Інсулінотерапія

інсулін є гормоном, що складається з амінокислот. Клітини підшлункової залози виробляють проінсулін, який є неактивним. В результаті дії ферментів утворюється активний інсулін. Він надходить в кровотік і потрапляє в печінку. У печінки половина надійшов інсуліну зв`язується з рецепторами. Інша частина гормону надходить в загальний кровотік, а потім в м`язи і жирову клітковину. Основна частка гормону, близько 80%, переробляється в печінці та нирках. Інша частина переробляється в м`язової і жирової тканини. Виділення інсуліну підшлунковою залозою ділиться на базальне і харчове. Базальне виділення забезпечує оптимальний вміст глюкози в крові в перервах між прийомами їжі. Харчове виділення інсуліну відбувається після прийому їжі, в результаті якого рівень глюкози в крові підвищується. Протягом доби також відбувається коливання виділення інсуліну. Найбільша його кількість виробляється в ранні ранкові години, найменше - у вечірній час. Для лікування цукрового діабету найкращим препаратом є людський інсулін, одержуваний полусинтетическим або биосинтетическим методом. Напівсинтетичний метод полягає в заміні однієї амінокислоти на іншу в свинячому інсуліні. Біосинтетичний метод полягає в тому, що в генетичний матеріал кишкової бактерії або дріжджовий культури вбудовують ділянку генетичного матеріалу людини, який відповідає за утворення інсуліну. В результаті даної маніпуляції мікроорганізми починають виділяти людський інсулін.

Препарати інсуліну діляться на препарати короткої та пролонгованої дії. Препарати короткої дії піддаються швидкому всмоктуванню, що забезпечує більшу концентрацію інсуліну в крові. Інсуліни короткої дії мають кілька шляхів введення: підшкірний, внутрішньом`язовий, внутрішньовенний. Інсуліни пролонгованої дії підрозділяються на 2 групи: середнього дії і тривалої дії. Препарати середньої тривалості дії повільно всмоктуються, що забезпечує початок їх дії приблизно через 1 -1,5 год після введення. Препарати тривалої дії складаються з великих кристалів, що забезпечує ще більш повільне всмоктування. Препарати цієї групи починають діяти через 4-5 години після введення. Тривалість їх дії становить 28-36 год. Максимум дії досягається через 8-14 годин після введення. Незважаючи на настільки тривалу дію препаратів цієї групи, одній ін`єкції на добу зазвичай не вистачає. Це пояснюється неможливістю забезпечення даними препаратами достатнього рівня інсуліну в крові протягом доби.

Існує ряд свідчень для інсулінотерапії. До них відносяться: цукровий діабет I типу, видалення підшлункової залози, неможливість досягти відновлення обмінних процесів дієтою при цукровому діабеті під час вагітності, а також ряд станів, що виникають в процесі перебігу цукрового діабету II типу. До таких станів відносяться: кома, прекоматозний стан, прогресуюче зниження маси тіла, стан кетоацидозу, вміст глюкози в крові натще більше 15 ммоль / л, неможливість досягнення нормального обміну речовин на фоні призначення таблетованих цукрознижувальних препаратів в максимальній добовій дозі, поява і швидке прогресування пізніх ускладнень цукрового діабету, різні хірургічні втручання.

Існує кілька принципів лікування препаратами інсуліну. Перший принцип полягає в тому, що необхідну кількість інсуліну протягом доби забезпечується дворазовим введенням препаратів інсуліну - вранці і ввечері. Другий принцип полягає в тому, що заміна вироблення інсуліну підшлунковою залозою відбувається за рахунок введення перед кожним прийомом їжі препаратів короткої дії. Доза препарату розраховується виходячи з передбачуваної кількості вуглеводів, яке людина планує прийняти. Крім цього, враховується наявний рівень глюкози в крові перед прийомом їжі. Даний рівень цукру крові визначається самостійно за допомогою індивідуального глюкометра.

Особи, які страждають на цукровий діабет II типу, в більшості випадків не потребують прийомі препаратів інсуліну. Все ж в деяких випадках необхідно приймати такі препарати. Такі люди діляться на дві групи. Перша група включає в себе осіб молодого віку (28-40 років), у яких відсутній ожиріння. Друга група включає осіб, які страждають на цукровий діабет II типу, які протягом тривалого часу застосовували для лікування препарати сульфанілсечовини, на тлі чого у них розвинулася стійкість до цієї групи лікарських речовин.

Виділяють кілька тактик лікування інсуліном. Іноді лікування інсуліном є тимчасовим і може тривати від декількох тижнів до декількох місяців. Така тактика використовується при відсутності істинного дефіциту інсуліну. Скасування введення інсуліну в даному випадку відбувається поступово.

Інша тактика лікування полягає в призначенні інсуліну в комбінації з таблетованими цукрознижувальними препаратами з самого початку. Дозування інсуліну виробляється при обліку наступних даних: вміст глюкози в крові, час доби, кількість хлібних одиниць, яке передбачається вжити, а також інтенсивність фізичного навантаження до і після прийняття їжі. Часовий проміжок між введенням інсуліну і прийомом їжі підбирається індивідуально. У більшості випадків даний інтервал становить від 15 до 30 хв. Однією з цілей лікування інсуліном є нормалізація рівня цукру крові натще. Вечірня доза інсуліну вводиться приблизно в 22-23 год, так як його дія настає через 8-9 год.

При введенні великої кількості інсуліну ввечері до 2-3 год ночі розвивається стан гіпоглікемії (надмірного зниження рівня цукру крові). Це може проявлятися розладами сну з жахливими сновидіннями, можуть початися будь-які несвідомі дії, в ранковий час можна відзначити появу головного болю і стану розбитості. Розвиток стану гіпоглікемії в нічний час викликає викид в кровотік гормону глюкагон, під впливом якого рівень цукру крові до ранкового часу надмірно підвищується. Дане явище носить назву феномена Сомоджі. Ближче до ранку дію інсуліну знижується і може припинитися зовсім, що також викликає підвищення рівня глюкози в крові. Дане явище носить назву феномена «ранкової зорі».

При цукровому діабеті використовують підшкірне введення інсуліну. Внутрішньом`язове і внутрішньовенне введення використовується в невідкладних ситуаціях. Початок ефекту після введення інсуліну короткої дії залежить від місця ін`єкції. Найбільш швидке дію відзначається при введенні під шкіру живота. Ефект спостерігається через 15-30 хв, досягаючи максимуму через 45-60 хв. Найбільш повільне дію спостерігається при введенні під шкіру стегна. Початок ефекту відзначається через 1 - 1,5 год, при цьому всмоктується лише 75% від усього введеного інсуліну. Проміжне становище займають ін`єкції в область плеча. Рекомендується вводити інсулін короткої дії під шкіру живота, а під шкіру плеча або стегна - інсулін середньої тривалості дії. Швидкість всмоктування інсуліну збільшується при розігріванні місця введення. Місце введення препарату повинно постійно змінюватися. Відстані між ін`єкціями повинні бути не менше 12 см.

В даний час широко поширене введення інсуліну за допомогою шприц-ручок. Інсулінотерапія супроводжується рядом ускладнень. Найбільш часто зустрічається стан гіпоглікемії (надмірного зниження рівня цукру крові) і гіпоглікемічної коми. Остання є найбільш небезпечним ускладненням. Крім цього, можуть відзначатися алергічні реакції, які можуть бути як місцевими, так і загальними. Місцеві алергічні реакції розташовуються в місці введення інсуліну і можуть проявлятися сверблячкою, почервонінням або ущільненням. Загальні алергічні реакції проявляються кропив`янкою, набряком Квінке або анафілактичним шоком. Останні зустрічаються вкрай рідко.

види інсуліну

В даний час використовується свинячий інсулін і людський інсулін.

Відео: Школа діабету. Інсулінотерапія. техніка введення

Інсулін різниться і за тривалістю дії.

Короткий інсулін починає діяти через 15- 20 хв. Максимальний ефект настає через 1 -1,5 год і закінчує свою дію через 3-4 ч.

Інсуліни середньої тривалості починають свою дію через 1,5-2 год, з максимальним ефектом через 4-5 год і закінчують дію через 6-8 ч.

Інсуліни тривалої дії починають свою дію через 3-4 ч. Досягають максимального ефекту через 6 ч. Тривалість їх дії 12- 14 год.

Крім цього, існують і інсуліни наддовго дії. Вони починають свою дію через 6 8 ч. Досягають максимального ефекту через 10-16 год і закінчують свою дію через 24-26 год.

Також є так звані многопіковие інсуліни, коли в одному флаконі в певних пропорціях змішані інсуліни короткої та тривалої дії.

Зазвичай на сніданок потрібно 2 одиниці інсуліну, на обід - 1,5 одиниці, а на вечерю 1 одиниця. Але цифри ці строго індивідуальні і визначити їх можна, тільки постійно контролюючи цукор в крові. Це так звана інтенсифікований інсулінотерапія (найбільш наближена до нормальної роботи підшлункової залози і дозволяє вести спосіб життя, мало відрізняється від такого у людей без цукрового діабету). Існує і так звана традиційна інсулінотерапія, коли пацієнт робить собі дві (рідше одну) ін`єкції. Ін`єкції інсуліну короткої та тривалої дії робляться двічі в день: перед сніданком і перед вечерею. Такий вид інсулінотерапії має істотний недолік: обід повинен бути з`їдений в строго певний час (під час піку дії продовженого інсуліну, який вводиться вранці) і повинен містити певну кількість хлібних одиниць.

За правилами зберігання інсулін повинен знаходитися в холодильнику на нижній полиці. Використовуваний флакон можна зберігати при кімнатній температурі. Ні в якому разі не можна допускати замерзання інсуліну. Перед ін`єкцією флакон інсуліну необхідно зігріти, опустивши на кілька секунд в гарячу воду.

Щоб правильно набрати дозу, необхідно: набрати в шприц повітря на стільки поділів, скільки потрібно ввести інсуліну тривалої дії, і ввести повітря у флакон з цим інсуліном. Не виймаючи шприц, набрати необхідну кількість інсуліну продовженого дії. Так само варто вчинити з флаконом, що містить інсулін короткої дії, випустити з шприца пухирці повітря. Ввести інсулін під шкіру. Ін`єкції можна робити в живіт, стегно, сідниці, під лопатку або в руку.

Інсулін - саме випробуване ліки, що застосовується при цукровому діабеті усіма хворими I типу і за певними показниками - при цукровому діабеті II типу. Хворі на цукровий діабет I типу потребують постійної замісної інсулінотерапії, гормон слід вводити щодня, тому що тільки в цьому випадку організм зможе засвоювати глюкозу.

Інсулін є білковим з`єднанням, тому, потрапляючи в шлунково-кишковий тракт, він під дією шлункового соку перетравлюється і втрачає лікувальні властивості. Тому його вводять за допомогою ін`єкцій для безпосереднього надходження в кров.

Для введення інсуліну застосовуються спеціальні шприци та щпріц-ручки, що дозволяють проізводітьін`екціі практично безболісно, в будь-якій обстановці, без попередньої стерилізації.

Щоб рівень цукру крові протягом дня був близький до норми, необхідно за допомогою ін`єкцій максимально імітувати секрецію інсуліну у здорової людини, тобто забезпечити його постійний рівень і збільшення кількості після наростання концентрації цукру крові внаслідок їжі. Піки лікувальної дії інсуліну повинні по можливості збігатися з піками підйому цукру крові (який настає після прийняття їжі), що перевіряється за рівнем вмісту цукру в крові через 1 і 2 години після сніданку чи обіду.

В даний час існує багато видів інсуліну, що розрізняються за часом дії, тому лікар має можливість підібрати індивідуальну схему лікування для кожного хворого. Визначення оптимальних видів інсулінів та схем їх застосування визначаються ендокринологом з урахуванням ступеня тяжкості цукрового діабету, ускладнень, супутніх захворювань.

Інсулінотерапія зазвичай призначається хворим на цукровий діабет I типу, але при кетоацидозі, діабетичної передкома і комі, при інфекційних ускладненнях і хірургічних втручаннях інсулін є одним з найважливіших лікарських засобів.

Інсулін в сироватці крові

Референтні величини концентрації інсуліну в сироватці крові у дорослих складають 3-17 мкЕД / мл (21,5-122 пмоль / л).

Інсулін - поліпептид, мономерна форма якого складається з двох ланцюгів: А (з 21 амінокислоти) і В (з 30 амінокислот). Інсулін утворюється як продукт протеолітичного розщеплення попередника інсуліну, званого проинсулином. Власне інсулін утворюється вже після виходу з клітки. Відщеплення З-ланцюга (С-пептиду) від проінсуліну відбувається на рівні цитоплазматичної мембрани, в якій укладені відповідні протеази.

Інсулін необхідний клітинам для транспорту глюкози, калію і амінокислот в цитоплазму. Він інгібує глікогеноліз і глюконеогенез. У жировій тканині інсулін підсилює транспорт глюкози і інтенсифікує гліколіз, підвищує швидкість синтезу жирних кислот і їх естеріфікаціі і пригнічує ліполіз. При тривалій дії інсулін підвищує синтез ферментів і синтез ДНК, активує зростання.

У крові інсулін знижує концентрацію глюкози і жирних кислот, а також (хоча і незначно) амінокислот. Інсулін порівняно швидко руйнується в печінці під дією ферменту глутатіонінсулін транс-гідрогенази. Період напіврозпаду інсуліну, введеного внутрішньовенно, становить 5-10 хв.

Причина виникнення цукрового діабету - недостатність (абсолютна або відносна) інсуліну. Визначення концентрації інсуліну в крові необхідно для диференціації різних форм цукрового діабету, вибору лікувального препарату, підбору оптимальної терапії, встановлення ступеня недостатності р-клітин. У здорових людей при проведенні ПТТГ концентрація інсуліну в крові досягає максимуму через 1 год після прийому глюкози і знижується через 2 ч.

Відео: Інсулінотерапія при цукровому діабеті

Порушення толерантності до глюкози характеризується уповільненням підйому концентрації інсуліну в крові по відношенню до наростання глікемії в процесі проведення ПТТГ. Максимальний підйом рівня інсуліну у цих хворих спостерігається через 1,5-2 години після прийому глюкози. Зміст в крові проінсуліну, С-пептиду, глюкагону в нормальних межах.

Цукровий діабет типу 1. Базальна концентрація інсуліну в крові в межах норми або знижена, спостерігають менший її підйом в усі терміни проведення ПТТГ. Зміст проінсуліну і С-пептиду знижено, рівень глюкагону або в нормальних межах, або дещо підвищений.

Цукровий діабет типу 2. При легкій формі концентрація інсуліну в крові натще кілька підвищена. В ході проведення ПТТГ вона також перевищує нормальні величини в усі терміни дослідження. Зміст в крові проінсуліну, С-пептиду і глюкагону не змінено. При формі середньої тяжкості виявляють збільшення концентрації інсуліну в крові натще. В процесі проведення ПТТГ максимальний викид інсуліну спостерігається на 60-й хвилині, після чого відбувається дуже повільне зниження його концентрації в крові, тому високий вміст інсуліну спостерігають через 60, 120 і навіть 180 хв після навантаження глюкозою. Зміст проінсуліну, С-пептиду в крові знижений, глюкагону - збільшено.

Гиперинсулинизм. Инсулинома є пухлина (аденому), що складається з р-клітин острівців підшлункової залози. Пухлина може розвинутися у осіб будь-якого віку, вона зазвичай одинична, доброякісного характеру, але може бути множинною, що поєднується з Адем-тозом, а в окремих випадках - злоякісної. При органічній формі гіперінсулінізма (инсулинома або незідіобластома) відзначається раптова і неадекватна продукція інсуліну, яка обумовлює розвиток гіпоглікемії зазвичай пароксизмального характеру. Гіперпродукція інсуліну не залежить від глікемії (зазвичай вище 144 пмоль / л). Ставлення інсулін / глюкоза більше 1: 4,5. Часто виявляють надлишок проінсуліну і С-пептиду на тлі гіпоглікемії. Діагноз не викликає сумнівів, якщо на тлі гіпоглікемії (концентрація глюкози в крові менше 1,7 ммоль / л) рівень інсуліну в плазмі вище 72 пмоль / л. В якості діагностичних проб використовуються навантаження толбутамідом або лейцином: у хворих з інсулінпродуцірующіх пухлиною часто відзначається високий підйом концентрації інсуліну в крові і більш помітне зниження рівня глюкози в порівнянні зі здоровими. Однак нормальний характер цих проб не виключає діагнозу пухлини.

Багато типів злоякісних пухлин (карциноми, особливо гепатоцелюлярні, саркоми) призводять до розвитку гіпоглікемії. Найбільш часто гіпоглікемія супроводжує пухлини мезодермального походження, що нагадують фібросаркоми і локалізовані переважно в заочеревинному просторі.

Функціональний гіперінсулінізм нерідко розвивається при різних захворюваннях з порушеннями вуглеводного обміну. Він характеризується гіпоглікемією, яка може протікати на тлі незмінених або навіть підвищених концентрацій інсуліну в крові, і підвищеною чутливістю до введеному інсуліну. Проби з толбутамідом і лейцином негативні.

Інсуліноподібний фактор росту I в сироватці крові

Основний фактор, що визначає концентрацію ИПФР I в сироватці крові, - вік. Концентрація ИПФР I в крові зростає з дуже низьких показників (20-60 нг / мл) при народженні і досягає пікових значень (600-1100 нг / мл) в період статевої зрілості. Уже в другій декаді життя людини рівень ИПФР I починає швидко знижуватися, досягаючи середніх значень (350 нг / мл) у віці 20 років, а потім знижується повільніше з кожною декадою. У 60 років концентрація ІПФР I в крові становить не більше 50% від концентрації у віці 20 років. Добові коливання концентрації ІПФР I в крові не виявлено.

Концентрація ИПФР I в крові залежить від СТГ, а також від T₄. Низький рівень ІПФР I виявляють у пацієнтів з важкою недостатністю T₄. Проведення замісної терапії препаратами левотироксину натрію призводить до нормалізації концентрації ІПФР I в сироватці крові.

Ще один фактор, що визначає концентрацію ИПФР I в крові, - стан харчування. Адекватне білково-енергетичне забезпечення організму - найважливіша умова підтримки нормальної концентрації ІПФР I в крові як у дітей, так і у дорослих. У дітей з вираженою енергетичної і білкової недостатністю концентрація ІПФР I в крові знижена, але легко піддається корекції при нормалізації харчування. Інші катаболіческіе порушення, такі як печінкова недостатність, запальні захворювання кишечника або ниркова недостатність, також асоціюються з низьким вмістом ИПФР I в крові.

У клінічній практиці дослідження ИПФР I має важливе значення для оцінки соматотропной функції гіпофіза.

При акромегалії концентрація ІПФР I в крові постійно збільшена і тому вважається більш достовірним критерієм акромегалії, ніж зміст СТГ. Середня концентрація ІПФР I в сироватці крові у пацієнтів з акромегалией приблизно в 7 разів перевищує нормальну вікову величину. Чутливість і специфічність дослідження ИПФР I для діагностики акромегалії у пацієнтів старше 20 років перевищує 97%. Ступінь підвищення концентрації ІПФР I в сироватці крові корелює з активністю захворювання і зростанням м`яких тканин. Визначення змісту ИПФР I в сироватці крові використовують для моніторингу ефективності лікування, так як воно добре корелює із залишковою секрецією СТГ.

Критеріями вилікування акромегалії вважають такі лабораторні показники:

концентрація СТГ в крові натще нижче 5 нг / мл;

Відео: Інсулінотерапія при цукровому діабеті в клініці «Модерний діабетичний центр»

концентрація СТГ в крові нижче 2 нг / мл при проведенні ПТТГ;

концентрація ІПФР I в крові в межах нормальних величин.

Антитіла до інсуліну в сироватці крові

Для виявлення аутоантитіл класу IgG до інсуліну в сироватці крові використовують ІФА. Тривала інсулінотерапія зазвичай викликає збільшення кількості циркулюючих АТ до вводиться препарату інсуліну у хворих на цукровий діабет типу 1. АТ до інсуліну в крові хворих - причина інсулінорезистентності, ступінь якої залежить від їх концентрації. У більшості хворих високий рівень АТ до гормону впливає на фармакокінетику інсуліну, що вводиться. Рівень виявляються в крові антитіл до інсуліну є важливим діагностичним параметром, що дозволяє лікарю проводити корекцію инсу-лінотерапіі і цілеспрямоване иммуносупрессивное лікування.

Разом з тим не завжди існує пряма залежність між концентрацією АТ і ступенем резистентності до інсуліну. Найчастіше явища інсулінорезистентності виникають при введенні недостатньо очищених препаратів бичачого інсуліну, що містять проінсулін, глюкагон, соматостатин і інші домішки. Для запобігання розвитку інсулінорезистентності використовують високоочищені інсуліни (головним чином свинячий), які не викликають утворення АТ. АТ до інсуліну можуть виявлятися в крові хворих, які лікувалися не тільки інсуліном, а й пероральними гіпоглікемічними препаратами з групи сульфонілсечовини.

Титр АТ до інсуліну може бути підвищений у 35-40% хворих з вперше виявленим цукровим діабетом (тобто не лікувалися інсуліном) і майже у 100% дітей протягом 5 років з часу прояви цукрового діабету типу 1. Це пов`язано з гиперинсулинемией, що має місце в початковій стадії захворювання, і реакцією імунної системи. Тому визначення АТ до інсуліну може бути використано для діагностики початкових стадій цукрового діабету, його дебюту, стертих і атипових форм (чутливість - 40-95%, специфічність - 99%). Через 15 років від початку захворювання АТ до інсуліну виявляють тільки у 20% пацієнтів.

Проінсулін в сироватці крові

Референтні величини концентрації проінсуліну в сироватці крові у дорослих - 2-2,6 пмоль / л.

Однією з причин розвитку цукрового діабету може бути порушення секреції інсуліну з р-клітин в кров. Для діагностики порушень секреції інсуліну в кров використовують визначення проінсуліну і С-пептиду.

Інсулін грає в організмі дуже важливу роль, яка полягає не тільки в регуляції вуглеводного обміну. Перш за все, інсулін - це єдиний гормон, який допомагає цукру, циркулюючому в крові, пройти в м`язові, жирові, печінкові клітини. Якщо інсуліну не вистачає, то глюкоза повністю не використовується, що не згорає, цукор накопичується в крові і блокує роботу організму. Виникає голод серед достатку. При підвищенні рівня цукру в крові (більше 9-10 ммоль / л) він починає виводитися через нирки, і людина починає худнути навіть при надмірному харчуванні. Разом з цукром з організму йде і вода - з`являються спрага і збільшення сечовиділення. Зрештою організм починає використовувати інші види пального, в тому числі жири і білки. Але для їх розщеплення теж потрібен інсулін, а оскільки його дуже мало, жири згоряють не до кінця, з утворенням так званих кетонових тіл, що веде до отруєння організму і може спровокувати важке ускладнення - кому і загибель хворого.