Основна документація в роботі медичної сестри хірургічного та травматологічного відділень

Медична сестра, крім виконання лікувальної роботи та догляду за хворими, веде медичну документацію.

1. Журнал, або зошит призначень.

2. Журнал прийому і передачі чергувань.

3. Листок обліку руху хворих і ліжкового фонду стаціонару.

4. порционник.

5. Журнал обліку лікарських засобів списку А і Б.

6. Зведення про стан хворих довідкового столу.

7. Журнал обліку дорогих і гостродефіцитних препаратів.

8. Журнал перев`язок.

9. Журнал по списування матеріалів і спирту.

10. Журнал дезінфекційної обробки інструментів.

І. Журнал предстерілізаніонной обробки інструментів.

12. Журнал генеральних прибирань.

13. Журнал кварцування.

14. Журнал реєстрації постін`єкційні ускладнень. Крім того, вона повинна вміти заповнювати статистичний талон, (форма № 30).

15. Журнал екстреної профілактики правця.

Журнал або зошит призначень. Медична сестра виписує призначені препарати, а також дослідження, які необхідно виконати хворому, в зошит призначень, де вказуються П.І.Б. хворого, номер палати, маніпуляції, ін`єкції, лабораторні та інструментальні дослідження. Вона дублює дані записи в листку призначень. Обов`язково ставляться дати і підпис медсестри.

Журнал прийому і передачі чергувань. Найчастіше передача чергування проводиться вранці, але може проводитися і вдень, якщо одна медична сестра працює першу половину дня, а друга - другу половину дня і вночі. Приймаюча і здає чергування медсестри обходять палати, перевіряють санітарно-гігієнічний режим, оглядають тяжкохворих і розписуються в журналі прийому і передачі чергування, в якому відображені загальна кількість хворих у відділенні, число тяжкохворих і лихоманить, переміщення хворих, термінові призначення, стан медичного інвентарю, предметів догляду, надзвичайні події. У журналі обов`язково повинні бути чіткі, розбірливі підписи прийняла і здала чергування медичних сестер.

Медична сестра, яка здає чергування вранці, заповнює «Листок обліку руху хворих», (форма № 007у).

Палатна медична сестра, перевіряючи лист призначень, щодня складає «порционник» (якщо відсутня дієтними сестра). Порционник повинен містити відомості про кількість різних дієтичних столів і видах розвантажувальних і індивідуальних дієт. На хворих, які поступили ввечері або вночі, порционник становить чергова медична сестра. Відомості палатних медичних сестер про кількість дієт підсумовує старша медична сестра відділення, вони підписуються завідувачем відділенням, потім передаються в харчоблок.

Журнал обліку лікарських засобів списку А і Б. Лікарські засоби, що входять до списку А і Б, зберігають окремо в спеціальній шафі (сейфі). На внутрішній поверхні сейфа повинен бути перелік цих ліків. Наркотичні засоби зазвичай зберігають в цьому ж сейфі, але в спеціальному відділенні. У сейфі зберігають також гостродефіцитні і дорогі кошти. Передача ключів від сейфа реєструється в спеціальному журналі. Для обліку витрати лікарських засобів, що зберігаються в сейфі, заводяться спеціальні журнали. Всі листи в цих журналах слід пронумерувати, прошнурувати, а вільні кінці шнура заклеїти на останньому аркуші журналу паперовим листом, на якому вказується кількість сторінок. На цьому аркуші ставиться печатка, а також розписується керівник лікувального відділення. Для обліку витрати кожного лікарського засобу зі списку А і списку Б виділяють окремий лист. Зберігають цей журнал теж в сейфі. Річний облік витрат лікарських засобів веде старша медична сестра відділення. Медична сестра має право ввести наркотичний анальгетик тільки після запису цього призначення лікарем в історію хвороби і в його присутності. Про зробленої ін`єкції робиться відмітка в історії хвороби і в листку призначень. Порожні ампули з-під наркотичних анальгетиків не викидають, а передають разом з невикористаними ампулами медичній сестрі, приступила до чергового чергування. При передачі чергування перевіряють відповідність записів в журналі обліку (кількість використаних ампул і залишок) фактичній кількості наповнених використаних ампул. При використанні всього запасу наркотичних анальгетиків порожні ампули здаються старшій медичній сестрі відділення і натомість видаються нові. Порожні ампули від наркотичних анальгетиків знищуються тільки спеціальною комісією, затвердженою керівником лікувального відділення.

Журнал обліку гостродефіцитних і дорогих засобів складається і ведеться за аналогічною схемою.

Зведення про стан хворих для довідкового столу. Дана зведення складається щодня нічний медичною сестрою, найчастіше рано вранці, перед здачею зміни. У ній вказані прізвища хворих, номери їх палат, а також стан їх здоров`я.

У журналі перев`язок вказуються дата, види перев`язок, кількість хворих, які отримали перев`язки, а також ставиться щоденна підпис.

Журнал по списування спирту і перев`язувального матеріалу знаходиться в хірургічному кабінеті або в перев`язочній. Даний журнал пронумерований і прошнурований, підписаний старшою медичною сестрою і завідувачем відділенням. До відома медичної сестри - витрата спирту за наказом №245 від 30 серпня 1991.

Хірургічний кабінет - 1200 г на, 1 тис. Осіб (1 особа - 1,2 г спирту).

Онкологічний кабінет - 1000 г на 1 тис. Чоловік (1 людина - 1 г спирту).

Кабінет уролога - 1200 г на 1 тисячу чоловік (1 людина - 1,2 г спирту). Для накладення компресу потрібно 20-30 г спирту. Обробка опіку - 20-40 г спирту.

Аналогічно враховується витрата вати, бинтів, фурациліну. Журнали дезінфекційної обробки інструментів, передстерилізаційної обробки інструментів складаються і ведуться для контролю за відповідними заходами (табл.).

Таблиця

Приклад запису в журналі дезінфекції

Для інструментів, що проходять стерилізацію обробку в ЦСО, медична сестра повинна завести журнал обліку інструментарію (див. Табл.).

Таблиця

Приклад запису в журналі передстерилізаційного очищення інструментів

Журнали генеральних прибирань і кварцування складаються і ведуться для контролю за виконанням відповідних процедур у відділенні (табл.).

Таблиця

Приклад заповнення журналу обліку інструментарію

Режим кварцування - 8.00-8.30- 13.00-13.30- 17.00-17.30, після проведення генерального прибирання кварцування проводиться протягом 2 ч. На титульному аркуші повинен бути інвентарний номер, рік випуску, введення в експлуатацію кварцової лампи. Після 3 тис. Годин роботи кварцової лампи відбувається її заміна.

Таблиця

Журнал кварцування

У хірургічному кабінеті заводиться також журнал реєстрації постін`єкційні і постхірургіческіе ускладнень, де вказується дата, П.І.Б. хворого, домашня адреса, а також хто, коли і за яких обставин справив ін`єкцію, який препарат був введений, куди був направлений хворий, виданий йому лікарняний лист, прізвище лікаря, озирнувшись хворого-після заповнення всіх цих граф медична сестра повідомляє про даний випадок в санепідстанцію, і цьому хворому присвоюється епідеміологічний номер, який медсестра реєструє в цьому ж журналі.

У травматологічному кабінеті, а також в хірургічному кабінеті ведеться журнал екстреної профілактики правця, де зазначаються відомості про щеплення, кількість введеного правцевого анатоксину, його серія та номер, кількість введеної протиправцевої сироватки, метод введення, серія і номер сироватки, а також інформація про те, кому передаються відомості про щеплення.

Кожна медична сестра повинна вміти заповнювати статистичний талон для реєстрації уточнених діагнозів (форма № 025-27). У лівому верхньому кутку ставиться шифр захворювання за міжнародною класифікацією шифрів.

Медсестра повинна вміти заповнювати санаторно-курортну довідку і санаторно-курортну карту, форму № 30 (карту диспансерного спостереження). При веденні документації почерк медичної сестри має бути розбірливим, акуратним, забороняються виправлення і підчищення.