Менінгіт симптоми у дітей

Менінгококова інфекція включає групу захворювань, що викликаються менингококком, що протікають з різною клінічною картиною - від легких змін (назофарингіт) до важких менінгітів і генералізованих процесів (менінгококцемія) - сюди ж відноситься і носійство менінгококів.
історичні дані
Менінгококова інфекція існує, ймовірно, давно, але перші описи її з`явилися лише на початку минулого століття і стосувалися вони «епідемічного цереброспинального менінгіту». Він був описаний в 1805 р Viesse після епідемії в Женеві, а потім іншими клініцистами в різних країнах Європи, в США. У Росії епідемічний менінгіт описували в сйЯзі із захворюваннями в Калузькій губернії в 1863 р і в Москві в 1866 р (Брейтман). У 1887 р Вексельбаума виділив збудника, тоді ж стало відомо, що менінгокок вражає не тільки мозкові оболонки, але і інші органи. Незважаючи на це, до самих останніх років менінгококову інфекцію описують переважно в одному її клінічному прояві - менінгіті: «епідемічний цереброспінальної менінгіт». У цій назві підкреслювалися дві особливості, які виділяють його з числа менінгітів іншої природи. Перша - це епідемічний характер, що має значення і в даний час, і друга - цереброспінальний, що вказує на поразку не тільки головного, але і спинного мозку. Згодом було показано, що ураження спинного мозку спостерігається при менінгітах та іншої етіології. Тому більш правильним є назва «менінгококовий менінгіт», «епідемічний менінгіт».
Об`єднання різних менінгококової захворювань і носійства менінгококу, розгляд їх в одній групі менінгококової інфекції в даний час загальноприйнято. Воно обгрунтоване спільністю етіології, патогенезу і необхідно для розуміння клініки і епідеміології.

Етіологія. Збудник менінгококової інфекції Neisseria meningitidis відноситься до роду Neisseria, сем. Neisseriaceae, грамнегативні аеробні бактерії. Дрібні (0,6-1 мкм), неправильної округлої форми, що розташовуються парами, іноді одинично або тетрадами, здатні утворювати L-форми. Оптимальні умови зростання - температура 37 ° С, підвищений вміст СО₂ (5-10%), поживні середовища, багаті нативними білками (кров, сироватка, молоко, гідролізат м`яса-яєчний жовток).

Розташовуються поза-і внутрішньоклітинно, утворюють капсулу, антигенним складом неоднорідні. Розрізняють 6 основних серогрупп А, В, С, X, Y, Z і додаткові 29 Е і 135 W. Важкі, генералізовані форми викликають серогрупи А, В, а також X і Y, особливо у дітей перших місяців життя. L-форми сприяють затяжного перебігу захворювання. Схильні до аутолізу, в результаті якого виділяється ендотоксин, який представляє собою білково-ліпополісахаридний комплекс. Мають аллергизирующим компонентом, високою адгезивної і антіфагоцітарной активністю. Функцію адгезії виконують «соматичні пили», найбільшу спорідненість виявлено до назофарингеального і буккальном епітеліальних клітин. Инвазивную функцію пов`язують з ферментом гіалуронідазами, а антіфагоцітарной - з капсульної полисахаридом.

N.meningitidis чутливі до антибіотиків пеніцилінового і цефалоспоринового ряду, левоміцетину, до знижених температур, висихання.

Епідеміологія. В даний час МІ має спорадичний рівень захворюваності. У 2009 році в РФ захворіло 2058 чоловік, захворюваність склала 1,45 на 100 тис. Населення, у дітей у віці до 14 років - 6,69 на 100 тис. Дитячого населення. У порівнянні з 2008 роком захворюваність знизилася на 9,7%. Для МІ характерні підйоми захворюваності кожні 8-30 років.

МИ - чистий антропоноз. Джерелом МІ є інфікована людина: хворі генералізованими формами МІ (становлять близько 1-2% від загального числа осіб), хворі гострим на менінгококовий назофарингіт (10-20% від загального числа інфікованих), «здорові» носії. Широка поширеність бактерионосительства в людській популяції підтримує безперервність епідемічного процесу.

Збудник передається від людини до людини повітряно-крапельним (аерозольним) шляхом при безпосередньому тісному спілкуванні. Менінгокок нестійкий у зовнішньому середовищі і передача його через предмети побуту не зареєстрована. Поширенню інфекції сприяє скупченість дітей в приміщенні, перенесені напередодні ГРВІ.

Найбільша захворюваність як в період епідемії, так і в межепідеміческій реєструється серед дітей і підлітків, на їх частку припадає 70-75% від загального числа хворих.

МИ властиві зимово-весняна сезонність, проте деяке зростання захворюваності відзначається при формуванні колективів дитячих освітніх установ, школярів, студентів, після літніх канікул.

Підвищеними групами ризику по захворюваності МІ є діти з ІДС, які страждають хронічними захворюваннями, головним чином герпесвірусними інфекціями.

Патогенез. В основі патогенезу менінгококової інфекції лежать пошкодження клітин, підвищення проникності судин, активація гуморальної ефекторних системи, порушення біоенергетики. Так, менінгокок і його токсини, потрапляючи в організм, надають шкідливу дію на мембрани клітин, викликають деструкцію їх фосфоліпідної основи. Дестабілізація мембран клітин призводить до порушення властивостей мембранно-пов`язаних ферментів, наслідком чого є ушкодження калиево-натрієвого насоса з розвитком набряку головного мозку. Одночасно з деструкцією ліпідної основи мембран наступають активація протеолітичної, згортання і антісвертивающей систем крові, змінюється судинний тонус, що призводить до збільшення проникності ендотелію капілярів, розладів мікроциркуляції, формуванню тромбогеморрагического синдрому. Порушення гемодинаміки зменшують ефективність тканинного дихання, в результаті чого розвиваються гіпоксія, накопичення недоокислених продуктів, метаболічний ацидоз. Наслідком гемодинамічних метаболічних розладів є посилення недостатності кровообігу, дихання, порушення функції нирок, печінки, а головне - ЦНС.

Дисциркуляторні порушення, гіперпродукція ліквору в судинних сплетеннях мозку призводять до набряку головного мозку, підвищення внутрішньочерепного тиску. Далі відбувається роздратування структур діенцефальной області, зокрема, центрів терморегуляції, пластичного тонусу м`язів, блювотного, судинного центрів. Після фази функціональних зрушень формується бактеріальне запалення в тканинах головного мозку, що виявляється симптомами менінгіту.

Наявність в крові липида, що є складовою частиною менінгікоккового ендотоксину, призводить до звільнення системою моноцит / макрофаг фактора некрозу пухлин (TNF-a). Останній грає роль початкового медіатора, що сприяє розвитку інфекційно-токсичного шоку (ІТШ). Збільшенню шоку при МІ сприяють оксид азоту (N0), простагландини, система комплементу, гістамін, лейкотрієни, фактор активує тромбоцити (ФАТ), інтерлейкіни 1, 2, 6, 8, продукти перекисного окислення ліпідів.

Відбувається лізис еритроцитів, лейкоцитів, в результаті якого в крові з`являється активний тромбопластин, що приводить до запуску освіти фібрину. Біологічно активні речовини, що вийшли з клітин, викликають агрегацію тромбоцитів. В результаті генералізованого ушкодження ендотелію відбувається закриття дефектів тромбоцитами, агрегація яких призводить до вивільнення тромбоксану і пригнічення синтезу простоциклина. Порушуються реологічні властивості крові з агрегацією формених елементів, на які осідає фібрин.

Різке підвищення проникності судин, розвиток ДВС-синдрому лежать в основі розвитку менінгококкеміі.

Прогресування шоку призводить до дефіциту об`єму крові, порушення судинного тонусу, недостатності серцевого викиду, що є основою стрімкого розвитку поліорганної недостатності.

Дослідження, проведені в останні роки, виявили, що при важких неускладнених форма МІ порушення стосуються, в основному, гуморального імунітету і характеризуються підвищенням вмісту IgM, зниженням IgG і наростанням фагоцитарної активності. У стадії поліпшення рівень IgM в крові зменшується, тоді як IgG зростає.

У той же час при гіпертоксичних формах МІ у дітей старше року життя настає різко виражена відносна лімфопенія і Т-лімфопенія, часто при помірному лейкоцитозі. Абсолютна кількість циркулюючих Т-лімфоцитів падає. Знижується фагоцитарна активність. У дітей грудного віку відносна лімфопенія не так виражена, але абсолютна кількість лімфоцитів і Т-лімфоцитів часто знижено в такій же мірі, як у дітей старшого віку. Разом з тим зустрічаються ситуації, при яких вміст лімфоцитів і Т-лімфоцитів відповідає віковій нормі, що є прогностично несприятливою ознакою. У сироватці крові знижується вміст імуноглобулінів, особливо класу М, що вказує на їх підвищене споживання в місці запалення або / і порушення функції В-лімфоцитів.

Описані імунологічні зрушення в поєднанні з даними патоморфологічних досліджень, що виявили розвиток акцидентальной інволюції тимуса, значну спад лімфоцитів з периферичних органів імуногенезу, свідчать про глибоке порушення імунного гомеостазу.

Патоморфологія. При розвитку назофарингита у хворих відзначається помірне повнокров`я судин задньої стінки глотки, набухання клітин покривного епітелію, гіперплазія лімфоїдної тканини, нейтрофильная інфільтрація всіх шарів слизової оболонки, вогнищеві інфільтрати в м`язовому шарі.

Проникнення менінгококів в центральну нервову систему супроводжується розвитком запального процесу на поверхні великих півкуль, виходячи з мозку, мозкових оболонках спинного мозку. При патологоанатомічному дослідженні м`які мозкові оболонки каламутні. Іноді гній покриває всю поверхню головного мозку, ця цифра включає підставу, проте частіше він накопичується в борознах мозку. Крім того, скупчення гнійного ексудату можуть локалізуватися на нижній поверхні мозочка, в місці перехрещення зорових нервів, в області довгастого мозку і варолиева моста. Гнійний процес периваскулярно з поверхні поширюється в речовина мозку, що супроводжується вираженим набряком, гіперемією, екстравазатами, іноді - мікроабсцедірованіем.

При неадекватній чи пізно розпочатої терапії розвивається запалення шлуночків мозку - епендіматіт. Для нього характерне утворення гнійно-фібринозних згустків на стінках шлуночків. При ранній закупорці гнійним ексудатом лікворних шляхів розвивається водянка головного мозку - гідроцефалія. Організація гною як результат випадання фібрину відбувається до 5-6-го дня хвороби.

Для менінгококкеміі характерні крововиливи, тромбоз судин, некрози різної локалізації. При блискавично протікають формах мають місце генерализованное дифузне ураження капілярів, циркуляторні розлади. Ендотелій судин набухає, клітини виступають в просвіт судин, субендотеліальні шари розпушені. У надниркових залозах відзначається набряк, можливі великі крововиливи, некроз.

Поразка суглобів супроводжується розвитком синовиального випоту або гнійного артриту. Гнійне запалення може виникнути в судинній оболонці очей (іридоцикліт). Можливе ураження легень, міокарда (ендо-, міо-, перикардит).

При важких і вкрай важких формах менінгококкеміі часто спостерігається ураження нирок, що характеризується розвитком осередкового гломерулонефриту, на що вказують протеїнурія, мікрогематурія, лейкоцитурія. зниження клубочкової фільтрації. Гістологічно виявляються набухання базальних мембран капілярів клубочків, тромби, крововиливи.

Класифікація. В даний час використовується робоча класифікація МІ, запропонована В.І. Покровським, Л.A. Фаворова, М.М. Костюкової.

Класифікація менінгококової інфекції

2. Менінгококова інфекція, типова, вкрай важка форма - гнійний менінгіт, негладку перебіг.

Ускладнення - набряк головного мозку II ступеня, правобічна полісегментарна пневмонія.

Клініка. Інкубаційний період при менінгококової інфекції коливається від 2 до 10 днів.

Назофарингіт - найчастіша форма менінгококової інфекції (до 80%) і в той же час найрідше диагностируемая. Остання обставина пов`язана з тим, що при цьому варіанті захворювання відсутні будь-які характерні, властиві тільки йому симптоми.

Менінгококовий назофарингіт починається гостро. Хворі скаржаться на закладеність носа, легкий нежить, першіння в горлі, біль при ковтанні. Виразність лихоманки і симптомів інтоксикації залежать від форми тяжкості і можуть коливатися в значних межах.

При важких формах чаші зустрічаються вказівки на головний біль, запаморочення, блювоту, болі в м`язах, гиперестезию. Звертають на себе увагу млявість, адинамія, блідість шкіри обличчя.

При фарінгоскопіі в ротоглотці спостерігається легка гіперемія мигдалин, м`якого піднебіння, піднебінних дужок. Верхні відділи задньої стінки глотки яскраво гіперемійовані, набряклі, покриті гіперплазованого лімфоїдними фолікулами.

Запальні зміни тримаються 5-7 днів. Необхідно відзначити, що у 30-40% хворих на менінгококовий назофарингіт передує розвитку генералізованих форм.

Менінгококкемія в «чистому вигляді» (без ураження м`яких мозкових оболонок) може становити 18-30% від загального числа зареєстрованих генералізованих форм менінгококової інфекції. Разом з тим характерна висип спостерігається і при змішаній формі, яка зустрічається у 57-75% хворих.

Захворювання починається гостро, нерідко бурхливо і супроводжується підвищенням температури тіла до 39-40 ° С, ознобом, блювотою. З перших годин захворювання загальний стан хворих тяжкий, виражені блідість шкірних покривів, млявість, адинамія, можливий розвиток нейротоксикоза. У дітей перших років життя може мати місце розріджений стілець без патологічних домішок.

Основною ознакою менінгококкеміі є зірчасті геморагічна, з некрозом в центрі висип, що виникає на 1-2-й день хвороби. Іноді типовим висипань передує кореподобная висип. Крім того, геморагічний висип може поєднуватися з розеолезной. Найбільш улюблена локалізація висипу - сідниці, стегна, гомілки. Поширення висипу на тулуб, руки, обличчя зазвичай вказує на розвиток вкрай важкої форми захворювання. Зрідка елементи висипу нагадують вузлувату еритему, ще рідше зустрічаються висипання у вигляді бульбашок. Синюшно-лілові, зливаються між собою плями, що нагадують трупні, зазвичай супроводжують блискавичним формам менінгококкеміі. У місцях великих поразок некрози відторгаються з утворенням дефектів м`яких тканин. Більш того, можливий розвиток гангрени нігтьових фаланг, кистей, стоп з подальшою ампутацією останніх.

Крім ураження шкіри можуть спостерігатися крововиливи в мозок, наднирники, сккери, слизові оболонки ротоглотки, носові, шлункові, ниркові кровотечі.

Іноді у хворих менінгококкеміей в патологічний процес втягуються суглоби пальців, рідше - колінний, тазостегновий, плечовий. При цьому діти скаржаться на болючість при русі, спостерігаються гіперемія і набряк ураженого суглоба.

В окремих випадках може мати місце запалення судинної оболонки очей. Виникнення ірідоціклохоріоідіта супроводжується зміною кольору райдужної оболонки (стає «іржавою»), кон`юнктивітом, кератитом. Найчастіше процес односторонній. Гнійний увеїт з деструкцією і розплавленням тканини може призвести до панофтальмита.

Клінічна картина блискавичних форм менінгококкеміі визначається ознаками інфекційно-токсичного шоку (ІТШ). Захворювання супроводжується бурхливим початком, підвищенням температури тіла до 40 ° С, ознобом, стрімко зростаючими симптомами гострої серцево-судинної недостатності. Блідість шкірних покривів швидко змінюється ціанотичним відтінком, з`являється «мармуровий» малюнок, потім фіолетові ( «трупні») плями. Виникає блювота «кавовою гущею». Артеріальний тиск знижується, виражена тахікардія, розвивається олігурія. Діти періодично впадають в непритомний стан, потім розвивається прогресуюча прострація, іноді рухове збудження і судоми. Смерть може наступити протягом 8-24 годин від початку захворювання.

Зміни в загальному аналізі крові при генералізованих формах МІ характеризуються лейкоцитозом, нейтрофилезом, паличкоядерних зрушенням, анеозинофілією, прискореної ШОЕ. Разом з тим розвиток ІТШ II- III ступеня може супроводжуватися лейкопенією, тромбоцитопенією.

Що стосується прогнозу захворювання, то ранній вік дитини, стрімке поширення геморагічної висипки по всьому тілу і її зливний характер, падіння артеріального тиску, гіпотермія, відсутність менінгіту вказують на формування вкрай важкої форми МІ і можливий несприятливий результат.

Гнійний менінгіт реєструється у 10-25% хворих і супроводжується підвищенням температури тіла до 39-40 ° С, ознобом, різко вираженим головним болем, повторною блювотою, гиперестезией. Протягом першої доби з`являються менінгеальні симптоми. Надалі розвиваються порушення діяльності центральної нервової системи. При цьому спостерігаються психомоторне збудження, деліріозні стану, що змінюються оглушення, сопор, комою. Раннє порушення свідомості вказує на важку форму захворювання.

У дітей перших трьох років життя клінічна картина менінгіту має деякі особливості. Так, початок захворювання супроводжується психомоторнимзбудженням, вираженим занепокоєнням, плачем, порушенням сну. Часто виникають тремор кінцівок, судомна готовність, клоніко-тонічні судоми. При цьому менінгеальний синдром неповний або відсутній.

До основних менінгеальним знакам у хворих в цій віковій групі відносяться:

•закидання голови;

•вибухне і пульсація великого джерельця;

•симптоми Мейтуса ( «посадки»), Лессажа;

•ригідність потиличних м`язів;

•«Мозковий» крик;

•гіперестезія.

Вогнищева симптоматика, що виявляється у деяких хворих менинго-кокових менінгітом, вказує на розвиток енцефаліту або набряку головного мозку.

Діагноз гнійного менінгіту підтверджується даними люмбальної пункції, при якій зазвичай виявляються підвищення внутрішньочерепного тиску, зміна кольору ліквору і його прозорості, клеточнобелковая дисоціація, нейтрофільний плеоцитоз, помірне підвищення вмісту білка. У разі пізньої госпіталізації ліквор стає густим, каламутним, кількість клітин не піддається підрахунку, вміст білка коливається від 1 до 10 г / л.

У загальному аналізі крові спостерігається лейкоцитоз, нейтрофільоз, паличкоядерних зсув, анеозінофілія, прискорена ШОЕ.

Ускладнення. Серед ускладнень генералізованих форм менінгококової інфекції прийнято виділяти специфічні і неспецифічні, а також ранні і пізні. До ранніх специфічних ускладнень відносять:

•інфекційно-токсичний шок (ІТШ);

•набряк головного мозку (ОГМ);

•Д ВС-синдром;

•гостру ниркову недостатність;

•церебральну гіпотензію;

•дуральний випіт;

•епендіматіт.

До пізніх специфічних ускладнень відносять:

•порушення інтелекту;

•гіпертензійного синдром;

•гідроцефалію;

•епілептичний синдром;

•паралічі і парези;

•некрози шкіри і підшкірної клітковини;

•ендокринні порушення (нецукровий діабет, діенцефальних ожиріння, випадання волосся та ін.);

•порушення слуху.

До неспецифічним ускладнень зазвичай відносять патологічні стани, обумовлені вірусно-бактеріальної суперінфекцій (пневмонія, інфекція простого герпесу, запалення середнього вуха, інфекція сечовивідних шляхів і ін.).

ІТШ так само, як і ОГМ, ускладнює перебіг важких і вкрай важких генералізованих форм МІ і може набюдатья у 50% хворих із зазначеним перебігом захворювання. При цьому в основі розвитку змін лежить бактериемия з інтенсивним розпадом менінгококів і токсинемія, що призводять до крайнього напруження і в кінцевим підсумку - зриву всіх адаптаційно-захисних механізмів (нейроендокринна регуляція, гомеостатические системи, метаболічний блок) і загибелі хворого. За ступенем вираженості клінічної симптоматики і лабораторних порушень розрізняють три ступеня ІТШ (табл.).

Важкі і надто важкі форми менінгококового менінгіга (при ізольованих або змішаних формах МІ) у 48% хворих можуть ускладнюватися набряком головного мозку різного ступеня вираженості При цьому спостерігаються ознаки іррітатівной або сопорозно-адинамической фаз прекоми, гіперемія обличчя, задишка, короткочасні судоми, що змінюються потім порушенням свідомості, судомним статусом, порушеннями дихання, розгорнутим менінгеальні синдромом (табл.).

Важкі і надто важкі форми менінгококової інфекції нерідко супроводжуються реактивацией персистуючої герпесвірусної інфекції (ВПГ, ВЕБ, ЦМВІ), що значно обтяжує перебіг основного захворювання. В цьому випадку потрібне проведення додаткового вірусологічного обстеження з використанням серологічного і молекулярно-генетичного методів (ІФА, ПЛР) і включення в комплексну терапію противірусних засобів (ацикловір в / в, препарати інтерферону та ін.).

Відсутність екстреної інтенсивної терапії і наростання ОГМ призводять до смерті хворого внаслідок вклинення стовбура мозку у великий потиличний отвір.

Мікст-інфекція. Широке поширення герпесвірусних інфекцій (ГВИ) і нейротропізмом збудників сприяють формуванню мікст-інфекцій у 47,7% хворих ГФМІ.

Активна форма ГВИ розвивається у дітей з несприятливим премор-БІДНИМ фоном: патологія перинатального періоду (93,8%), перинатальне ураження нервової системи (81,2%), ВУІ (68,8%), повторні респіраторні інфекції в анамнезі (71, 9%), поєднана патологія (43,8%).

Критеріями ранньої клінічної діагностики ГВИ у хворих ГФМІ є поєднання патологічної неврологічної симптоматики з лим-фопроліфератівним синдромом і поліорганної патологією (кардіальний, нефротичний, гастроінтестинальний, респіраторний синдром).

Лабораторними ознаками активної реплікації герпетичних вірусів є виявлення специфічних ДНК, IgM і низькоавідних IgG.

Активні форми ГВИ у хворих на менінгококову інфекцію сприяють розвитку мінінгоенцефаліта, формуванню важких і ускладнених форм, подовжують термін одужання.

Диференціальний діагноз. З урахуванням провідного менінгеального синдрому менінгококовий менінгіт слід диференціювати як з інфекційними, так і неінфекційними захворюваннями (табл.).

Клінічна характеристика інфекційно-токсичного шоку у хворих на менінгококову інфекцію

Клінічна характеристика набряку головного мозку у хворих на менінгококову інфекцію

Перелік захворювань, що підлягають виключенню при наявності менінгеального синдрому

Крім менінгококової інфекції первинне ураження м`яких мозкових оболонок може виникнути при пневмококової і Н1В-інфекціях.

Особливості пневмококової менінгіту полягають в тому, що з перших годин захворювання виражені симптоми менінгоенцефаліту, втрата свідомості, судоми, темі- або монопарези, ураження черепних нервів. Часто розвивається гипотензивная форма з вираженою інтоксикацією, ексікозом, слабо вираженим менінгеальні синдромом. Ліквор мутний, зеленуватого кольору (при менінгококової інфекції - молочно-білий). При септичному перебігу захворювання можлива поява геморагічної висипки, що нагадує менінгококкеміей.

При бактеріоскопії крові і ліквору виявляються грампозитивні диплококи з переважним позаклітинним розташуванням. Перебіг захворювання може бути затяжним, хвилеподібним, з формуванням пізніх специфічних ускладнень, високою летальністю (20-40%).

При HIB-інфекції, спричиненої паличкою Афанасьєва-Пфейффера, слід звертати увагу на такі особливості. Чаші хворіють ослаблені діти першого року життя. Факторами ризику є

гіпотрофія, часті ГРВІ, внутрішньоутробні інфекції. На відміну від менінгококового менінгіту захворювання може починатися поступово, мати мляве, хвилеподібний перебіг, виражені ознаки токсикозу, маскуватися пневмонією, дисфункцією кишечника. Менінгеальний синдром у більшості хворих з`являється через кілька днів від початку захворювання. Вогнищеві ураження нервової системи і інфільтративні неврити черепних нервів виникають на 5-12-й дні хвороби. Найчастіше вражаються лицьовий, окоруховий і відвідний нерви. Зміни в лікворі характеризуються молочним кольором, помірним підвищенням вмісту білка, відносно невеликим нейтрофільним цитозом. Зміна кольору спинномозкової рідини обумовлено наявністю величезної кількості мікробних тіл.

При вторинних гнійних менінгітах поразки оболонок мозку передують пневмонія, гнійні ураження шкіри, остеомієліт або сепсис. Крім того, у дітей першого року життя можливий розвиток менінгіту як ускладнення септичної форми сальмонельозу або ешеріхіоза.

Уточненню діагнозу сприяють консультації вузьких фахівців і додаткові дослідження, що дозволяють виявити наявність первинного вогнища (огляд ЛOP-органів, рентгенографія легенів, бактеріологічне дослідження крові, ліквору, калу та ін.).

Туберкульозний менінгіт на відміну від менінгококового характеризується поступовим початком, субфебрильною температурою, млявістю, швидкою стомлюваністю, головним болем, блідістю. Менінгеальний синдром стає позитивним до 5-6-го дня хвороби. Температура підвищується до фебрильних цифр, наростає головний біль, з`являються блювота, сонливість, брадикардія. На 8-10-й дні хвороби виявляються симптоми ураження черепних нервів, розвивається сопор, періодично - психомоторне збудження. В лікворі виявляються помірний плеоцитоз з переважанням лімфоцитів, білково-клітинна дисоціація, підвищення вмісту білка, зниження кількості цукру і хлоридів (табл.). У 40% хворих в лікворі випадає ніжна фібринозно плівка.

Не слід забувати, що важливою підмогою в діагностиці туберкульозного менінгіту є анамнез, нерідко свідчить про наявність контакту з туберкульозним або тривало кашляючих хворим, віражі туберкулінової проби, туберкульозу у дитини.

Для виключення субарахноїдального крововиливу необхідно враховувати такі особливості:

•найгостріше початок, що супроводжується втратою свідомості, сильним головним болем, підвищенням температури тіла через 6-30 годин від початку хвороби;

•кров`янистий ліквор, в якому співвідношення нейтрофілів і лімфоцитів відповідає такому в периферичної крові хворого.

До проведення люмбальної пункції значну допомогу в діагностиці може надати комп`ютерна томографія мозку, чрезроднічковая сонографія.

Найважливіші лікворологіческіе диференційно-діагностичні ознаки гнійних, серозних менінгітів вірусної і бактерійної етіології, субарахноідалиюго крововиливи і менингизма

З урахуванням провідного синдрому «Геморагічний висип» менінгококкеміей слід диференціювати як з інфекційними, так і неінфекційними захворюваннями (табл.).

Перелік захворювань, що підлягають виключенню з синдрому «Геморагічний висип»

Геморагічний васкуліт починається гостро, супроводжується підвищенням температури тіла, головним болем, загальним нездужанням. Геморагічна, зазвичай мелкоточечная, висип розташовується симетрично на кінцівках, сідницях, в області гомілковостопних суглобів. Поряд з типовими елементами зустрічається макулопапульозний або уртикарний висип. Висип схильна до злиття і щодо частої появи в центрі геморагії ділянок некрозу, на місці яких в подальшому утворюються сухі скоринки - «кокарди». Типові повторні толчкообразние висипання.

Часто відзначаються припухання і болючість суглобів. Крім того, можуть спостерігатися помірні болі в животі.

Для грипу характерні бурхливий початок, виражені симптоми інтоксикації, гіпертермія, що нагадує клінічну картину менінгококкеміі. Поява геморагічної висипки підсилює цю подібність. Разом з тим висип при грипі носить характер одиничних петехій, що локалізуються в області шиї, плечового пояса. Крім того, для грипу характерні частий болючий кашель, відчуття печіння за грудиною, болі в м`язах, відчуття «розбитості», хворобливі руху очних яблук, болі в животі. У периферичної крові спостерігається лейкопенія, лімфомоноцитоз, іноді помірний лейкоцитоз.

Лабораторна діагностика включає бактериоскопический, бактеріологічний, серологічний, молекулярно-генетичний методи обстеження.

Метод прямого микроскопирования проводять шляхом фарбування по Граму або метиленової синькою відбитків тканини, мазків осаду центрифугата біологічної рідини, «товстої краплі» крові. Обнаруженіевнутріклеточних грамнегативних диплококков дозволяє протягом I-2 годин підтвердити діагноз менінгококової інфекції.

Бактеріологічні методи спрямовані на виділення збудника вотделяемом носоглотки, з ліквору, зіскрібка шкірних висипань некротизованих ділянок шкіри, синовіальної рідини, крові, трупного матеріалу. З огляду на високу чутливість збудника до температурного фактору, матеріал ні при яких обставинах не поміщають в холодильник, посів проводять протягом двох годин після його взяття.

Виділення культури N.meningitidis з ліквору вказує на його етіологічну роль при нейроінфекції, із синовіальної рідини - на артроз менінгококової етіології. Виділення з носоглотки може бути розцінено як назофарингіт або носійство.

Експрес-методи дозволяють протягом 1-2 годин визначати збудника і його антигени в досліджуваному матеріалі.

Методи прямого микроскопирования проводять шляхом фарбування по Граму або метиленової синькою відбитків тканини, мазків осаду Центрифугат біологічної рідини, «товстої краплі» крові.

Негативні результати бактеріологічного і бактеріоскопічного дослідження не виключають менінгококову інфекцію.

Імунологічні методи спрямовані на виявлення збудника і його антигенів.

Методи ВІЕФ, ІФА, ПЛР дозволяють визначати токсин в крові, лікворі, синовіальної рідини, РІФ - бактеріальні клітини.

Специфічні антитіла визначають методами РИГА, РІА, ІФА.

Для лабораторного підтвердження необхідно використовувати всі наявні методи, що доповнюють і коригуючі один одного.

Лікування. Всі хворі з підозрою на менінгококову інфекцію підлягають терміновій госпіталізації. Діти із середньотяжким і важкими формами МІ, ускладненими ІТШ або ОГМ I ступеня, госпіталізуються в бокси інфекційних відділень. У той же час пацієнтів з вкрай важкими формами захворювання, ускладненими ІТШ або ОГМ

II-IIIстепені, слід направляти до реанімаційного відділення або поміщати в палату інтенсивної терапії (при відсутності першого).

Лікування МІ в стаціонарі повинно бути етіотропним, патогенетичним і симптоматичним.

Вирішуючи питання про вибір антибіотика, необхідно враховувати насамперед здатність препарату проникати через гематоенцефалічний бар`єр, а також його бактерицидний або бактеріостатичний ефект.

Лікування генералізованих форм МІ слід починати з призначення цефалоспоринів 3-4-го покоління або амінопеніциліни. При наявності у хворих ознак ІТШ II-III ступеня використання пеніциліну недоцільно через його вираженого бактерицидної ефекту і можливості наростання клініки шоку. У цій ситуації призначають левоміцетин сукцинат натрію, що володіє бактеріостатичну дію. Після ліквідації симптомів ІТШ II-III ступеня призначають амінопеніцилінів або цефалоспорини 2-3-го покоління.

Як засоби етіотронной терапії, крім антибіотиків, застосовують протівоменннгококковую плазму, імунну лейкоцитарную суспензія.

Антіменінгококковая плазма використовується при ІТШ I-II ступеня. При ІТШ 111 ступеня через годину після її введення показано проведення гемосорбції для видалення утворюються ЦВК. Препарат вводиться з розрахунку 6-10 цд / кг маси, при необхідності - повторно через 12-24 години.

Імунну лейкоцитарную суспензія отримують від донорів з високим титром антіменінгококкових антитіл. Її вводять після оцінки сумісності за системою АВО і резус-фактору в дозі 5-10 мл / кг щодня або через день протягом 2-4 діб, іноді в поєднанні з антіменінгококковой плазмою (з інтервалом 12год).

Наявність симптомів супутньої герпесвірусної інфекції вимагає призначення віроцідних засобів (зовіракс в / в, валтрекс і ін.), Препаратів інтерферону.

Патогенетичне лікування спрямоване на ліквідацію симптомів, пов`язаних з наявністю розладів гемодинаміки і мікроциркуляції, набряку головного мозку, ДВС-синдрому, дихальної недостатності (респіраторна підтримка), порушень водно-електролітного балансу і кислотно-лужного стану, білково-калорійної недостатності (забезпечення пластичних і енергетичних потреб).

Обсяг патогенетичної терапії залежить від форми тяжкості МІ і характеру наявних ускладнень. Очевидно, що життєво важливе значення цей вид лікування набуває у хворих з ІТШ або ОГМ.

Пацієнти з вкрай важкими формами МІ госпіталізуються або в реанімаційні відділення, або в палати інтенсивної терапії, в яких забезпечується доступ до центральної вени, оскільки тільки внутрішньовенне введення ліків гарантує успіх. Крім того, загальним обов`язковою умовою є введення хворого в стан медикаментозного сну і інгаляції зволоженого кисню з використанням різних методик, аж до ШВЛ.

Своєчасний початок ШВЛ грає важливу роль в зниженні летальності. Показаннями для перекладу дитини на апаратне дихання є:

-Збереження або прогресування шоку, незважаючи на інфузійну терапію;

-нарастаніе ознак дихальної недостатності;

-глибокі ступеня порушення свідомості на тлі ОГМ;

висока внутрішньочерепна гіпертензія, загроза розвитку вклинення стовбура мозку;

-загроза розвитку набряку легенів;

-важка лівошлуночкова недостатність.

При вираженій внутрішньочерепної гіпертензії необхідно забезпечувати помірну гіпервентиляцію.

Подальша тактика залежить від характеру наявного ускладнення.

Так, розвиток ІТШ вимагає проведення заходів, спрямованих на стабілізацію гемодинаміки, заповнення дефіциту ОЦК, поліпшення мікроциркуляції.

У зв`язку з цим інфузійна терапія повинна проводитися енергійно, під постійним контролем АТ, ЦВД, частоти дихання і серцевих скорочень, величини діурезу, стану КЩС, змісту електролітів в плазмі і клітинах, часу згортання крові. Обсяг рідини, що вводиться і темп інфузії залежать від ступеня ІТШ. Однак в основі розрахунків лежить визначення добової фізіологічної потреби в воді.

При ІТШ I ступеня протягом перших 1-2 годин для підтримки гемодинаміки швидкість інфузії повинна становити не менше 10 мл / кг / год З використанням 5-10% -ного розчину глюкози з компонентів і, колоїдів. Відсутність ознак гіпоперфузії (підвищення ЧСС, олігурія або анурія, симптом «білої плями») протягом наступних 6-8 годин дозволяє знизити швидкість введення розчинів. Загальний обсяг рідини в першу добу відповідає фізіологічної потреби. При цьому внутрішньовенно крапельно вводиться 50-90 мл / кг (половина в перші 6-8 год). Відсутність ознак стабілізації гемодинаміки на тлі інфузійної терапії протягом 30-60 хвилин є показанням для мікроструйного введення допаміну.

Стартова терапія ІТШ II ступеня вимагає болюсного (струминного) введення розчину Рінгера або ізотонічного розчину натрію хлориду, потім - реополіглюкіну або Інфукол. При відсутності ефекту через 30 хвилин починають мікроструйний введення допаміну або норадреналіну, або адреналіну до стабілізації гемодинаміки. В протягом перших 6 годин лікування для стабілізації стану потрібно не менше 40-60 мл / кг інфузату. При відсутності ознак гіпоперфузії темп введення розчинів знижується.

Стартовим розчином при лікуванні ІТШ III ступеня є інфукол або 10-20% -ний розчин альбуміну. Потім болюсно вводиться розчин Рінгера або ізотонічний розчин натрію хлориду. Обсяг інфузії протягом першої години може становити 40 мл / кг і більше. Наявність виражених ознак гіпоперфузії служить показанням для мікроструйного введення допаміну. В протягом перших 6 годин лікування для стабілізації стану потрібне введення рідини в дозі не менше 60 мл / кг. При стійкою анурії обсяг інфузії в першу добу зменшують до 2 / 3-3 / 4 від фізіологічної потреби (50-70 мл / кг).

При відсутності ефекту вирішується питання про використання еферентних методів.

Наявність гострого респіраторного дистрес-синдрому, що зберігаються ознаки гострої серцево-судинної недостатності є показанням для додаткового призначення добутаміну. Пацієнтам з низьким серцевим викидом (холодний шок) і дофамін / добутамін резистентним шоком, необхідний адреналін. Можливим варіантом інотропної підтримки є комбінація кількох вазоактивних засобів в невисоких дозах (норадреналіну і добутаміну). При тяжких порушеннях здатності міокарда, яка не відповідає на застосування катехоламінів, необхідно обговорити питання про застосування амринона, серцевих глікозидів. Інотропна підтримка скасовується через 24-36 годин від початку поліпшення і стабілізації стану хворого.

Стабілізація гемодинамічних показників, поліпшення периферичного кровообігу, адекватний погодинний діурез вказують на виведення хворого з шоку. При ефективної терапії діти зазвичай виходять з шоку I ступеня за 6-8 годин, II ступеня - за 12-24 години, III ступеня - через 48-72 години.

Первинні терапевтичні заходи при наявності ознак набряку мозку спрямовані на проведення дегідратації. Стартовим розчином при ОГМ I ступеня може служити 5-10% -ний розчин альбуміну або реополіглюкін, або інфукол. Загальний добовий обсяг рідини обмежується фізіологічною потребою (при відсутності початкових ознак дегідратації і значних поточних патологічних втрат). Обсяг рідини, що вводиться внутрішньовенно протягом першої доби, не повинен перевищувати 1 / 2-2 / 3. Швидкість введення становить 10-12 крапель в хвилину, у дітей старшого віку - не більше 60-80 мл / год. З другої доби слід забезпечити режим нульового балансу, домагаючись виділення з сечею не менше 2/3 загального обсягу введеної рідини.

При набряку головного мозку II-III ступеня інфузійна терапія починається з внутрішньовенного болюсного введення 20% -ного розчину манітолу. Потім крапельно вводиться 10% -ний розчин альбуміну або свіжозаморожена плазма. Протягом першої години, для посилення дегидратационного ефекту, можна використовувати лазикс. Слід пам`ятати про те, що безконтрольне застосування сечогінних препаратів може призвести до зневоднення організму, тому паралельно здійснюється регидратационная терапія.

Для попередження побічних ефектів інфузійної терапії необхідно строго враховувати кількість введеної і виведеної рідини, зміна тургору тканин, частоти дихання і серцевих скорочень, динаміку температури тіла, показники КЛС і гематокриту. У процесі динамічного спостереження при розвитку гіперосмолярного стану обсяг рідини, що вводиться коригується в бік збільшення, при анурії або гострої лівошлуночкової недостатності - в сторону зменшення. Після ліквідації ознак ОГМ сечогінні препарати призначають всередину (діакарб, триампур).

Ефективна корекція гемодинамічних порушень сприяє спонтанної компенсації КЩС. Наявність торпидного декомпенсіро-ванного метаболічного ацидозу вимагає його активного усунення. З цією метою внутрішньовенно струменево повільно призначається трисбуфера (ТНАМ) в обсязі: BE в ммоль / л помножене на масу тіла в кілограмах.

Глюкокортикоїди гормони є найважливішою частиною протоколу лікування генералізованих ускладнених форм МІ. Вибір препаратів і дози залежать від тяжкості стану і характеру ускладнення. Так, при наявності ІТШ перевага віддається комбінації преднізолону (10-30 мг / кг / добу) з гідрокортизоном (до 75 мг / кг / добу) або солукортефом (20-70 мг / кг / добу). Препаратами вибору при розвитку ОГМ є дексаметазон (0,3-2 мг / кг / добу) і преднізолон (2-3 мг / кг / сут в / в). Після ліквідації ознак ІТШ і ОГМ здійснюється швидка відміна глюкокортикоїдних гормонів.

Лікування ДВС-синдрому доцільно проводити під контролем коагулограми або часу згортання по Лі-Уайту. Зазвичай використовується гепарин з розрахунку 100-150 од / кг маси тіла на добу, виводиться з інтервалом 3-4 години внутрівенно- трентал - від 1 до 5 мг / кг / добу внутрішньовенно капельно- курантил, кріоплазма. При вираженій анемії (зниження гемоглобіну нижче 70 г / л) здійснюється переливання суспензії відмитих еритроцитів.

Дітям з вкрай важкими формами МІ, які тривалий час знаходяться в коматозному стані, показано проведення часткового або повного парентерального харчування. «Скандинавська система» передбачає введення протягом 3-4 діб жирової емульсії «Ліпофундин З 20%», амінокислотних сумішей типу «альвезін», 10-20% -ного розчину глюкози з електролітами, комплексу вітамінів (С, В1, В₆), Інсуліну, гепарину, анаболічних гормонів. У міру поліпшення стану пацієнтів переводять на ентеральне харчування з використанням елементних або полуелементние дієт ( «Пептамен», «Берламін», «Клінутрен», «Ізокал»), яке слід починати при відсутності парезу кишечника і кишкової кровотечі.

Імунотерапія проводиться під контролем імунограми. Для корекції виявлених порушень можуть бути використані препарати інтерферону (віферон, реаферон та ін.), Цитокіни (лейкінферон, ронколейкін), засоби, що відновлюють гуморальний імунітет (імуноглобуліни для внутрішньовенного введення, протівоменінгококковой плазма, миелопид, ликопид, полиоксидоний і ін.), Тіміческіе фактори (тактовно, тималін та ін.), препарати, що відновлюють систему нейтрофільнихгранулоцітов і макрофагів (лейкомакс, нейпоген і ін.).

У комплексній терапії широко використовуються засоби метаболічної реабілітації, ноотропи, Ангіопротектори, антигіпоксантів (актовегін, цитохром С, вітаміни С, Е, групи К, рибоксин, кокарбоксилаза, унітіол, мексидол і ін.), Антиагреганти (пентоксифілін, 2,4% -ний розчин еуфіліну та ін.), препарати нейровегетативної блокади (седуксен 0,5% -ний розчин і ін.).

При порушеннях свідомості у вигляді поверхневої коми призначають гліцин, при глибокій комі - інтраназального введення семакс. Наявність в гострому періоді менінгіту судомних нападів вимагає лікування протисудомними засобами під контролем ЕЕГ і т. Д.

Орієнтовна схема медикаментозної терапії представлена в табл.

Тактика комплексної терапії менінгококової інфекції у дітей

Показаннями для відміни антибіотиків при гнійному менінгококової менінгіті служать:

•поліпшення загального стану;

•зникнення ознак інтоксикації;

• стійка нормалізація температури тіла;

•нормалізація вмісті білка в лікворі:

•лімфоцитарний плеоцитоз;

•кількість клітин в лікворі менше 100 в 1 мм³.

Лікування хворих на менінгококовий назофарингіт здійснюється в стаціонарі (за епідпоказаннями) або на дому. Воно включає в себе антибіотик (рифампіцин, амінопеніцилінів, макроліди, фторхінолони), місцеве лікування. При повторному виділенні менігркокка призначається імунотерапія (ІРС-19, рибомунил, Лізобакт, імунні препарати системної дії).

Виписку зі стаціонару реконвалесцентів генералізованої форми МІ або менінгококового назофарингіту проводять після клінічного одужання.

Результатом генералізованої форми МІ може бути повне одужання, одужання із залишковими явищами, смерть хворого.

Результати катамнестичних спостереження за реконвалесцентами менінгококового менінгіту вказують на можливість розвитку таких залишкових явищ, як:

•синдром внутрішньочерепної гіпертензії (гіпертензіонний, гіпертензійного-гідроцефальний);

•неврозоподібні стани (церебрастенический, невротичні розлади, гйпоталаміческій синдроми);

•епілепсія;

•синдром рухових порушень (парези і паралічі, гіперкінези, мозочкова або лобно-мозочкова атаксія);

•вегетовісцеральних синдром.

У зв`язку з цим очевидна необхідність диспансерного спостереження за дітьми, які перенесли менінгококовий гнійний менінгіт.

Диспансерне спостереження за реконвалесцентами менінгококового менінгіту здійснюється протягом 1-2 років дитячим психоневрологом, дільничним педіатром і передбачає:

•обмеження фізичної (заняття фізкультурою в школі не раніше ніж через 6 міс., а в спортивних секціях - через рік) і психічної навантажень;

•обмеження перебування влітку під прямими сонячними променями;

•медичний відвід від профілактичних щеплень на 6 12 місяців;

•медикаментозну терапію;

•фізіотерапевтичне лікування.

Медикаментозна терапія проводиться курсами і спрямована на повну ліквідацію запалення в ЦНС, поліпшення обмінних процесів в нервових клітинах, купірування проявів провідного синдрому. Призначаються розсмоктують препарати (лидаза і ін.), Ноотропні засоби (пірацетам, гліатілін, пантогам, кортексин, фезам, фенібут та ін.), Вітаміни групи В, Е, вітамінно-мінеральні комплекси (мультитабс, санасол і ін.), Вазоактивні ( инстенон, цинаризин та ін.), сечогінні засоби (діакарб, гліцерин і ін.), седативні засоби (препарати брому, валеріани та ін.), транквілізатори (сибазон, еленіум та ін.), засоби метаболічної реабілітації (кокарбоксилаза, АТФ, вітаміни З, актовегін та ін.). Иммунокорригирующая терапія проводиться під контролем імунограми. Крім того, в комплекс реабілітаційних заходів входять масаж, ЛФК, фізіолікування (за показаннями). Направлення на санаторно-курортне лікування здійснюється не раніше ніж через 6 місяців реабілітації (за показаннями).

Неспецифічна профілактика. Терміни ізоляції хворих. Вирішальне значення має рання ізоляція хворого або бактеріоносій. Обов`язкова госпіталізація хворих генералізованою формою цієї інфекції. Госпіталізація хворих локалізованою формою здійснюється за епідемічними показаннями. Виписка проводиться після повного клінічного одужання без бактеріологічного обстеження на носійство менінгококів.

Реконвалесценти допускаються в дитячі установи після додаткового лабораторного обстеження, проведеного протягом 5 днів після виписки зі стаціонару або одужання хворого назофарингитом на дому.

Протиепідемічні заходи в осередках спрямовані на ліквідацію можливих вторинних захворювань і виключення поширення інфекції за межі вогнища. Вони обмежуються колом осіб з безпосереднього оточення хворого генералізованою формою МІ. До них відносяться родичі, які проживають в одній квартирі з хворим, близькі друзі (спілкування з якими постійно), вихователі та персонал групи дитячої організації, сусіди по квартирі і кімнаті гуртожитку. Перелік кола блізкоконтактних осіб може бути розширений епідеміологом в залежності від конкретної ситуації в осередку.

В осередку після госпіталізації хворого генералізованою формою МІ або при підозрі на неї накладається карантин терміном на 10 днів.

На період карантину за вогнищем встановлюється медичний нагляд зі щоденною термометрією, оглядом носоглотки та шкіри. У дитячі дошкільні організації, будинки дитини, дитячі будинки, школи, школи-інтернати, дитячі оздоровчі організації не допускається прийом нових і тимчасово відсутніх дітей, переклад персоналу з груп (класу, відділення) в інші групи.

Протягом перших 24 годин лікар-отоларинголог проводить огляд осіб, які спілкувалися з хворим, з метою виявлення хворих на гострий назофарингіт. Виявлені хворі назофарингитом підлягають бактеріологічному обстеженню до призначення їм відповідного лікування. Лікування хворих назофарингіт здійснюється в стаціонарі або вдома при відсутності в найближчому оточенні дітей у віці до 3-х років.

Всім контактним без запальних змін в носоглотці проводиться хіміотерапія одним з антибіотиків:

•рифампіцин: дітям до року 5 мг / кг через 12 годин протягом 2-х днів;

дітям старше 12 місяців - 10 мг / кг через 12 годин - протягом 2-х днів;

дорослим - 600 мг через кожні 12 годин протягом 2-х днів;

•ципрофлоксацин призначають особам старше 18 років, 500 мг 1 дозу;

•ампіцилін: дітям - 50-100 мг / кг / добу за 4 прийоми, протягом 4-х днів-дорослим по 500 мг 4 рази на день, 4 дні.

Лікування хворих назофарингіт проводиться тими ж препаратами.

В осередку генералізованої форми МІ після госпіталізації хворого або підозрілого на це захворювання, заключну дезінфекцію не проводять. У приміщеннях здійснюється щоденне вологе прибирання, часте провітрювання, максимальне разуплотнение в спальних приміщеннях.

Виникнення в межепідеміческом періоді вогнищ з вторинними захворюваннями генералізованими формами МІ протягом одного місяця є насторожуват