Причини і наслідки мозкового крововиливу

За даними ВООЗ, в Російській федерації кожні 90 секунд відбувається випадок інсульту, і кожен четвертий - це випадок внутрішньомозкового крововиливу. Поряд з інфарктом, інсульти - друга за значенням причина смертності населення і перша по інвалідизації. Таким чином, кожен випадок важкого інсульту є дуже високозатратним, так як наслідки крововиливу в мозок вимагають інтенсивного догляду та виплати грошових коштів в віддаленому періоді внаслідок інвалідизації пацієнта.

Саме наслідки великих геморагічних інсультів можна побачити на вулиці, коли повз проходить інвалід. У таких людей рука зігнута в лікті і приведена до тулуба, а нога при ходьбі не згинається в коліні, а описує півколо внаслідок паралічу. Це поза Верніке - Манна, або «рука просить, нога косить». При цьому у таких пацієнтів з ураженням правих кінцівок спостерігаються серйозні проблеми з промовою.

Крововилив в мозок є гострим порушенням мозкового кровообігу нетравматичної природи, що виникло після розриву судини, яке характеризується раптовістю, появою як осередкової, так і загальномозковою симптоматики, і може привести як до смерті пацієнта в лічені хвилини, так і до інвалідизації внаслідок стійкого неврологічного дефіциту.

Крім внутрімозкового, існують крововиливу під тверду мозкову оболонку (субдуральна) і в подпаутинное простір (субарахноїдальні крововиливи). У цих випадках кров безпосередньо не контактує з речовиною головного мозку, а розвиток неврологічного дефіциту викликано стійким підвищенням тиску в порожнині черепа і дислокацією (зміщенням) речовини головного мозку з розвитком набряку і набухання, що в кінцевому підсумку і є найчастішою причиною смерті пацієнтів.

Якими бувають геморагічні інсульти

1. Власне внутрішньомозковий крововилив. Кров (гематома) знаходиться в товщі речовини головного мозку.
2. Субарахноїдальні крововиливи, при яких кров виливається в однойменне простір і може бути виявлена при люмбальної пункції.
3. Внутрішньошлуночкові крововиливи. При них кров знаходиться в порожнинах лікворної системи головного мозку (в порожнині шлуночків, сильвиеву водопроводі, бічних рогах шлуночків).
4. Змішані, наприклад, внутрішньомозкова гематома з проривом крові в шлуночки мозку, що може викликати появу нової симптоматики (горметонические судоми).

Причини, що призводять до розвитку геморагічних інсультів

Не слід думати, що інсульт - це захворювання виключно похилого та старечого віку. Всі захворювання, що протікають з порушенням судинної стінки в тій чи іншій мірі, можуть бути причиною при підвищенні артеріального тиску:

1. Аневризми артерій (розширення стінки судини, з утворенням порожнини), найчастіше вродженого або посттравматичного характеру.
2. Артеріовенозні мальформації (складні клубки в місці знаходження капілярного ланки), з редукцією кровотоку.
3. Запалення судинної стінки - васкуліти. Вони можуть мати різну причину. Наприклад, хвороба Шенляйн - Геноха, або геморагічний васкуліт є системним захворюванням, яке лікують ревматологи та терапевти, а алергічний васкуліт може бути викликаний важкою формою алергії аж до анафілактичного шоку.
4. Виражений атеросклероз стінки судини, при якому відбувається руйнування стінки.
5. У недоношених новонароджених причиною субарахноїдального крововиливу може бути спонтанний розрив судин підпавутинного простору.

Самі по собі ці чинники обумовлюють лише схильність до розвитку інсульту, але потрібен ще пусковий механізм. Ініціатором порушення стінки судини може бути:

• різке підвищення артеріального тиску, наприклад, гіпертонічний криз - як основна причина розвитку інсульту в похилому віці;
• кокаїнова і амфетамінового наркоманія, в тому числі, интраназальная - ця причина актуальна, на жаль, у молодих пацієнтів;
• зниження згортання крові. Це може статися на тлі безконтрольного прийому таких препаратів, наприклад, як варфарин. Його прописують після інфарктів та ішемічних інсультів для поліпшення реологічних властивостей крові (підвищення плинності, «розрідження»);
• затяжні і тривалі пологи в разі недоношеності.

Яка симптоматика внутрішньомозкового крововиливу?

Відомо, що геморагічний інсульт, на відміну від ішемічного, протікає важче, з більш раптовим початком, більш високою смертністю і відсотком виходу на інвалідність. Це пояснюється прямим впливом крові на нервову тканину, масивної загибеллю нейронів, трансформацією геморагічного інсульту в ішемічний, можливим проривом в шлуночки і заподіянні шкоди на «віддаленні», а також великим обсягом ураження, коли розвивається обширний крововилив, аж до цілого півкулі.

Симптоми крововиливу діляться на дві групи: загальномозкові і осередкові. Швидке прогресування загальномозковою симптоматики на самому початку говорить про несприятливий прогноз, адже паралічі та інші неврологічні порушення просто не встигають розвинутися. До загальномозкових симптомів відносять:

1. Сильний головний біль, а в разі субарахноїдального крововиливу - резчайшая, до крику, по типу «удару».
2. Нудоту і блювоту, іноді блювоту без попередньої нудоти, «фонтаном». Це говорить про подразнення кров`ю ядер черепно-мозкових нервів і про різке підвищення внутрішньочерепного тиску.
3. Запаморочення.
4. Почервоніння обличчя і кінцівок, «апоплексичного» особа.
5. Поступове пригнічення свідомості, сонливість, утруднення контакту, пацієнт «завантажується», в важких випадках розвивається мозкова кома.
6. Поява епілептиформних судом, що може говорити про прорив крові в шлуночки мозку, в важких випадках - втрата свідомості, появі анизокории - розширення зіниці з одного боку, що говорить про те, що головний мозок піддався здавлення і зміщення, розвинулося стан його набряку - набухання. У такому випадку дуже ймовірно вклинение мигдаликів мозочка у великий потиличний отвір, параліч життєво важливих центрів кровообігу і дихання, розташованих в довгастому мозку і летальний результат.

Якщо пацієнт залишився живий, ситуація стабілізована, то через деякий час внаслідок загибелі нейронів стають помітні осередкові симптоми, які залежать від локалізації крововиливу. Це можуть бути:

1. Контралатеральні (протилежні стороні поразки) повні паралічі та часткові (парези) м`язів кінцівок та обличчя.
2. Розлади мови (афазія), як при сприйнятті, так і при проголошенні промови. У першому випадку афазія іменується сенсорної (чутливої), у другому - моторної (рухової). Так як мова людини надзвичайно складна, то найчастіше мається сенсомоторна афазія, виражена по-різному.
3. Різні окорухові розлади (відведення яблука в бік, т. Е. Порушення погляду), анізокорія.
4. Зниження чутливості на різних ділянках, порушення чутливості, оніміння.
5. Нетримання сечі і калу.
6. Різні порушення психіки, адекватності поведінки, пам`яті, цілеспрямованості дій, інтелекту. Це трапляється при крововиливі в лобові частки. Наприклад, пацієнт може спочатку встати, потім помочитися, а вже потім розстебнути штани і зайти в туалет. Такий симптомокомплекс іменується «лобової психікою».
7. Симптоми подразнення оболонок (менингеальная симптоматика), з напругою потиличних м`язів, світло - і звукобоязнью, загальною гиперестезией.
8. Гіпертермія, або підвищення температури тіла внаслідок зміни настановної точки температури тіла «відмовою центру терморегуляції». Злоякісна гіпертермія надзвичайно небезпечна, і свідчить про несприятливий перебіг захворювання.
9. Існують також і інші різні симптоми, які багато можуть сказати досвідченому лікарю - невролога.

Для діагностики інсульту використовується комп`ютерна томографія, а не МРТ. Це робиться з кількох причин:

• КТ добре помічає вільну кров. Вона контрастна, і тому томограми високоінформативними;
• КТ займає лічені хвилини. Лікар - реаніматолог може бути присутнім при дослідженні і здійснювати ручну вентиляцію легенів. У разі МРТ ті півгодини, при яких важкий пацієнт знаходиться в кільці магнітів, можуть стати останніми.
• Для діагностики субарахноїдального крововиливу (САК) використовується люмбальна пункція.

Принципи лікування внутрішньомозкового крововиливу

Лікування буває як консервативним, так і оперативним.
Оперативне лікування показано в абсолютній більшості випадків, при розриві аневризми. Вирішальним фактором є лише тяжкість стану пацієнта. Операція полягає у видаленні гематоми і Кліпування аневризми (постановка кліпси), або штучному ендоваскулярної тромбозі аневризми, тобто виключенням її з кровотоку. Також в деяких випадках можна виконати декомпресивними трепанацію черепа для зниження тиску і профілактики набряку - набухання головного мозку.

Лікування консервативними засобами ставить за мету підтримати адекватну мозкову перфузію після того, як вдалося зупинити кровотечу і розміри гематоми стабілізовані. Це цілий комплекс заходів, від підтримки артеріального тиску і призначення антибактеріальної терапії з метою профілактики ускладнень до масажу уражених кінцівок, боротьби з парезом кишечника і відновлення мовлення на самих ранніх етапах, як тільки дозволить стан пацієнта.