ознаками гастроентериту:

•рідкий стілець від 2-3 разів на добу до незліченної кількості раз (рідко) -

•стілець частіше кашкоподібний, з залишками неперетравленої їжі, рідко з домішкою слизу і крові-

•діарея може носити перемежовуються характер-

•поганий апетит, нудота, рідше рвота-

•можливі болі в животі спастичного характеру-

•ознаки інтоксикації.

У ряду хворих в гострій стадії ВІЛ-інфекції захворювання може маніфестувати Поліаденопатія. Основними ознаками є:

•початок хвороби, як правило, поступове (проте може бути і гострий початок) -

•субфебрильна або фебрильна температура з познабліваніем-

•помірні симптоми інтоксікаціі-

•поступове збільшення периферичних лімфовузлів, частіше за все збільшуються потиличні або задньоийні, пізніше - підщелепні, пахвові, пахові безболісні, не спаяні між собою-

•лімфовузли м`які, тестоватойконсистенції, діаметром 1-3 см, на більш пізніх термінах гострій стадії - еластичні, навіть плотноватой консистенції.

Поліаденопатія триває від 2 до 4 тижнів, іноді довше. У деяких випадках поліаденопатія, яка визначається в гостру стадію ВІЛ-інфекції, може бути безперервно поточної або рецидивуючої, продовжуючись більше 3-6 місяців, трансформуючись в персистирующую генералізована лімфаденопатія.

Описані випадки інтерстиціальної пневмонії як прояв гострої фази ВІЛ-інфекції.

Основними ознаками є:

•лихоманка з субфебрильною, фебрильною, рідше високою температурой-

•сухий, малопродуктивний кашель, одишка-

•об`єктивно - ознаки пневмоніі-

•рентгенологічно виявляються ознаки інтерстиціальної пневмонії.

Ураження легень триває зазвичай в межах місяця, при цьому рентгенологічні ознаки ураження легень у вигляді посиленого легеневого малюнка виявляються значно пізніше клінічного одужання.

Гостра ВІЛ-інфекція може вперше проявитися клінікою серозного менінгіту. До неї відносяться:

•гострий початок захворювання-

•сильна загальна слабость-

•висока лихоманка, яка триває від 3 до 7 днів-

•інтенсивний головний біль

•рвота-

•при огляді - склерит, фарингіт, ригідність потиличних м`язів, рідше - позитивний симптом Керніга-

•в спинномозковій рідині - невелике збільшення білка, плеоцитоз, переважно лімфоцитарний.

Описано варіанти серозного менінгіту без наявності менінгеальних знаків, які проявляються лише зміною складу спинномозкової рідини. Перебіг серозного менінгіту в гострій стадії ВІЛ-інфекції носить доброякісний характер. Резидуальних явища найчастіше представлені церебростенії, що триває не більше 6 місяців.

У деяких хворих в гострій стадії визначаються ознаки енцефалопатії.

При цьому у хворих з`являється:

•загальна слабкість, сонлівость-

•зниження пам`яті-

•у окремих хворих можливі епізоди дезорієнтації, судорогі-

•нормальна або субфебрильна температура.

Ознаки енцефалопатії або регресують, або переходять в ВІЛ-енцефалопатію, деменцію.

У 2-3% пацієнтів з клінікою гострої ВІЛ-інфекції виявляються ознаки тромбоцитопенічна пурпура: підвищена кровоточивість у вигляді повторних носових кровотеч, легко виникають екхімози, синці при легкій травмі, ударі, в зоні медичних маніпуляцій, рідше можуть бути геморагії, петехії на шкірі та слизових. Відзначається кровоточивість ясен, у жінок репродуктивного віку маткові кровотечі. Зміст тромбоцитів в крові при явних ознаках тромбоцитопенічна пурпура становить 40,0х10⁹/ Л, тривалість тромбоцитопенії у хворих в гострій стадії коливається від 1 до 3 місяців.

У 4-15% хворих в гострій стадії ВІЛ-інфекції визначаються ознаки нефропатії, що клінічно проявляється протеїнурією, змінами осаду сечі, нирковою недостатністю, рідше спостерігається артеріальна гіпертензія.

Згідно з наведеними в літературі даними, при первинній ВІЛ-інфекції частота симптомів розподілилася наступним чином:

•лихоманка - 87,1% -

•висип - 67,7% -

•виразки в горлі - 48,4% -

•міалгії - 41,9% -

•головні болі - 38,7% -

•діарея - 32,3% -

•болю в животі - 29,9% -

•кашель - 25,8% -

•нудота - 25,8% -

•блювота - 22,6% -

•втрата ваги і виразки ротової порожнини - 12,9% та ін.

Вважається, що наявність шкірних проявів (макулопапульозний висип) і ураження слизових (виразки в ротовій порожнині і на геніталіях) є відносно специфічною ознакою для гострої стадії ВІЛ-інфекції у пацієнтів, які заразилися статевим шляхом. Наявність цих ознак у лихоманить пацієнтів з групи ризику - пряме показання для дослідження крові на наявність антигенів р24 ВІЛ. Ця ознака виявляється в 73% випадків, а антитіла - тільки в 23% випадків.

Клінічно основний локалізацією виявлених ознак гострої ВІЛ-інфекції є шкіра (73,3%), ротова порожнина (76,7%), лімфатичні вузли (56,7%), шлунково-кишкового тракту (38,3%) і слизова геніталій (36,6 %). Тромбоцитопенія виявляється у 74% таких обстежених осіб. Уже в цей період у деяких хворих зустрічаються прояви вторинних захворювань (кандидоз порожнини рота, герпетична інфекція та ін.), А також артрити, полірадикулоневрити і ін.

Гостра ВІЛ-інфекція може протікати без вторинних захворювань (т. Е. Розвиваються внаслідок імунодефіциту) і з їх наявністю. В одних випадках прояви вторинних захворювань можуть бути слабо і короткочасно виражені і добре піддаватися терапії з доброякісним результатом. В інших випадках можливий розвиток тяжкого імунодефіциту, опортуністичних захворювань і навіть загибелі пацієнтів. У зв`язку з цим рекомендують виділяти варіанти гострої ВІЛ-інфекції без вторинних (опортуністичних) захворювань і гострої ВІЛ-інфекції з вторинними (опортуністичними) захворюваннями (В. І. Покровський з співавт., 2001 В. В. Покровський з співавт., 2001. , 2003).

Гостра фаза хвороби часто супроводжується транзиторним зниженням рівня С04-лімфоцитів.

Необхідно пам`ятати, що пошук антитіл до ВІЛ в початковому періоді гострої інфекції здебільшого не дає позитивних результатів. Антитіла з`являються пізніше, до її завершення, і ще пізніше (частіше протягом 3 місяців після зараження). Тому гостру фазу в основному і встановлюють ретроспективно, в більш пізній стадії ВІЛ-інфекції / СНІДу при деталізації анамнестичних даних. Найбільш надійним, як зазначалося, є виявлення антиген ВІЛ - р24.

Гостра фаза триває недовго - від кількох днів до кількох тижнів, рідше до 2 місяців - і завжди купірується спонтанно. Симптоми хвороби згасають, і хвороба переходить у другу, наступну стадію - латентну. Клінічні прояви гострої ВІЛ-інфекції можуть рецидивувати. Чим важче протікає гостра інфекція і, особливо, якщо вона супроводжується вторинними захворюваннями, тим більша ймовірність швидкого прогресування ВІЛ-інфекції. Несприятливою ознакою вважається і тривалий перебіг гострого періоду ВІЛ-інфекції (наявність клінічної симптоматики більше 14 днів). Хворий вважається які у стадії початкової ВІЛ-інфекції протягом одного року після появи симптомів гострої інфекційної сероконверсии (В. В. Покровський з співавт., 2001, 2003). Іноді період гострої інфекції може відразу перейти в стадію СНІДу, минаючи латентну.

ВІЛ-інфекція та стан ЦНС

Доведено, що в 30 -40% випадків хворі і інфіковані ВІЛ страждають органічною патологією нервової системи. Прогресуючі функціональні психоневрологічні порушення відзначаються практично у всіх заражених ВІЛ. У спинномозковій рідині хворих на СНІД ВІЛ визначається в 80-90% випадків. В окремих випадках вірус визначається тільки в клітинах ЦНС та відсутня в крові.

Порівняльний кількісний аналіз рівня інфікування лімфоїдної тканини і мозку, в яких ВІЛ розмножується, вказує на більш виражене ураження останнього (М. Розенблюм, 1990). Гібридизація показала, що тільки 1/10000 частина лімфоцитів периферичної крові хворих інфікована вірусом, в той час як в тканини мозку хворих на ВІЛ вражає кожну соту і навіть десяту клітину. Ряд провідних нейроінфекціоністов і нейроімунологія схиляються до думки про гематогенному заносі вірусу в тканину мозку, хоча і не виключають можливості периневрального зараження. Доведено, що більшою нейротропностью володіє тип ВІЛ-1. Крім Т-хелперів, моноцитів можуть дивуватися мак-ро і мікроглії (макрофаги ЦНС), які містять інформаційний блок РНК, що кодує і здатний синтезувати білок CD4.

При проникненні ВІЛ в спинномозковій рідині на ранніх стадіях хвороби відбувається інфікування клітин нейроглії, порушення трофіки ЦНС, які визначають можливість психопатичних і неврологічних розладів різного ступеня вираженості. Цьому сприяє стимуляція продукції цитокінів, зокрема ФНП, додатково допомагає виникненню і прогресу порушень координації центральних механізмів.

Психопатичні і неврологічні розлади, що виникають в стадії первинних проявів, що не відносяться до іммуноопосредованних захворювань. Вони обумовлені прямим Цитопатогенні впливом вірусу. Тому існуюче найменування «нейро-СНІД» в цій стадії, яким користуються для їх позначення, на думку багатьох вчених, неправомірно.

Клінічні прояви ЦНС варіюють в широких межах. Часто суб`єктивні відчуття є першими ознаками хвороби. У хворих виникає відчуття тривоги, нестійкість настрою, прагнення до усамітнення. Хворі скаржаться на швидку стомлюваність, порушення сну, нездатність зосередитися, відсутність відчуття ранкової свіжості. Хворі стають дратівливими, часто конфліктують з оточуючими. Прогрессирующе порушується пам`ять.

Такий симптомокомплекс ВІЛ-деменції з тим або іншим ступенем вираженості спостерігається приблизно у половини хворих. Він може супроводжуватися розвитком важкого реактивного стану, глибокої депресії з суїцидальними спробами.

Психопатичні розлади можуть поєднуватися з іншими клінічними ознаками первинної маніфестації ВІЛ-інфекції, а можуть бути і її єдиними проявами.

Психопатичні порушення відповідають розвитку уповільненої енцефалопатії підгострого перебігу. Однак ознаки органічного ураження нервової системи - головний біль, субфебрильна температура, значно рідше судоми, ураження черепно-мозкових нервів - виражені не різко. Може приєднатися менінгеальний симптомокомплекс, що підтверджує розвиток менінгоенцефаліту. Дія ВІЛ може розповсюджуватися і на периферичну нервову систему. Щодо частіше виникає сенсорна полінейропатія з вираженим больовим синдромом переважно в ногах.

У стадії первинних проявів при тестуванні визначаються специфічні маркери ВІЛ-інфекції: вірусний антиген - р24, а також антитіла класу IgM до gpl60, gpl20 і р24. У деяких хворих при застосуванні спеціальної методики по руйнуванню імунних комплексів виявляються антитіла класу IgG.

Иммунофенотипирование Т-лімфоцитів периферичної крові в гострому періоді хвороби дозволяє виявляти незначне зниження концентрації Т4-лімфоцитів, значне підвищення числа Т8-лімфоцитів і, відповідно, зниження співвідношення Т4: Т8 нижче 1 в результаті підвищення знаменника.

В гемограмі може спостерігатися зменшення числа еритроцитів, лейкоцитів, особливо лімфоцитів, нерідко і тромбоцитів (до 55000- 105000 / мкл).

У тесті на гіперчутливість уповільненого типу приблизно більш ніж у 1/3 хворих відзначається енергія, у половини - гіпоергія (A. Sinicco et al., 1990). Ці дані свідчать про виражену функціональної недостатності Т-ефекторів вже на ранніх стадіях ВІЛ-інфекції.

Вивчення матеріалу біопсії лімфовузлів і проведені імуногістохімічні дослідження ВІЛ-інфекції в періоді первинних проявів дозволяють виявити експресію вірусного білка gpl20 в лімфоцитах як в фолікулах, так і в межмолекулярном просторі, а також в дендритних лімфоцитах і ендотелії кровоносних і лімфатичних судин. Антигени р24 і р17 експресувати в помітних кількостях в ендотеліальних, а також в дендритних клітинах. В-лімфоцити визначаються тільки в фолікулах, поза фолікулів вони не виявляються.

субклінічна стадія

З цією стадією пов`язана тривала латенцію ВІЛ - вірусоносійство у вигляді провируса без клінічної маніфестації. В основному вона діагностується після закінчення гострої фази. Критерієм постановки діагнозу служить повне зникнення будь-яких клінічних ознак, скарг та об`єктивних змін при закономірний виявленні тих чи інших специфічних маркерів ВІЛ (РНК, антигенів, антитіл). Виявлення ізолятів ВІЛ є результатом повільної реплікації. Такий варіант характеризують як вторинну латенцію. Але справа в тому, що набагато частіше розвивається первинна латенцію при повній відсутності ознак гострої фази. Діагноз первинної латенции може бути поставлений при скринінгових обстеженнях з індикацією специфічних маркерів ВІЛ в групах підвищеного ризику зараження, а також у донорів, вагітних жінок та ін. Виявлені таким чином особи клінічно здорові, за медичною допомогою не звертаються.

Тривалість латентної ВІЛ-інфекції, як і інших повільних інфекцій, може тривати протягом багатьох років, невизначений час без будь-яких встановлених меж. Протягом цього періоду інфікований є вірусоносієм і може інфікувати інших під час незахищених статевих контактів або через кров.

Вважають, що ця стадія може перевищувати 20 років. У деяких заразилися безсимптомний процес, можливо, буде довічним. Імунний статус збережений в межах норми у більшості хворих, кількість лімфоцитів, в тому числі Т-лімфоцитів, нормальне. Виявлене зниження імунологічних показників має значення для прогнозу прогресування, але більш надійним є визначення рівня віремії (вірусного навантаження). Серологічні реакції на ВІЛ-інфекцію позитивні. У 10% пацієнтів виявляється транзиторне зниження числа тромбоцитів периферичної крові (менше 150х10⁹/ Л), нормалізує спонтанно через 2-3 місяці і тільки у 2-3% виявляється тромбоцитопенической пурпурой (менш 40х10⁹/ Л), що по часу збігається з гострою ВІЛ-інфекцією. Крім того, у 45% ВІЛ-інфікованих виявлено підвищений вміст в сироватці крові продуктів розпаду основного білка мієліну. Іншими словами, не дивлячись на відсутність клінічних симптомів ураження ЦНС у ВІЛ-інфікованих має місце демієлінізуючий процес (П. Г. Ритіков з співавт., 1988).

Субклінічна стадія характеризується повільним прогресуванням імунодефіциту, що компенсується за рахунок модифікації імунної відповіді і надлишкового відтворення СD4-клітин швидкість реплікації вірусу, як зазначалося, в порівнянні зі стадією первинних проявів, уповільнена.

Єдиним клінічним проявом захворювання в цій стадії є збільшення лімфатичних вузлів, яке може й не бути. Для ВІЛ-інфекції характерна так звана персистуюча генералізована лімфаденопатія (ПГЛ). Цей синдром з повною підставою розглядають, поряд з гострою фазою, як первинне клінічне прояв ВІЛ-інфекції, обумовлене насамперед впливом самого вірусу, а не приєднанням якийсь вторинної інфекції. ПГЛ свідчить про активацію В-лімфоцитарного ланки, активації С08-клітин, що володіють цитотоксичною дією, спрямованим на ВІЛ-інфіковані клітини. ПГЛ можна оцінити як стадію короткочасного нестійкої рівноваги між інфекційним процесом і стримуючими його розвиток захисними механізмами (В. В. Шкарін, С. Н. Соринсон, 1999).

Стадія ПГЛ діагностується або слідом за завершенням гострої ВІЛ-інфекції, коли після самокупірованія мононуклеозоподібних синдрому, через кілька місяців, з`являються збільшені лімфовузли, або первинно у раніше клінічно здорових ВІЛ-інфікованих. У другому випадку ПГЛ може залишатися нерозпізнаною, оскільки її виявлення часто не очевидно і вимагає цілеспрямованого обстеження, наявності у лікаря необхідних навичок.

У цій фазі у хворих на протязі декількох місяців або років (3-5) відзначається збільшення лімфовузлів. Зважаючи на тривалість перебігу цю фазу ще називають фазою хронічної лімфаденопатії.

ПГЛ у 1/3 хворих може протікати безсимптомно і виявлятися при випадковому огляді, або хворий їх виявляє сам за відсутності інших клінічних проявів. Методом поверхневій пальпації виявляються, як правило, дрібні, м`якої консистенції малочутливі лімфатичні вузли різної локалізації, що не турбують хворого. Вони не зливаються в конгломерати, колір шкіри над ними не змінюється. Найчастіше збільшуються задньоийні, над- і підключичні, пахвові лімфатичні вузли, розміром 1-5 см і більше. Порівняно рідко можуть виявитися збільшеними лімфатичні вузли в ліктьовому згині, в підколінних ямках, за вухом і ін.

Консистенція лімфовузлів варіює залежно від стадії хвороби. Так, протягом першого року хвороби лімфовузли соковиті, тестоватойконсистенції. Гістологічна картина на цей період проявляється неспецифічної осередкової гіперплазію фолікулів. По закінченню деякого терміну починається інволюція фолікулів з збіднінням клітинного складу зародкових центрів, гіперплазію паракортикальній зон і плазмоклеточной інфільтрацією тяжів мозкової речовини.

Лімфатичні вузли з часом ущільнюються. Шкіра над збільшеними залозами не змінена. Слід зазначити, що при оцінці ПГЛ у ВІЛ-інфікованих важливо встановити її генералізований множинний характер, збільшення 2-3 лімфатичних вузлів різної локалізації. Згідно з рекомендаціями експертів ВООЗ, слід фіксувати увагу на збільшенні лімфатичних вузлів в різних областях. При цьому паховий лімфаденіт у дорослих розглядають як малоінформативне.

ПГЛ може супроводжуватися підвищенням температури, іноді до 39 ° С і вище, при цьому виявляють різні типи температурних кривих. Найчастіше температура має постійний або перемежовується характер. Лихоманка часто супроводжується ознобами, проливними нічними потами. У частини хворих збільшуються печінка і селезінка, що, за оцінкою деяких дослідників, є несприятливим прогностичним ознакою, що свідчить про швидкому прогресуванні процесу. У деяких хворих виникають періодичні проноси.

Контроль за ПГЛ завжди вимагає динамічного спостереження, що дозволяє оцінити поступову інволюцію або, навпаки, стабілізацію збільшених лімфатичних вузлів. У другому варіанті результату хворі починають втрачати у вазі. Помічено певна закономірність при динамічному спостереженні за хворими з синдромом ПГЛ в плані прогнозу: якщо переважають дрібні щільні лімфовузли - це свідчення поганого прогнозу, переважання соковитих великих лімфовузлів в плані прогнозу більш оптимістично.

У цей період відзначається постійне зниження рівня СБ4-лімфоцитів зі швидкістю 50-70 кл / мкл на рік. ПГЛ при прогресуванні захворювання (зниження рівня С04-лімфоцитів, поява нових клінічних симптомів) може переходити в термінальну стадію або безпосередньо, або супроводжується СНІД-асоційованим комлексом (САК), що протікає на тлі помірного імунодефіциту зі зниженим вмістом CD4 + Т-лімфоцитів.

початок СНІДу

Слідом за стадією первинних проявів, загальна тривалість якої може варіювати від 2-3 до 10-15 років, починається хронічна фаза ВІЛ-інфекції. Триваюча реплікації ВІЛ, що призводить до загибелі СD4-клітин і виснаження їх популяції, сприяє переходу хвороби в стадію вторинних захворювань, обумовлених опортуністичними бактеріальними, вірусними, протозойними інфекціями та / або злоякісними новоутвореннями і аутоімунними процесами.

загальні симптоми

•лихоманка

•інтоксикація

•лімфаденопатія

•Дефіцит маси тіла

•анергія

Поразка органів дихання

•Пневмонії: пневмоцистна (більше 50%), цитомегаловірусна Криптококовий

•туберкульоз легень

поразка ЖКТ

•кандидозний стоматит

•волохата лейкоплакія

•хронічна діарея

шкірні прояви

•Многоочаговий оперізувальний лишай

•себорейні дерматити

•герпетичні висипання

•Інші ураження шкіри

неврологічні порушення

•Прогресуюча деменція (енцефалопатія)

•Атаксія (іззаміелопатіі)

•периферична нейропатія

•Прогресуюче зниження зору (цитомегаловірусний ретиніт)

•токсоплазмозний енцефаліт

•криптококовий менінгіт

•Лімфома головного мозку

Лабораторні дослідження

•Дослідження крові на антитіла до ВІЛ

•Дослідження імунітету (зниження показника CD4 / CD8- зниження рівня CD4-lt; 500 / мкл)

•Виявлення опортуністичних і ін. Інфекцій

Клінічна картина СНІДу (вторинні захворювання)

Більш ніж у 90% хворих на СНІД причиною летальних випадків є вторинні захворювання (В. І. Покровський, 1989- В. В. Покровський, 2003).

Розвиток імунодефіциту і приєднання опортуністичних іммуноопосредованних захворювань, по суті, знаменує початок СНІДу.

Залежно від рівня Т-лімфоцитів і клінічної симптоматики виділяють СНІД-асоційований (пов`язаний) комплекс (САК) і СНІД-індикаторні хвороби (фаза розгорнутого СНІДу). Важливо відзначити, що в процесі перебігу хвороби в фазі САК або фазі розгорнутого СНІДу може відзначатися як прогресування (спонтанне, після раніше проведеної антиретровірусної терапії, на тлі антиретровірусної терапії), так і ремісія (спонтанна, після раніше проведеної антиретровірусної терапії, на тлі антиретровірусної терапії ).

СНІД-асоційований симптомокомплекс

СНІД-асоційований симптомокомплекс (англ. ARS-AIDS related complex - «родинний СНІДу комплекс»), за класифікацією CDC, 1993 - категорія В (ні А, ні С) характеризується різними інфекціями вірусної, бактеріальної, грибкової природи, які поки ще протікають досить сприятливо ікупируются звичайними терапевтичними засобами. Згодом ці зміни стають більш глибокими, не реагують на стандартні методи лікування, набуваючи завзятий затяжний характер, що свідчить про настання фази розгорнутого СНІДу.

У цю фазу хворі скаржаться на загальну слабкість, швидку стомлюваність, зниження працездатності, відсутність відчуття ранкової свіжості, пітливість, поганий апетит. Без видимої причини можуть виникати розлад шлунку, неприємні відчуття в області живота, у жінок - аменорея.

Досить характерні повторні інтеркурентних захворювання, раніше спостерігалися значно рідше.

При об`єктивному обстеженні іноді відзначаються збільшення лімфатичних вузлів, тенденція до схуднення, субфебрилітет, рідше - більш висока лихоманка.

При динамічному спостереженні, як і в стадії первинних проявів, можна відзначити прогресуюче порушення інтелекту, відповідне триваючої ВІЛ-енцефалопатії.

Уже в початкову фазу САК починають виявлятися ознаки опортуністичних захворювань, переважно поверхневих, з локалізацією патологічних змін на шкірі та слизових.

Часто на шкірі активізується пиогенная інфекція - Мустафа-і стрептодермії:

•піодермії у вигляді фолликулитов (їх відмінною рисою є поширення процесу вглиб фолікула) -

•рецидивні фурункули (в патологічний процес крім фолікула втягується і навколишня тканину, інфільтрат поширюється на всю шкіру і частково гиподерму) -

•рецидивні карбункули (вогнище злилися фурункулів) -

•вульгарний сикоз (наявність Остіофоллікуліти і глибоких фолликулитов, найчастіше в області вусів і бороди, на кон`юнктиві). У цих хворих часто виявляються функціональні зміни нервової і ендокринної систем. Перебіг відрізняється надзвичайною стійкістю до проведеного леченію-

•гідраденіти (гостро виникає запалення потових залоз) - запалення в дермі з подальшим виділенням великої кількості гноя-

•acne (гнійне запалення сальної залози), при зниженні бактерицидних властивостей шкірного сала. Перебіг тривалий, хронічний з подальшим утворенням рубчиків в періоді дозволу процесу-

•стрептококові піодермії (імпетиго), що локалізуються поза волосяних фолікулів і придатків шкіри, що є характерним для стрептококової пустули. Особливістю перебігу імпетиго у хворих на СНІД є значна поширеність процесу, агресивність перебігу і стійкість до проведеного лікування. Деякі дослідники звертають увагу

на підвищену контагиозность штамів стрептокока, отриманих у цих хворих-

•ектіма - глибокі стрептококові поразки в дермі запальногоінфільтрату, потім пустули і масивної кірки. Переважна локалізація - нижні кінцівки, протягом длітельное-

•рожа шкірних покривів, яка у хворих на СНІД може локалізуватися на будь-якій ділянці тіла (тулуб, руки, обличчя, геніталії та інші ділянки). Перебіг торпидное, тривалий, з набряком шкіри у вогнищі пораженія-

•пиодермия геніталій за типом шанкра. Спочатку з`являється фліктена - міхур з серозної, а потім гнійної рідиною, який розкривається з утворенням ерозій, в подальшому трансформується в виразку з вираженим інфільтратом в основі. Утворився інфільтрат виходить далеко за межі виразки, що, як вважають, є характерною ознакою для шанкріформной піодермії при СНІДі.

У клініці СНІДу відзначається велика частота грибкових захворювань, а саме:

•кандидозні ураження шкірних покривів з локалізацією в області пахово-стегнових, міжсідничних і пахвових складок, під грудними залозами (у жінок). З`являються еритематозні вогнища ураження яскраво-червоного кольору з невеликою набряком і болючими тріщинами в осередку. По краях висипань можуть розташовуватися розсіяні папули фолікулярного типу або плоскі, злегка інфільтровані бляшки, на поверхні яких визначаються невелике лущення і нашарування кірочок жовтуватого кольору. Характерні хворобливість, печіння і свербіж в осередку пораженія-

•кандидозної ураження слизових порожнини рота і геніталій з відчуттям сухості, печіння і навіть свербіння. Після цього з`являються плямисто-папульозні висипання яскраво-червоного кольору, поверхня ураженої ділянки покрита білувато-сірим сирнистий нальотом. При видаленні нальотів оголюється гіперемійована слизова. У хворих на СНІД на слизових при кандидозі часто утворюються хворобливі ерозії і виразки. Кандидоз може поширитися на стравохід, шлунок і інші внутрішні органи. При цьому висипання можуть виявлятися на коже-

•себорєєподобниє дерматит з ураженням шкіри обличчя, шиї, рук (ліктьових згинів), пахово-стегнових областей, підколінних ямок. Відрізняється клінічно і гістологічно від істинного себорейного дерматиту. Забарвлення висипань рожево-червона, їх поверхня покрита невеликою кількістю лусочок і жовтуватих кірочок. Відзначається сильний свербіж шкіри. Ефективності від кортикостероїдних мазей практично немає, що є характерною ознакою СПІДа-

•висівковий, або різнокольоровий лишай викликається грибком microsporum furfur, який локалізується в самій поверхневої частини рогового шару і гирла фолікулів. Велику роль в патогенезі захворювання відіграє підвищена пітливість. Перебіг хронічне, з частим рецидивуючим перебігом. Уражені ділянки шкіри - груди, межлопаточноя область, волосиста частина голови (без ураження волосся), шкіра обличчя є великі невоспалительного характеру плями світло-і темно-коричневого кольору з легким висівкоподібному шелушеніем-

•еритразма, захворювання викликається microsporum minu-tissimum і характеризується появою на шкірі коричневих або коричнево-рожевих плям, різко обмежених, особливо по краях. У чоловіків шкіра уражається частіше в стегнової-мошоночной області, у жінок - в пахвових областях, рідше під грудними залозами і в інших складках шкіри. В осередках ураження відзначається велика хворобливість, більш виражені неприємні відчуття свербіння.

У хворих на СНІД ураження шкіри і слизових можуть мати вірусну етіологію:

•локалізовані герпетичні висипання по типу бульбашкового лишаю типу 1 або 2, який характеризується одномоментним висипанням згрупованих дрібних пухирців, наповнених прозорим серозним, поступово мутнеющего вмістом. Герпес часто з`являється на губах, шкірі навколо рота, носа, нерідко на шкірі статевих органів, навколо ануса, на сідницях. Характерним для хворих на СНІД є рецидивуючий перебіг герпесу, особливо при ураженні статевих органів: у жінок під час менструального циклу, а у чоловіків - після статевого акта-

•локалізована герпес-зостервірусная інфекція проявляється оперізувальний лишай - досить характерний прояв герпесу у хворих на СНІД. Після продромальних явищ (болі по ходу нерва, свербіж) з`являються висипання - згруповані пухирці на раніше виник еритематозному підставі по ходу окремих нервів (найчастіше по ходу міжреберних нервів), зазвичай на одній стороні тіла. При локалізації висипу в області розгалужень трійчастого нерва виникають різкі болі. Ці явища розвиваються на тлі погіршення загального стану, нерідко з підвищеною температурою тіла. Бульбашки містять мутновато-серозную або серозно-гнійну геморагічну рідину. Вважається можливим розвиток герпетичного невриту без поразки шкіри-

•цитомегаловірусний сіалоаденіт, пневмоцистоз.

У хворих на СНІД на шкірі можуть утворюватися:

•часто рецидивуючі бородавкі-

•контагіозний молюск (розвивається зазвичай в області геніталій, навколо рота, ануса) -

•рецидивні гострі кондиломи. Часто зустрічається кропив`янка, облисіння, гострий обмежений набряк Квінке (особлива форма кропив`янки) -

•іхтіоз-

•тромбоцитопенічна пурпура-

•лейкоплакия мови-

•еозинофільний пустульозний фолікуліт.

На початку цій стадії на тлі наростання інтоксикації, лімфаденопатії, появи періодів загострень і ремісій розвивається енергія, зникають реакції на 3 з 4 шкірних проб, якими оцінюється гіперчутливість замед

ленного типу (стрептокіназа, кандідін, трихофітії, туберкулін). Клінічно переважають ознаки анергии шкіри і слизових оболонок, описаних нами вище у вигляді себорєєподобниє дерматиту, піодермії, афтозного стоматиту і кандидозу слизових оболонок, рецидивних висипань, що викликаються вірусами простого герпесу, і т.д.

Лабораторними ознаками САК є:

•рівень СD4-лімфоцитів в крові менше 500 кл / мкл (в нормі їх кількість перевищує 500 кл / мкл) -

•зниження показника CD4 / CD8 нижче 1,0 (норма 1,5-2) -

•анемія і / або лейкопенія, і / або тромбоцитопенія, і / або лімфопенія-

•підвищення вмісту імуноглобулінів А і G в сироватці крові (норма IgA - 2,1 ± 0,1 г / л, IgG - 9,8 ± 0,6 г / л) -

•підвищення рівня циркулюючих імунних комплексів (норма 35,4 ± 4,9 од. опт. щільності).

Діагноз САК встановлюється при наявності двох клінічних симптомів і не менше двох лабораторно-діагностичних ознак, які відповідають наведеним вище критеріям САК.

Іноді хвороба зі стадії первинних проявів досить швидко переходить в стадію СНІДу без попередньої стадії САК. Імовірність швидкого переходу від ПГЛ до СНІДу суттєво збільшується при прояві у пацієнта одного з наступних симптомів:

•нічні поти-

•спленомегалія-

•лихоманка-

•неодноразове загострення оперізуючого лишаю.

Прогностичне значення мають рівні CD4, р24-антигену. Однак вирішальне значення має рівень вірусного навантаження.

Залежно від тяжкості вторинних захворювань виділяють стадії 4А, 4Б, 4В (В. І. Покровський, 2001- В. В. Покровський з співавт., 2001).

Стадія 4А зазвичай розвивається через 6-10 років від моменту зараження. Для неї характерно бактеріальне, грибкове і вірусне ураження слизових і шкірних покривів, запальні захворювання верхніх дихальних шляхів. Зазвичай стадія 4А розвивається у пацієнтів з рівнем СD4-лімфоцитів 0,35-0,5х10⁹/ Л.

Стадія 4Б (через 7-10 років від моменту зараження) - шкірні ураження носять більш глибокий характер і схильні до затяжного перебігу. Розвиваються ураження внутрішніх органів. Крім того, можуть відзначатися локалізована саркома Капоші, помірно виражені конституціональні симптоми (втрата ваги, лихоманка), ураження периферичної нервової системи. Зазвичай стадія 4Б розвивається у пацієнтів з рівнем СD4-лімфоцитів 0,2-0,35х10⁹/ Л.

Стадія 4В (через 10-12 років) характеризується розвитком важких, які загрожують життю вторинних (інтеркурентних) захворювань, їх генералізованим характером, ураженням ЦНС. Зазвичай стадія 4В розвивається у пацієнтів з рівнем СD4-лімфоцитів менше 0,12х10⁹/ Л.

В цілому перехід ВІЛ-інфекції в стадію вторинних захворювань є проявом виснаження захисних резервів макроорганізму. Реплікація вірусу прискорюється, як і швидкість падіння рівня СD4-лімфоцитів. Однак цей процес має ще оборотний (принаймні на якийсь час) характер. Спонтанно чи внаслідок проведеної терапії клінічні прояви вторинних захворювань можуть зникати. Тому рекомендують в стадії вторинних захворювань виділяти фази прогресування (на тлі відсутності антиретровірусної терапії або на тлі антиретровірусної терапії або її недостатньої ефективності) і ремісії (спонтанної, після раннє проведеної антиретровірусної терапії, на тлі антиретровірусної терапії).

термінальна стадія

У порівнянні з передувала стадією СНІД-асоційованого комплексу наступна стадія характеризується подальшим прогресуванням імунодефіциту зі значним зниженням вмісту СD4-лімфоцитів (менше 50-100 кл / мкл), що свідчить про повну неспроможність системи імунного нагляду.

У цей період хворий, як правило, вкрай виснажений. У нього з`являється низка важких, часом смертельних опортуністичних інфекцій. В результаті незворотного імунодефіциту створюються умови для виникнення СНІД-асоційованих інфекцій та злоякісних пухлин. Розвивається важка патологія життєво важливих органів і систем, що викликається безумовними патогенами і опортуністичної флорою - системні ураження респіраторного та шлунково-кишкового трактів (інфектов-СНІД та онко-СНІД), а також ураження ЦНС (нейро-СНІД) .Даже адекватно проведене противірусне лікування вторинних захворювань неефективно, і хворі гинуть протягом декількох місяців.

Клініка ВІЛ-інфекції може бути надзвичайно складною і важко піддається діагностиці. Тому визначення CD4 + Т-лімфоцитів набуває особливо важливе діагностичне значення як об`єктивний тест для визначення клінічних стадій ВІЛ-інфекції.

На тлі наростаючої імуносупресії розвиваються важкі прогресуючі опортуністичні хвороби, які не зустрічаються у людини з нормально функціонуючою імунною системою. Ці хвороби ВООЗ визначила як СНІД-індикаторні (асоційовані). Відповідно до рекомендацій експертів ВООЗ, перелік СНІД-індикаторних захворювань розділений на дві групи. В першу включені захворювання, які притаманні тільки важкого імунодефіциту (рівень CD4 нижче 200 кл / мкл), і тому клінічний діагноз СНІДу вважається достовірним навіть без визначення анти-ВІЛ або ВІЛ-антигенів. При цьому повинні бути виключені чинники (придбані або вроджені), які також могли б стати причиною імунодефіциту.

До СНІД-індикаторним захворюванням першої групи, згідно ВООЗ (Бюлетень ВОЗ.- 1988.- Т. 66.- № 2.- С. 104-110), відносяться:

1.Кандідоз стравоходу, трахеї, бронхів.

2.Внелегочний криптококкоз.

3.Кріптоспорідіоз з діареєю більше 1 місяця.

4.Цітомегаловірусние ураження різних органів, крім печінки і селезінки, у хворих старше 1 місяця.

5.Інфекція, зумовлена вірусом простого герпесу (HSV), що виявляється виразками на шкірі і слизових оболонках, які персистують більше 1 місяця, а також бронхітом, пневмонією або езофагітом будь-якої тривалості, що вражає хворого в віці старше 1 місяця.

6.Генералізованная саркома Капоші у хворих молодше 60 років.

7.Лімфома головного мозку (первинна) у хворих молодше 60 років.

8.Лімфоцітарная інтерстиціальна пневмонія і / або легенева лімфоїдна гіперплазія у дітей переважно у віці до 12 років.

9.Діссемінірованная інфекція, викликана атиповими мікобактеріями (мікобактерії комплексу М. avium-intra-cellulare complex) з позалегеневий локалізацією або локалізацією (додатково до легким) в шкірі, шийних лімфатичних вузлах, лімфатичних вузлах коренів легень.

10.Пневмонія Pneumocystis carinii.

11.Прогрессірующая многоочаговая лейкоенцефалопатія.

12.Токсоплазмоз головного мозку у хворих старше 1 місяця життя.

Друга група СНІД-індикаторних хвороб - це іммуноопосредованних захворювання, які можуть розвиватися як на тлі важкого імунодефіциту, так і без нього. Тому в важких випадках необхідно лабораторне підтвердження діагнозу. До СНІД-індикаторним (асоційованим) захворювань другої групи віднесли:

1.Бактеріальние інфекції, поєднані або рецидивні у дітей до 13 років (більше двох випадків за 2 роки спостереження): септицемія, пневмонія, менінгіт, ураження кісток або суглобів, абсцеси, обумовлені гемофільної палички, стрептококами.

2.Кокцідіоідомікоз дисемінований (внелегочная локалізація).

3.ВІЧ-енцефалопатія ( «ВІЛ-деменція», «СНІД-деменція»).

4.Гістоплазмоз дисемінований з позалегеневий локалізацією.

5.Ізоспороз з діареєю, персистуючою більше 1 місяця.

6.Саркома Капоші у людей будь-якого віку.

7.Лімфома головного мозку (первинна) у осіб будь-якого віку.

8.Другіе В-клітинні лімфоми (за винятком хвороби Ходжкіна) або лімфоми невідомого імунофенотипу:

а) дрібноклітинні лімфоми (типу лімфоми Беркітта і ін.) -

б) імунобластні саркоми (лімфоми імунобластні, крупноклеточние, дифузні гістіоцитарні, дифузні недиференційовані).

9.Атіпічний мікобактеріоз дисемінований (НЕ туберкульоз) з ураженням (крім легких) шкіри, шийних або прикореневих лімфовузлів.

10.Туберкулез позалегеневий (з ураженням внутрішніх органів, крім легких).

11.Сальмонеллезная септицемія, рецидивуюча (кромеS. Typhi murium).

12.ВІЧ-дистрофія (виснаження, різке схуднення).

У 1993 році цей список був розширений. Зокрема, в Європі до списку захворювань другої групи стали відносити легеневий туберкульоз, рецидивуючу форму протягом 1 року, пневмонію однієї локалізації або викликану малопатогенних збудниками, і карциному матки. У США додатково включені хворі без СНІД-індикаторних захворювань, зазначених у першій та другій групах, але мають кількість Т4-лімфоцитів нижче 200 клітин в 1 мкл крові.

При зіставленні двох рекомендованих для керівництва переліків опортуністичних захворювань очевидно, що різниця між ними не стільки якісна, скільки кількісна. В обидва переліку в основному увійшли одні і ті ж захворювання. Перший перелік відрізняється переважної ступенем їх вираженості.

З найбільшою сталістю спостерігаються криптококовий менінгоенцефаліт- кандидозний езофагіт- сепсис - бактеріальний, грибковий, вірусний, смешанний- генералізована цитомегаловірусна інфекція з розвитком енцефалопатії, ретиніт, езофагіту, гепатіта- генералізована саркома Капоші- важкі форми туберкульозу та позалегеневого атипового мікобактеріоза- інфекція, зумовлена вірусом простого герпесу. Захворювання набувають важке необоротне протягом з розвитком виснаження, серйозних поразок ЦНС з загрозою швидкого летального результату.

Термінальна стадія характеризується особливо низьким вмістом CD4-лімфоцитів і неухильним прогресуванням поліорганної недостатності, що призводить до загибелі хворих. Вона клінічно окреслена, хоча і протікає з вираженим поліморфізмом, що полегшує її діагностику. У той же час термінальна стадія характеризується досить обмеженою можливістю надання дієвої терапевтичної допомоги хворим. Відповідно до загальних принципів клінічної медицини важливе значення має розпізнавання хвороби в фазі починається СНІДу.

Таким чином, період вторинних захворювань відрізняється крайнім поліморфізмом клінічної симптоматики, пов`язаної з ураженням будь-яких органів і систем хворого опортуністичними хворобами. Будь-які збудники, які знищуються за участю потужних клітинних імунних факторів, здатні викликати захворювання у уражених СНІДом. Виникає генералізований імунодефіцит, повна енергія, кількість Т4-лімфоцитів стає вкрай низьким.

Важливо підкреслити, що терміни розвитку різних вторинних захворювань хворих на ВІЛ-інфекцією тісно пов`язані з глибиною імунодефіциту. Більшості з них властива своя «черговість». Найбільш раннім клінічним маркером прогресуючого імунодефіциту є:

•кандидоз слизових (аж до поразки стравоходу і кишечника) -

•слідом за ним зазвичай слідує пневмоцистна пневмонія, яка розвивається при відсутності первинної профілактики бісептол, мікобактеріози, ЦМВІ-

•потім розвиваються рецидиви пневмоцистної пневмонії, саркома Капоші, криптококовий менінгіт-

•токсоплазмозний енцефаліт.

Характерно часте поєднання різних захворювань, що ускладнює перебіг і ускладнює діагностику і лікування.

Варіанти перебігу термінальної стадії СНІДу

В термінальній стадії опортуністичні захворювання практично завжди розвиваються в різних поєднаннях. Вони протікають, як правило, з ураженням декількох органів і систем - шкіри, лімфатичних вузлів, очей, головного мозку, легенів, печінки, шлунково-кишкового тракту - і носять важкий прогресуючий характер, представляючи загрозу для життя. У міру зниження рівня CD4-клітин патологічний процес приймає необоротне протягом: СНІД-індикаторні хвороби з`являються в різних поєднаннях, навіть аде