Відрижка і блювота у дітей першого року життя

Діти до року на будь-яке неблагополуччя в верхніх відділах шлунково-кишкового тракту реагують блювотою або відрижкою. Педіатри називають це явище синдромом відрижки і блювоти (РСР). Він зустрічається більш ніж у 80% малюків цього віку, що обумовлено анатомо-фізіологічними особливостями травної трубки в місці переходу стравоходу в шлунок.

У чому полягає різниця між блювотою і відрижкою

блювота - Це складний нервово-рефлекторний акт, під час якого відбувається мимовільна евакуація вмісту шлунка через стравохід, глотку і ротову порожнину назовні. Під час блювоти стравохід коротшає і розширюється, дно шлунка розслабляється, а воротар скорочується.

Одночасно з цим закривається щілину між голосовими зв`язками, і піднімається м`яке піднебіння. А м`язи шлунка, живота і діафрагми, уривчасто і багаторазово скорочуючись, спорожнюють шлунок. У «немовлят», особливо що народилися раніше терміну, в силу фізіологічної незрілості організму не завжди відбувається саме так. Тому є присутнім ризик потрапляння блювотних мас у дихальні шляхи і настання задухи.

Не завжди, але часто блювоті передує нудота - неприємне відчуття, що супроводжується слабкістю, потовиділенням, зблідненням, рясним виділенням слини. Але повідомити дорослим про подібний дискомфорт зможе лише дитина, який почав говорити, але ніяк не новонароджений.

відрижка - Це теж потрапляння в глотку і ротову порожнину вмісту шлунка, але тільки пасивне, що відбувається без участі черевних м`язів.

Анатомо-фізіологічні особливості переходу стравоходу в шлунок у дітей до року:

• відносно короткий стравохід, нижня частина якого розташовується на два хребці вище, ніж у дорослих;
• недорозвинення ніжок діафрагми, які у дорослого щільно охоплюють стравохід в місці переходу його в шлунок;
• горизонтальне положення шлунка і згладжена кута між стравоходом і дном шлунка- 
• слабкий розвиток м`язового шару стінок стравоходу і шлунка, і, як наслідок, неповноцінність кардіального сфінктера;
• недорозвинення слизової оболонки стравоходу, складка якої у дорослих утворює своєрідний клапан між шлунком і стравоходом. У малюків він не сформований;
• високий тонус сфінктера в пілоричному відділі;
• неспроможність іннервації шлунка і стравоходу.

У здорової дорослої людини все захисні механізми, що перешкоджають попаданню шлункового вмісту в стравохід, працюють чітко і злагоджено. У дитини у віці до року ці механізми недосконалі і неповноцінні.

Причини відрижки і блювоти у дітей до року

Блювота і зригування можуть мати різне походження. Якщо вони пов`язані з захворюваннями або патологічними станами органів шлунково-кишкового тракту, то вважаються первинними, а причини їх діляться на функціональні і органічні. Якщо зв`язок з хворобами органів травлення відсутня - вторинними.

Функціональні причини первинних рвот і відрижки 

1. Перегодовування і порушення режиму годування. Тут все гранично просто: при надмірному наповненні шлунку грудним молоком (сумішшю), що часто буває при безладному годуванні, виникає розлад іннервації органу. В результаті вміст шлунка викидається в стравохід і глотку.

2. аерофагія - Це заковтування дитиною повітря під час годування і потрапляння його в шлунок разом з їжею. За законами фізики повітря обов`язково вийде назовні - це відрижка повітрям. Але повітряний міхур часто захоплює за собою шлунковий вміст, і малюк відригує молоком (сумішшю).

3. кардіоспазм - Це посилення рухової активності нижньої третини стравоходу, причому верхні його відділи функціонують нормально. Через такого дисбалансу кардіальний (нижній) відділ стравоходу не розслабляється після проковтування їжі, чого в нормі бути не повинно. В результаті їжа не може потрапити в шлунок, накопичується в стравоході і відразу під час годування повертається назад. Відбувається зригування або блювання неперетравленої, щойно з`їденої їжею. Причини кардіоспазм: розлади з боку вегетативної та центральної нервових систем, порушення роботи гипоталамического відділу головного мозку.

4. гастроезофагальний рефлюкс (ГЕР) - Це затікання (закидання) в стравохід вмісту шлунка, обумовлене незрілістю та неспроможністю травної системи з`явився на світ малюка. Рефлюкс може бути фізіологічним і патологічним. Фізіологічний ГЕР відзначається більше ніж у половини дітей у віці до 3 місяців. Виявляється нечасто відрижкою (відрижкою) після годування, яка може відзначатися і під час сну. Клінічна симптоматика ураження слизової оболонки стравоходу відсутня, загальний стан дитини не змінено, він нормально додає у вазі.

При патологічному ГЕР блювота і зригування майже завжди носять завзятий характер. Внаслідок цього з`являються клінічні ознаки подразнення слизової оболонки стравоходу кислим вмістом шлунку - розвивається рефлюкс-езофагіт (запалення стравоходу). У дитини погіршується апетит, він вередує, погано спить. У важких випадках діагностуються виразки стравоходу, стійке звуження його просвіту, патологія органів дихання, що розвинулася в результаті попадання в дихальні шляхи шлункового вмісту.

5. пілороспазм - Це спазм (скорочення) воротаря, того відділу шлунка, де він переходить в 12-палої кишки. Причина цього явища криється в порушенні роботи нервово-м`язового апарату. З народження у дитини з пилороспазмом відзначаються відрижки, періодично виникає блювота. Блювотні маси (іноді з жовчю) мають кислий запах, обсяг їх не перевищує обсягу з`їденої їжі. Дитина їсть непогано, але після декількох місяців з`являються ознаки гіпотрофії, можуть бути запори. Діти з пилороспазмом нерідко спостерігаються у невролога з синдромом підвищеної нервово-рефлекторної збудливості.

6. гастрит і дуоденіт у немовлят протікають з багаторазовими, безладними рвотами і відрижкою зсілим молоком, іноді поєднуються з проносом. Запалення слизової оболонки шлунка або 12-палої кишки може бути результатом різкого перекладу дитини з грудного молока на молочну суміш або порушення технології приготування суміші. Інфекційний гастрит розвивається при ковтанні дитиною інфікованих навколоплідних вод, при годуванні його інфікованим грудним молоком або всіяні мікробами сумішшю. Медикаментозний гастрит - наслідок призначення малюкові лікарських препаратів в таблетках.

7. метеоризм (Скупчення газів в кишечнику) супроводжується підвищенням тиску в черевній порожнині, що заважає вмісту шлунка переміщатися в кишечник. Шлунок переповнюється, кардіальний сфінктер розслаблюється, і дитина відригує. При ще більшому посиленні газоутворення зригування змінюється блювотою. Причинами метеоризму можуть стати дисбіоз кишечнику, неправильне вигодовування, запори, лактазная недостатність.

8. Перинатальна енцефалопатія (ПЕП), а саме синдром вегето-вісцеральних дисфункцій, який іноді починає домінувати в клініці ПЕП, коли неврологічна симптоматика йде на другий план. Полягає він в порушенні функцій внутрішніх органів. Якщо говорити про шлунково-кишкового тракту, то розбудовується робота сфінктерів, порушується моторика органів, що у малюків до року проявляється синдромом блювоти і зригування.

Органічні причини первинних рвот і відрижки

У цю групу входять вроджені захворювання, аномалії і вади розвитку шлунково-кишкового тракту, такі як:

• вроджений стеноз (звуження) стравоходу;
• атрезія (зрощення або відсутність) стравоходу, часто поєднується з трахео-стравохідним свищі;
• ахалазія і халазія (недостатність) кардіального відділу стравоходу, що є наслідком вродженого дефекту або недорозвинення нервових вузлів, розташованих в стінках нижній частині стравоходу;
• грижа стравохідного отвору діафрагми, при якій частина шлунка виходить з черевної порожнини в грудну і може повертатися назад. Причина - недорозвинення сполучнотканинних елементів, які зміцнюють отвір діафрагми. 
• короткий стравохід (брахіезофагус), коли частина шлунка розташовується в грудній клітці і ніколи не спускається нижче діафрагми;
• пилоростеноз - звуження пілоричного відділу шлунка внаслідок аномальної гіпертрофії м`язів;
• діафрагмальна грижа характеризується тим, що в грудну порожнину проникають шлунок і петлі кишечника, причому не тільки через стравоходу, а й через інші отвори діафрагми;
• стеноз і атрезія 12-палої кишки;
• незавершений поворот кишечника, внаслідок якого кишкова трубка перекривається в місці, де 12-палої кишки переходить в худу;
• підшлункова залоза у формі кільця, що здавлює спадний відділ 12-палої кишки- 
• хвороба Гіршпрунга (аномалія розвитку товстого кишечника) і деякі інші.

Симптоми майже всіх цих захворювань з`являються в перші дні або навіть години після народження дитини:

• дитина відригує під час годування або відразу після їжі;
• рясно сригивает в горизонтальному положенні, особливо під час сну;
• блювота під час годування або відразу після нього, фонтаном або потоком, щойно з`їденої їжею або створоженним молоком;
• обсяг блювотних мас дорівнює обсягу з`їденої їжі або перевищує його,
• частота блювоти наростає, обсяг блювотних мас збільшується;
• домішка жовчі або крові в блювотних масах;
• дитина поперхивается, посилено ковтає, хрипить або кашляє під час годування;
• неприємний запах з рота, здуття живота, схильність до закрепів;
• малюк погано додає у вазі, рідко й скупо мочиться.

Будь-які з цих симптомів повинні насторожити батьків і послужити приводом для негайного звернення до лікаря.

Причини вторинних рвот і відрижки у дітей до року

1. Інфекційні захворюванняКишкові інфекції, пневмонії та бронхіти, інфекції сечовивідних шляхів, скарлатина, нейроінфекції (менінгіт, енцефаліт), отити і ін. У цих випадках блювота є одним із симптомів захворювання.

2. Патологія головного мозку: Перинатальна енцефалопатія, аномалії розвитку головного мозку, об`ємний процес в порожнині черепа і ін. Така блювота називається мозкової (церебральної), вона виникає раптово, ніяк не пов`язана з годуванням дитини. Як правило, у такої дитини має місце неврологічна симптоматика: тремор (тремтіння) кінцівок, підвищена збудливість, порушення м`язового тонусу, ністагм (мимовільні рухи очних яблук) і ін.

3. Захворювання, що проявляються порушеннями обміну речовин: Сольтеряющая форма адреногенитального синдрому, галактоземія, фруктоземія, цукровий діабет, муковісцидоз і ін. Якщо у дитини відразу після народження відзначаються наполегливі, з наростаючою частотою блювоти, його обстежують для виключення патології обміну речовин.

Можливі ускладнення РСР:

• асфіксія (ядуха) або аспіраційна пневмонія, що розвивається внаслідок попадання в дихальні шляхи блювотних мас;
• езофагіт, що виникає в результаті впливу кислого вмісту шлунка на слизову оболонку стравоходу;
• дегідратація (зневоднення) і порушення кислотно-лужної рівноваги через втрату організмом великої кількості солей і рідини.

Про причини відрижки у дітей розповідає педіатр, доктор Комаровський:

Обстеження дитини з синдромом блювоти і зригування

1. На початковому етапі діагностики лікар з`ясовує наступне:

• обтяжена чи ні спадковість малюка по захворюваннях органів травлення, патології обміну речовин, неврологічних хвороб;
• коли з`явилися зригування і блювота, як часто вони виникають, пов`язані чи ні з годуванням дитини, які характері і обсяг блювотних мас;
• як малюк додає у вазі, чи немає схильності до запорів;
• оглянутий чи ні дитина фахівцями на предмет перинатальної патології.

2. Педіатр оглядає дитину: оцінює фізичний і нервово-психічний розвиток, виявляє неврологічну симптоматику, якщо вона є. Обстежує органи травлення, промацуючи і оглядаючи живіт.

3. На основі отриманої інформації лікар вибирає індивідуальну тактику подальшої діагностики в залежності від характеру передбачуваної патології. Обстеження має на увазі консультації фахівців (дитячого невролога, ендокринолога, хірурга, окуліста та ін.), Лабораторні та інструментальні дослідження.

З лабораторних аналізів за показаннями виконуються клінічний і біохімічний аналізи крові, коагулограма, аналізи сечі і калу (рН, вуглеводи). Досліджується біоценоз кишечника і визначається кислотно-лужний стан організму.

Інструментальне обстеження (за показаннями) - це УЗД органів черевної порожнини, рН-метрія, фіброезофагогастродуоденоскопія (ФЕГДС), рентгенографія шлунково-кишкового тракту, електроенцефалографія (ЕЕГ), луна-ЕГ, нейросонографія, комп`ютерна томографія (КТ), люмбальна пункція.

Методи лікування дітей з синдромом блювоти і зригування

1. Батьки малюка з РСР повинні ретельно виконувати рекомендації по режиму і методикою годування, дані педіатром:

• збільшити кількість прийомів їжі на добу з одночасним зменшенням разового кількості молока (суміші);
• прибрати нічна перерва в харчуванні;
• малюкові, що знаходиться на штучному вигодовуванні, обов`язково давати спеціальну «антірефлюксную» лікувальну суміш, якщо вона призначена лікарем;
• годувати дитину, тримаючи його в злегка підняти. Після того як він закінчить смоктати, тримати вертикально до тих пір, поки не відійде повітря зі шлунка;
• головний кінець спального місця малюка підняти до 30-45 градусів.
• не використовувати туге сповивання;
• годувальниці не вживати продукти, що викликають метеоризм і запори;
• боротися з запорами у малюка.

2. Лікарська терапія РСР, викликаного причинами функціонального характеру, спрямована на нормалізацію роботи сфінктерів і м`язів шлунка і стравоходу за допомогою призначення спеціальних антірефлюксних препаратів. При метеоризмі призначають ферменти, адсорбенти, біопрепарати, при спастичних станах - спазмолітики. При порушеннях обміну речовин лікар коригує харчування дитини і приводить в норму кислотно-лужний баланс організму. Фізіотерапевтичні процедури (озокерит, УВЧ-індуктотермія та ін.) Прискорюють дозрівання нервово-м`язових структур.

3. Хірургічне лікування показано в тих випадках, коли причиною РСР є вроджений порок або аномалія розвитку шлунково-кишкового тракту. Такі діти знаходяться під наглядом дитячого хірурга, який вирішує питання про терміни проведення операції.