Токсоплазмоз симптоми

токсоплазмоз - Захворювання, протозойная інфекція, що викликається облігатним внутрішньоклітинним найпростішим Toxoplasma gondii, що має складний цикл розвитку. Ця інфекція характеризується схильністю до хронічного перебігу з розвитком лімфаденопатії, гепатоспленомегалии, ураження ЦНС, міокарда і очей. Як лікувати народними засобами цю недугу дивіться тут.

Остаточним господарем токсоплазми може бути домашня кішка, а також дикі представники сімейства котячих. При зараженні кішки аліментарним шляхом паразити проникають в епітеліальні клітини кишечника, де після кількох безстатевих генерацій формуються макро- і мікрогамети. Статевий процес завершується утворенням ооцист, які виводяться в зовнішнє середовище. Людина - проміжний господар паразита, але не виділяє збудник у зовнішнє середовище і не представляє епідемічну небезпеку для оточуючих. В організмі людини токсоплазми розмножуються тільки безстатевим шляхом і проходять дві стадії розвитку:

• ендозоіт - бурхливо розмножується внутрішньоклітинна форма, що викликає руйнування клітин і запальну реакцію- наявність ендозоіти характерно для гострої стадії токсоплазмозу;
• цисти - куляста форма паразита, оточена щільною оболонкою і пристосована до тривалого існування в організмі людини-вони локалізуються в головному мозку, сітківці ока, м`язах і не викликають запальної реакції-наявність цист характерно для хронічної стадії токсоплазмоза- цисти продовжують повільно рости, їх розрив і руйнування призводить до рецидиву органних уражень.

Основний шлях зараження токсоплазмозом - пероральний (вживання сирого м`яса, овочів і ягід, забруднених грунтом, через брудні руки при контакті з кішками). Однак для клінічної практики не менше значення має конгенітальной шлях зараження - внутрішньоутробне зараження плода від вагітної через плаценту. Доведено зараження плода тільки від жінок з первинною інфекцією, придбаної під час даної вагітності. При зараженні жінки в I триместрі вагітності вроджений токсоплазмоз у дитини реєструють в 15-20% випадків, він протікає важко. При інфікуванні в III триместрі вагітності інфікованими виявляються 65% новонароджених. У жінок з хронічним або латентним токсоплазмозом передача збудника плоду не доведена.

Етіологія. Збудник токсоплазмозу - Toxoplasma gondii - відноситься до типу найпростіших (Protozoa), класу споровиків (Srotozoa), загону кокцидий (Coccidia), роду Toxoplasma. Облігатний внутрішньоклітинний паразит, який вражає будь-які ядерні клітини, переважно гістофагоцітарной системи. Токсоплазми мають складний цикл розвитку зі зміною господаря. Остаточним господарем є кішка та інші тварини родини котячих, в кишечнику яких відбувається статевий цикл розвитку, що завершується утворенням незрілих цист, що виділяються в зовнішнє середовище з фекаліями. У грунті через 3-7 днів утворюються ооцисти, які зберігаються протягом 1,5-2 років. Людина є проміжним господарем, в організмі якого T.gondii проходить безстатеве розвиток, що включає 2 стадії - тахізоітов (розмножуються паразитів) і брадізоітов (персистирующих в цистах). Трофозоіти характерні для гострої стадії, тканинні ооцисти - для хронічної стадії захворювання.

Розміри паразита в стадії трофозоіти 4-7 х 2-4 мкм. Цисти мають округлу форму, розміром до 100 мкм в діаметрі, містять до 3000-5000 паразитів.

Цисти і ооцисти стійкі до хіміотерапевтичних препаратів, фізико-хімічних чинників, високих і низьких температур, добре зберігаються в грунті.

Трофозоіти чутливі до пириметаміну, спіраміцину, сульфаніламідів, тетрацикліну. Швидко гинуть при висушуванні, прогріванні, під дією дезінфектантів.

Токсоплазми мають тропизмом до трьох груп органів, що визначає своєрідність клінічної картини захворювання:

•до лімфоїдної тканини - лімфовузлів, печінки, селезінці;

•до м`язової тканини - скелетних м`язів, міокарда;

•до органів, «забороненим» для імунної системи, - до ЦНС, очам.

Епідеміологія. Токсоплазмоз є антропозоонозної інфекцією.

Джерелом є домашні і сільськогосподарські тварини:

•кішки і інші представники сімейства котячих, в кишечнику яких проходить статеве розмноження збудника з виділенням ооцист з фекаліями в навколишнє середовище;

•свині, корови, вівці та ін., в м`язовій тканині яких токсоплазми знаходяться в формі цист.

Шляхи передачі:

1.Аліментарний шлях здійснюється при попаданні в кишечник ооцист з грунтом, забрудненої фекаліями кішок, і при вживанні в їжу недостатньо термічно обробленого м`яса інфікованих тварин.

2.Парентеральний шлях описаний при зараженні працівників м`ясокомбінатів, переливанні крові, пересадці органів, Внутрішньолабораторний зараженні.

3.Вертікальний шлях реалізується в основному при первинній інфекції під час вагітності (ризик інфікування плода становить 30-40%). В останні роки описані випадки вертикальної трансмісії збудників у ВІЛ-інфікованих жінок з реактивацией хронічного токсоплазмозу.

симптоми

Сучасні уявлення про патогенез токсоплазмза передбачають наявність двох форм хвороби: вродженої та набутої.

Набутий токсоплазмоз виникає при передачі інфекції аліментарним або парентеральним шляхами. Потрапляючи в організм людини, збудники по лімфатичних шляхах проникають в регіонарні лімфатичні вузли. При достатніх бар`єрних механізмах захворювання не розвивається, збудники гинуть. Імунодефіцит сприяє розмноженню паразитів, їх потрапляння в кров і гематогенному поширенню по різним органам. Паразітемія, як правило, нетривала. Токсоплазми осідають в печінці, селезінці, кістковому мозку, лімфатичних вузлах, нервовій системі, міокарді, скелетних м`язах, очах і розмножуються в них. Формуються інфекційні гранульоми, що складаються з епітеліоїдних клітин, макрофагів, плазматичних клітин, лімфоцитів, еозинофілів та інших елементів. У нервовій системі, очах, скелетних м`язах можливий розвиток вогнищ некрозу з подальшим відкладенням солей кальцію. З розвитком імунної відповіді (7- 12-й дні) відбувається загибель вільних і активних внутрішньоклітинних паразитів. Залишаються лише токсоплазми, що знаходяться в цистах. В результаті повторних надходжень продуктів життєдіяльності токсоплазм настає сенсибілізація організму і розвивається специфічна алергія, що виявляється за допомогою внутрішньошкірної проби з токсоплазміном.

В організмі людини токсоплазми у вигляді цист можуть зберігатися невизначено довго, переважно в тканинах головного мозку, очей, внутрішніх органів. Надалі вони гинуть, вапнянистими, розсмоктуються. При розвитку ІДС оболонки цист руйнуються і вивільнені паразити, розмножуючись, вражають поруч розташовані клітини, можуть надходити в потік крові, чим пояснюється рецидивуючий перебіг хронічного токсоплазмозу.

Особливості патогенезу вродженого токсоплазмозу визначаються цілою низкою чинників. Частота вертикальної трансмісії токсоплазм залежить від терміну гестації. У зв`язку зі «старінням» плаценти відбувається підвищення її проникності, тому частота інфікування плода збільшується з 10% в першому триместрі до 60% в третьому триместрі вагітності. З іншого боку, важливу роль відіграють інтенсивність органогенезу, дозрівання імунної системи і запальної реакції плода. При зараженні в першому триместрі у половини дітей захворювання має клінічну маніфестацію, а при інфікуванні в третьому триместрі вроджений токсоплазмоз майже завжди протікає в стертій або субклі-нічної формі.

Відомо, що запальна реакція плода дозріває в процесі онтогенезу. У першому триместрі вагітності переважає альтеративний компонент запалення, а інтенсивність органогенезу досить висока. У зв`язку з цим інфікування в перші два тижні вагітності призводить до загибелі зародка або до бластопатії - системної патології, подібна до генетичним захворюванням. Зараження при терміні вагітності 15-75 днів супроводжується її перериванням або формуванням ембріопатіі - справжніх вад розвитку на органному і клітинному рівні. Надалі інтенсивність органогенезу зменшується, відбувається дозрівання пролиферативного компонента запальної реакції. При інфікуванні токсоплазмами в терміні вагітності 76- 180 днів можливо її переривання або розвиток ранньої фетопатии - генералізованої запальної реакції з результатом з фіброзно-склеротичних деформацію органів (хибні вади). У третьому семестрі вагітності у плода формується ексудативний компонент запалення. Зараження після 180-го дня вагітності супроводжується розвитком пізньої фетопатії - генералізованого ураження різних систем і органів (гепатит, енцефаліт, хоріоретиніт, кардит, пневмонія тощо.). Ураження центральної нервової системи і очей при природженому токсоплазмозі виникає в більш пізні терміни, ніж патологія інших органів. При інфікуванні незадовго до пологів дитина народжується з клінікою гострого вродженого токсоплазмозу. При зараженні в середині третього триместру вагітності гостра фаза захворювання проходить внутрішньоутробно, і в клінічній симптоматиці домінує симптоматика ураження ЦНС і очей (підгострий вроджений токсоплазмоз). При інфікуванні в другому триместрі гостра і підгостра стадії закінчуються до народження дитини, і вроджений токсоплазмоз протікає в хронічній формі з клінічною маніфестацією у вигляді гідроцефалії, кальцинатів в головному мозку і хориоретинита з атрофією зорового нерва. При зараженні в ще більш ранні терміни вагітності дитина народжується з клінікою резидуальной форми вродженого токсоплазмозу, яка представлена грубими залишковими явищами.

Класифікація

Загальноприйнятою класифікації токсоплазмозу немає, тому в практичній роботі рекомендуємо використовувати робочий варіант класифікації захворювання (табл.).

Таблиця

Класифікація токсоплазмозу у дітей

набутий токсоплазмоз

Інкубаційний період набутого токсоплазмозу - від декількох днів до 3 тижнів.

Набутий гострий і хронічний токсоплазмоз може протікати з переважним ураженням лімфатичних вузлів (лімфонодулярная форма), нервової системи (менінгоенцефалітіческая форма), очей (очна форма), серця (Міокардитичний форма), легких (легенева форма), печінки (жовтянична форма), шлунково кишкового тракту (кишкова форма), шкірними висипаннями (екзантемную форма). Можливе формування генералізованої форми з ураженням вісцеральних органів і нервової системи. Часто виникають стерті, субклінічні, латентні безсимптомні форми.

Хвороба нерідко починається з продромальних явищ: нездужання, загальної слабкості, головного болю, зниження апетиту, підвищення температури тіла, м`язових і суглобових болів. Надалі на перше місце виступають симптоми, пов`язані з переважною локалізацією інфекційного процесу.

Лімфонодулярная форма характеризується збільшенням потиличних, шийних, рідше - пахвових і пахових лімфатичних вузлів. Описано мезентереальние лімфаденіти з болями в животі, ураження бронхопульмональних вузлів. Лімфатичні вузли досягають розмірів від 1,5 до 3,5 см в діаметрі, безболісні, еластичної консистенції, рухливі, не спаяні з навколишніми тканинами і між собою. Нерідко одночасно збільшені розміри печінки і селезінки. Можливі прояви гострого тонзиліту. У ряду хворих залозиста форма протікає з рецидивами, які характеризуються збільшенням і хворобливістю лімфовузлів, симптомами інтоксикації.

Менінгоенцефалітіческая форма. Токсоплазмоз може бути причиною гострих, підгострих і хронічних захворювань нервової системи. Він призводить до важких поразок як органічного, так і функціонального характеру.

Виділяють наступні форми придбаного нейротоксоплазмоза: церебральні (енцефаліт, менінгоенцефаліт, лептоменингит, васкуліт, псевдотуморозний менінгоенцефаліт), поширені (менінгоен-цефалополірадікулоневропатія, діенцефаліте), спинальні (мієлопатія), ураження периферичних нервів (моно- і поліневропатія).

У клініці токсоплазмової менінгоенцефалітів переважають ознаки лікворної гіпертензії, ураження м`яких мозкових оболонок, стовбура мозку і мозочка. Характер запалення серозний. Швидко наростає гипертензионно-гідроцефальний синдром, що служить помилковим підставою для підозри пухлини головного мозку.

Хронічний набутий токсоплазмоз нерідко супроводжується ураженням павутинної оболонки головного мозку. Токсоплазмової лептоменінгіту зазвичай дифузні, проте можливо і переважне ураження оболонки задньої черепної ямки, мосто-мозочкового кута.

У клініці спостерігаються напади внутрішньочерепної гіпертензії, можливо залучення в процес епендими шлуночків мозку з розвитком передаються статевим шляхом на підставі мозку і подальшими гіпертензійного кризами.

Органічне ураження судинної стінки і порушення іннервації судин головного мозку призводять до розвитку церебральних васкулітів, що виявляються судинними кризами, динамічними порушеннями мозкового кровообігу.

Токсоплазмовий діенцефаліте характеризується дратівливою слабістю, психічної гіперестезії, порушенням сну, вираженою адинамією, ендокринними і судинними порушеннями.

Спинальная форма (мієліт) зустрічається рідко, перебіг захворювання підгострий. Можливо переважаюче ураження задніх стовпів спинного мозку.

Поразка периферичних нервів спостерігається у більшості хворих з нейротоксоплазмозом. Хворих турбують болі і парестезії в кінцівках, об`єктивно виявляються хворобливість по ходу корінців і периферичних нервів, позитивні симптоми натягу, периферичні розлади больової чутливості, вегетативно-трофічні порушення (похолодання, синюшність, гіпертрихоз, гіперкератоз, порушення трофіки нігтів).

Поразка вегетативної системи спостерігається при хронічному перебігу набутого токсоплазмозу і проявляється акроцианозом, «мармуровим малюнком» шкіри, гіпергідрозом шкіри. Можливі напади тахікардії, запаморочення, пітливість.

очна форма протікає по типу хориоретинита і грануломатозний увеїту. Захворювання має хронічний рецидивуючий перебіг і нерідко супроводжується іншими клінічними ознаками інфекції - лимфаденопатией, змінами з боку серця, нервової системи. Здатність паразитів зберігатися тривалий час в сітківці обумовлює можливість багаторазових рецидивів. Спочатку зміни можуть протікати по типу ретиніт, і тільки при повторних рецидивах в процес втягується судинна оболонка. Як правило, спочатку вражається одне око, а потім і другий. Зміни в обох очах зазвичай протікають однотипно. Хронічний рецидивуючий перебіг може привести до атрофії диска зорового нерва і сітківки з частковою або повною втратою зору.

поразка серця займає одне з провідних місць по частоті серед патології внутрішніх органів. Розвиваються вогнищевий або дифузний міокардит, перикардит. Хворих турбують слабкість, швидка стомлюваність, задишка, серцебиття, болі в грудях. Об`єктивно виявляють розширення меж серця, глухість тонів, систолічний шум. Можлива миготлива аритмія. На ЕКГ виявляють порушення провідності, розширення комплексу PQ, негативний або двофазний зубець Т.

Поразка органів дихання, шлунково-кишкового тракту, печінки, нирок частіше розвивається у хворих з генералізованою формою захворювання.

генералізована форма супроводжується лихоманкою, ознобом, м`язовими і суглобовими болями. У перші 3-4 дні до процесу залучаються міокард, печінка, нирки, кишечник, нервова система. Різко виражені симптоми інтоксикації. Нерідко відзначається плямисто-папульозний висип. Захворювання характеризується важким перебігом, можливий несприятливий результат.

Набутий токсоплазмоз у частини хворих має гострий перебіг, але нерідко процес набуває хронічного перебігу. У хворих з хронічним токсоплазмозом крім інтоксикації і субфебрильної температури тіла виявляють лімфаденопатія, гепатоспленомегалію, ураження нервової системи (хронічний лептоменингит), очей (хоріоретиніт), печінки (хронічний гепатит), серця (міокардит).

природжений токсоплазмоз

Клінічна картина вродженого токсоплазмозу залежить від терміну вагітності, під час якого відбулося інфікування плода.

Зараження плода токсоплазмами після завершення органогенезу останнім місяці вагітності призводить до народження дитини з симптомами гострої генералізованої форми. Захворювання характеризується загальним важким станом, вираженою інтоксикацією, високою температурою тіла, рясної поліморфної висипом (розеольозний, пятністопапулезная, геморагічна), гепатоспленомегалією, жовтушною забарвленням шкіри і склер, генералізованою лімфаденопатією. Можливий розвиток геморагічного синдрому, пневмонії, міокардиту, диспепсичних розладів. Перебіг гострого вродженого токсаплазмоза важке, можливий летальний результат.

Подострая форма спостерігається в разі інфікування плода в останні місяці вагітності і розвитку генералізованої гострої форми внутрішньоутробно. До моменту народження гострий токсоплазмоз змінюється підгострій формою. Клінічно діагностують Токсоплазмовий менінгоенцефаліт або енцефаліт. Дуже характерно ураження очей (хоріоретиніт, атрофія зорового нерва). Звертає увагу прогресуюча гідроцефалія. Влікворе виявляють лімфоцитарний плеоцитоз, високий вміст білка, білково-клітинну дисоціацію, ксантохромія. На краниограмме виявляють кальцифікати.

При зараженні плода в перші 3 місяці вагітності, в період ембріогенезу, гостра генералізована стадія інфекційного процесу може закінчитися абортом або народженням дитини з проявами хронічного токсоплазмозу. Описана тріада хронічного вродженого токсоплазмозу: гідроцефалія, внутрішньочерепні кальцифікати, хоріоретиніт. Відзначаються відставання у фізичному і психічному розвитку, спастичні паралічі, судомний синдром, гепатоспленомегалія, нерідко тривала жовтяниця, анемія. З віком у дитини формуються гідроцефалія, атрофія зорового нерва.

У 75-80% хворих вроджений токсоплазмоз протікає в латентній формі. Наслідки млявої токсоплазменного енцефаліту можуть проявлятися пізніше, у дітей старше 5-7 років життя. Гіпоталамічний синдром як прояв вродженого токсоплазмозу діагностується в пубертатному і препубертатном віці і проявляється головним чином нейроендокринними порушеннями. Маса тіла дітей перевершує нормальне співвідношення з ростом на 25-40%. Ожиріння носить рівномірний характер. Розвиток скелета гармонійне. У хлопчиків відзначаються зміни зовнішніх статевих органів за типом гипогенитализма. У дівчаток частіше спостерігаються зовнішні ознаки передчасного дозрівання. Інтелект цих дітей майже завжди відповідає віку, але є виражені порушення в емоційно-вольовій сфері.

Природжений нейротоксоплазмоз може бути причиною діенцефальной епілепсії, яка проявляється у віці 13-15 років. Напади діенцефальной епілепсії приєднуються до раніше існуючих патологічним симптомів: нетримання сечі, зорових галюцинацій, нічних страхів, тривалої лихоманці, збільшення лімфатичних вузлів. Інтелект у цих хворих відповідає віку, проте виражена емоційна лабільність, знижена працездатність. При об`єктивному огляді виявляються симптоми порушення судинної іннервації, особливо в момент діенцефального кризу.

У хворих з рецидивуючою менінгоенцефалополірадікулоневро-патіей, на відміну від інших форм вродженого нейротоксоплазмоза, рідко спостерігаються ураження очей, звапніння на рентгенограмі черепа. Симптоми ураження нервової системи поєднуються з ознаками ураження внутрішніх органів (міокардит, гепатохолецістіти, генералізована лімфаденопатія). Серед хворих переважають дівчинки у віці від 7 до 14 років. Захворювання починається як гостро, так і підгостро, і характеризується наявністю менінгеального синдрому, микросимптоматикой поразки речовини головного мозку, периферичних нервів, вегетативно-трофічними порушеннями в дистальних відділах кінцівок.

діагностика

Діагностика токсоплазмозу заснована на даних епідемічного анамнезу, клінічних симптомів захворювання і лабораторного обстеження.

В гемограмі виявляють лейкопенію, нейтропенію, відносний лімфоцитоз, збільшення еозинофілів, нормальну ШОЕ.

У лікворограмме у хворих токсоплазменним менінгоенцефалітом виявляють ксантохромія, лімфоцитарний плеоцитоз і збільшення вмісту білка.

На рентгенограмі черепа хворого токсоплазмозом виявляють посилення судинного малюнка, пальцеві вдавлення, розширення міжкісткових швів, наявність внутрішньочерепних кальцификатов. Кальцифікати розташовані головним чином в потилично-тім`яної області. Вони мають розмір від 1-2 до 3-4 мм, округлу, овальну або неправильну форму, розташовуються по одному або в вигляді ланцюжка, переривчастої лінії.

Існують три групи методів лабораторної діагностики токсоплазмозу.

1.Методи, спрямовані на пряме виявлення токсоплазм, їх антигенів і ДНК:

•Культуральний метод.

•Мікроскопія мазків крові, центрифугата ліквору, біоптатів лімфовузлів інших органів і тканин при фарбуванні по Романовським- Гимза або сріблення.

•Реакція імунофлуоресценції - експрес-метод виявлення токсоплазм в мазках-відбитках головного мозку, Центрифугат.

•Полімеразна ланцюгова реакція - виявлення ДНК токсоплазм в крові і лікворі.

•Біопроба при зараженні лабораторних тварин.

Фактором, що обмежує ефективність методів прямої детекції токсоплазм для прижиттєвої діагностики захворювання, є короткочасність перебування збудників в доступних для дослідження біологічних рідинах.

2.Методи, що характеризують специфічний гуморальний імунну відповідь. Традиційні серологічні реакції (РНІФ, РСК) в парних сироватках в даний час використовують рідко. Високою чутливістю і специфічністю володіє метод І ФА, який дозволяє окремо визначати антитіла класів IgM та IgG. В даний час розроблені тест-системи, що дозволяють визначати антитіла класу IgA і авідність антитіл класу IgG.

•Антитіла класу IgM з`являються з першої-другого тижня після первинного інфікування і досягають максимуму до кінця першого місяця. Надалі їх титр знижується. У 70% пацієнтів антитіла класу IgM зникають до третього місяця після інфікування, у 10% - до 12-го місяця. Це ускладнює визначення термінів інфікування, що особливо важливо при обстеженні вагітних жінок. Необхідно пам`ятати, що при загостренні хронічного токсоплазмозу антитіла класу IgM не синтезуються. При реінфекції у пацієнтів з хронічним або латентним токсоплазмозом антитіла класу IgM можуть знову з`являтися в крові.

•Антитіла класу IgG починають синтезуватися з другого тижня після первинного інфікування. Їх титр збільшується протягом двох-трьох місяців. Протягом наступних 12 місяців титр IgG стабілізується на високому рівні, в подальшому знижується і має хвилеподібний характер. При реактивації вміст антитіл класу IgG може збільшуватися, однак це спостерігається далеко не у всіх пацієнтів, особливо при хоріоретиніті у дітей і підлітків з вродженим токсоплазмозом. Важливе значення в даний час надають дослідженню авідності антитіл класу IgG (міцність зв`язування з антигеном). При первинній інфекції спочатку синтезуються антитіла з низькою авідності (індексавідності 30-50%). Через 1-7 місяців починають вироблятися високоавідні антитіла класу IgG з індексом авідності більше 50%. Їх поява свідчить про закінчення гострої фази захворювання.

•Для діагностики токсоплазменного енцефаліту в даний час розроблені тест-системи, що дозволяють визначити інтрате-кальний синтез атітоксоплазменних антитіл класу IgG.

•Антитіла класу JgA з урахуванням короткого періоду напіврозпаду (4-5 днів) є маркером активності інфекційного процесу. Антитіла цього класу не проникають через плаценту. Вони починають синтезуватися через 10-14 днів після первинного інфікування. Протягом перших трьох місяців їх титр збільшується, потім залишається стабільним протягом 3-6 місяців. Надалі вони зникають, зазвичай пізніше антитіл класу IgM. Однак у деяких хворих IgA-антитіла виявляються через 4 роки після зареєстрованої сероконверсии. При реактивації токсоплазмозу IgA знову з`являються в крові. Зникнення IgA на фоні антітоксо-плазмового терапії свідчить про її ефективності.

•Імуноблот - серологічний метод, що дозволяє визначити антитіла до окремих антигенів токсоплазм. Маркерами активної фази токсоплазмозу є антитіла до MAGI (р65), SAG1 (РБО), показниками неактивної фази - антитіла до GRA7 (Р29), GRA8 (Р35). Імуноблот рекомендують використовувати для підтвердження діагнозу у вагітних жінок і у пацієнтів з ІДС.

3. Гіперчутливість сповільненого типу до токсоплазмам виявляють за допомогою внутрішньошкірної проби з токсоплазміном. У передню поверхню передпліччя вводять 0,1 мл токсоплазмина. Реакцію оцінюють через 48 годин. Проба вважається позитивною при розмірі гіперемії та інфільтрації більше 10 мм. Вона стає позитивною на 4-5-му тижні після первинного інфікування і зберігається протягом усього життя. У дітей перших двох років життя проба з токсоплазміном може бути помилково негативні. Для розмежування неактивній і активної фази хронічного токсоплазмозу рекомендують проводити пробу з розведеним токсоплазміном (1: 10). Позитивна проба свідчить про активну фазу інфекційного процесу.

Слід розрізняти інфікованість токсоплазмой (носійство) від власне токсоплазмозу (захворювання), тому основним у лабораторній діагностиці вважають не сам факт виявлення позитивного імунної відповіді (АТ), а уточнення характеру перебігу процесу - носійство або хвороба. Комплексне визначення АТ класів IgM та IgG дає можливість швидко підтвердити чи спростувати діагноз. Основний метод в даний час - ІФА, що дозволяє виявляти АТ класів IgM та IgG.

АТ класу IgM до токсоплазми в сироватці крові в нормі відсутні.

АТ IgM з`являються в гострий період інфекції (на першому тижні в титрі 1:10), досягають піку в межах місяця (на 2-3-му тижні після зараження) і зникають через 2-3 міс (найраніше - через 1 міс). Їх виявляють у 75% вроджено інфікованих новонароджених і у 97% інфікованих дорослих. Негативні результати визначення АТ IgM дозволяють виключити гостру інфекцію тривалістю менше 3 тижнів, але не виключають інфекцію більш тривалого терміну. При реінфекції титр АТ IgM знову підвищується (при наявності імунодефіциту не підвищується, в таких випадках для діагностики показана комп`ютерна або магнітно-резонансна томографія головного мозку, виявляє множинні щільні округлі вогнища). Наявність в крові пацієнтів ревматоїдного фактора і / або антинуклеарних АТ може призвести до хибнопозитивних результатів дослідження. У осіб з імунодефіцитом АТ IgM в гострий період інфекції зазвичай відсутні.

Рання діагностика токсоплазмозу особливо важлива для вагітних внаслідок ризику внутрішньоутробного зараження плода, здатного привести до загибелі плоду (мимовільного аборту) або народженню дитини з серйозними ураженнями. Специфічне лікування жінок на ранніх стадіях інфекційного процесу знижує ризик ураження плода на 60%. Оскільки АТ класу IgM не проникають через плаценту, виявлення їх в крові новонародженого свідчить про вродженої інфекції.

АТ класу IgG з`являються в період реконвалесценції і у перехворілих зберігаються до 10 років. Визначення АТ класу IgG застосовують для діагностики періоду реконвалесценції токсоплазмозу та оцінки напруженості поствакцинального імунітету. Хибно позитивні результати дослідження можна отримати у хворих ВКВ і ревматоїдний артрит.

Особам з позитивними титрами АТ на токсоплазмоз рекомендують повторне проведення серологічних досліджень через 10-14 діб для встановлення динаміки розвитку хвороби. Відсутність збільшення титрів АТ свідчить про хронічний токсоплазмоз. Збільшення титрів на 3-4 розведення сироватки свідчить про активному перебігу інвазії.

Показання для призначення серологічних досліджень на токсоплазмоз:

• вагітні за показаннями, з сероконверсією;
• хворі на токсоплазмоз, які отримують специфічне лікування;
• діти, народжені від матерів з обтяженим анамнезом по токсоплазмозу;
• епідемічно значущі контингенти: ветеринарні та інші фахівці, пов`язані в роботі з кішками і собаками;
• хворі з клінічними проявами, характерними для токсоплазмозу.
  

  Діагностика набутого токсоплазмозу

• Для діагностики набутого токсоплазмозу необхідно використовувати весь комплекс методів лабораторного обстеження в динаміці захворювання. Отримані результати необхідно зіставляти з клінічною симптоматикою, що дозволяє визначити стадію інфекційного процесу (табл.).

  форма	ПЛР	IgM	титр IgG	НА IgG	IgA
  Гостра (0-3 міс.)	±	+	підвищується	lt; 40%	+
  Подострая (3-6 міс.)	±	+	Високий, стабільний	40-60%	+
  Хронічна активна (більше 6 міс.)	±	-.	Високий або середній, може наростати	gt; 60%	+
  Хронічна неактивна (більше 6 міс.)	-	-	Середній, стабільний	gt; 60%	-
  латентна	-	-	Низький, стабільний	gt; 60%	-

  Діагностика вродженого токсоплазмозу

• Існує ряд об`єктивних факторів, що ускладнюють лабораторну діагностику вродженого токсоплазмозу. Відомо, що до 10-12 місяців життя у дитини циркулюють материнські антитіла класу IgG (період їх напіврозпаду становить 3 тижні). Синтез власних антитіл класу IgG може бути знижений, що пов`язано з незрілістю імунної системи, індукцією імунологічної толерантності, інгібуючим впливом материнських антитіл, проведенням антітоксоплазменной терапії. Антитіла класу IgM виявляються при народженні тільки у третини дітей і можуть з`явитися в більш пізні терміни, тому їх відсутність не виключає вроджений токсоплазмоз. У зв`язку з цим при підозрі на вроджений токсоплазмоз проводять лабораторне обстеження дитини і матері. Відсутність антитіл у дитини і у матері виключає вроджений токсоплазмоз. Виявлення антитіл класу IgM, IgA або високого титру IgG, що перевищує материнський в чотири і більше разів, свідчать про природженому токсоплазмозі. При наявності у дитини титру антитіл класу IgG, порівнянного з материнським, необхідно повторне обстеження через 2-3 тижні. Зниження титру в два рази свідчить про те, що це материнські антитіла. Відсутність зниження або збільшення титру антитіл класу IgG свідчить про природженому токсоплазмозі. Паралельно з серологічним дослідженням необхідно використовувати методи прямої детекції токсоплазм (мікроскопія, ПЛР). Певну діагностичну інформацію можуть дати методи інструментального обстеження - нейросонографія, МРТ головного мозку, офтальмоскопія, УЗД та ін.

  Критерії лабораторної діагностики вродженого токсоплазмозу:

  1.ДНК токсоплазм в крові, лікворі, очної рідини.

  2.Антітела класів IgM і IgA (з урахуванням можливої домішки материнської крові дослідження рекомендують повторити через 10 днів).

  3.Тітр антитіл IgG, достовірно перевищує материнський.

  4.Нізкая авідності антитіл IgG.

  5.Нарастаніе титру антитіл IgG або відсутність його зниження в динаміці.

  Диференціальна діагностика

• Провідним клінічним синдромом при вродженому токсоплазмозі є TORCH-синдром. Диференціальний діагноз по TORCH-синдрому проводять з інфекційними захворюваннями - з вродженими формами ЦМВІ, інфекції простого герпесу, вітряної віспи, Епштейна-Барр вірусної інфекції, ВІЛ-інфекції, краснухи, ентеровірусної інфекції, вірусних гепатитів В і С, хламідіозу, мікоплазмозу, сифілісу, лістеріоза- з неінфекційними захворюваннями - зі спадковою патологією, екопатології, ятрогенной патологією, первинними імунодефіцитами. Диференційно-діагностичні ознаки найбільш частих внутрішньоутробних інфекцій представлені в табл. Однак подібність симптоматики часто не дозволяє здійснити клінічне диференціювання між цими захворюваннями, тому велике значення має лабораторне обстеження.

Симптоми вродженого токсоплазмозу

•Обтяжений акушерський анамнез - мимовільні викидні, мертвонародження, загроза переривання вагітності, гестоз, інфекційні захворювання під час вагітності.

•Контакт вагітної жінки з кішками, вживання недостатньо термічно обробленого м`яса, дегустація свіжого м`ясного фаршу.

•Тривала фебрильная або субфебрильна лихоманка і симптоми інтоксикації у дитини.

•Ураження центральної нервової системи - енцефаліт, менінгоенцефаліт, арахноїдит, гідроцефалія, мікроцефалія, кальцинати в головному мозку.

•Поразка очей - хоріоретиніт, увеїт, микрофтальмия, атрофія зорового нерва.

•Гепатоспленомегалія, жовтяниця, генералізована лімфаденопатія.

•Міокардит.

•Поліморфна висип.

•Недоношеність, затримка внутрішньоутробного розвитку, відставання у фізичному розвитку.

•Виявлення специфічних антитіл класу IgM, IgA, наростання титру антитіл класу IgG, виявлення ДНК токсоплазм в крові і лікворі методом ПЛР.

Симптоми набутого токсоплазмозу

•епідеміологічний анамнез - контакт з кішками, вживання в їжу недостатньо термічно оброблених продуктів тваринного походження;

•анамнестичні дані - часті інфекційні захворювання, що супроводжуються підвищенням температури, збільшенням лімфатичних вузлів, печінки, болями в суглобах і м`язах, висипом, анемією;

•клінічні критерії - залучення до процесу цілого ряду органів і систем, в тому числі лімфатичних вузлів (їх збільшення), печінки (її збільшення, жовтяничне забарвлення шкіри та склер), серця (міокардит), нервової системи (астенічний синдром, емоційна і судинна лабільність, розлади чутливості за типом «рукавичок» і «шкарпеток», діенцефальні розлади і ін.), ураження очей (хоріоретиніт, увеїт, іридоцикліт);

Диференціальна діагностика вроджених інфекцій

•характерні зміни на нейросонограма, рентгенограмі черепа (кальцинати);

•позитивні алергічні внутрішньошкірні проби з токсоплазміном;

•виявлення специфічних антитіл методом ІФА;

•виявлення токсоплазм в крові, лікворі методом ПЛР.

лікування

Лікування токсоплазмозу у дітей грудного та раннього віку з важкими і ускладненими формами захворювання проводять в умовах стаціонару, у пацієнтів старшого віку зі стертими і субклиническими формами - в амбулаторних умовах. Хворим показано збалансоване лікувальне харчування.

Препарати, що використовуються для етіотропної терапії, діють тільки на вегетуючі форми токсоплазм (тахізоіти) і неефективні щодо паразитів, які перебувають в цистах. Препаратами вибору є пириметамин, спіраміцин (ровамицин), кларитроміцин (фромілід). Піриметамін є антагоністом фолієвої кислоти. Ефективність препарату підвищується при його поєднанні з сульфаніламідами (сульфадимезин, сульфадіазином і ін.). При прийомі піріметаміну досить часто розвиваються побічні ефекти - пригнічення кістково-мозкового кровотворення, головний біль, запаморочення, болі в області серця і в животі, нудота, блювота, діарея та ін. Для їх попередження одночасно з піриметаміном призначають кальцію фолінат (лейковорин) або пивні дріжджі. Високої антітоксоплазменной активність має мак-ролідний антибіотик спирамицин (ровамицин).

Показання до призначення етіотропної терапії:

•Діти у віці до 3 місяців з доведеним вродженим токсоплазмозом, а також при неможливості виключити це захворювання незалежно від ступеня вираженості клінічних проявів.

•Діти у віці від 3 до 12 місяців з вперше виявленим вродженим токсоплазмозом при наявності клініко-лабораторних показників активної фази захворювання.

•Діти старше одного року при документованої гострій стадії захворювання незалежно від вираженості клінічних симптомів, а також в період загострення хронічного токсоплазмозу.

Етіотропна терапія природженого токсоплазмозу. При генералізованої формі вродженого токсоплазмозу рекомендують трітерапія (піриметамін + сульфадіазин + кальцію фолінат). Піриметамін в перші 2 дні призначають в дозі 2 мг / кг / добу в 2 прийоми всередину, потім в дозі 1 мг / кг / добу в 2 прийоми всередину протягом 2-6 місяців. Надалі переходять на прийом в дозі 1 мг / кг / добу в 2 прийоми всередину 3 рази на тиждень. Одночасно призначають сульфадіазин по 50 мг / кг / добу в 2 прийоми всередину і кальцію фолінат (лейковорин) по 10 мг 3 рази на тиждень. Загальна тривалість лікування становить 12 місяців.

З урахуванням частих побічних ефектів при застосуванні піріметаміну можливо чергування чотиритижневий курсів тритерапії з прийомом спирамицина (ровамицин) в дозі 300 тис. ОД / кг / добу в 2-3 прийоми всередину або проведення монотерапії цим препаратом. Загальна тривалість лікування становить 12 місяців.

При стертих і субклінічних формах вродженого токсоплазмозу у дитини віком до 3 місяців, а також при вперше виявленому природженому токсоплазмозі у дітей у віці від 3 до 12 місяців при наявності клініко-лабораторних показників активної фази захворювання застосовують спіраміцин протягом 2-4 тижнів.

Етіотропна терапія набутого токсоплазмозу. При гострому токсоплазмозі і загостренні хронічного токсоплазмозу у дітей у віці від 1 до 9 років використовують спіраміцин в дозі 150-300 тис. ОД / кг / сут в 2

3 прийому всередину протягом 14 днів. Пацієнтам у віці старше 9 років і одночасно із спіраміцином призначають доксициклін (в першу добу 200 мг, потім по 100 мг одноразово) і метронідазол (250 500 мг / добу в 3 прийоми всередину) протягом 10 днів. При розвитку хоріоре-тиніт курс антипротозойної терапії становить 4 тижні. У пацієнтів з хронічним токсоплазмозом у віці старше 5 років після курсу етіотропної терапії рекомендують проводити специфічну імунотерапію токсоплазміном. Ефективність двоетапного лікування становить понад 90%.

Патогенетична терапія включає заходи, спрямовані на ліквідацію провідних ліній патогенезу захворювання. Важливе значення в даний час надають токсоплазмінотерапіі. Цей метод показаний дітям старше 5 років життя з активною формою хронічного токсоплазмозу. Використовують робочі розведення препарату, при внутрішньошкірне введення яких діаметр гіперемії та інфільтрації шкіри становить від 5 до 10 мм, а загальні реакції виражені слабо (зазвичай розведення 1: 10 000 - 1: 100 000, іноді 1: 10 000 000). У перший день токсоплазмін вводять під шкіру по 0,1 мл в 3 точки долонній поверхні передпліччя. В подальшому кількість точок введення збільшують на одну в день, доводячи до 10 точок на восьмий день лікування. У міру зниження місцевої реакції розведення токсоплазмина зменшують. Одночасно проводять загальне УФО, дозу якого збільшують з 1/4 біодози в перші 2 дні терапії до 1 біодози в останні 2 дні лікування. При хоріоретиніті Токсоплазмінотерапію проводять через 4-6 місяців після купірування гострих проявів захворювання або загострення хронічного процесу на очному дні. Курс повторюють через 12 місяців (частота рецидивів становить менше 1%).

Патогенетична терапія повинна включати призначення антигістамінних препаратів, а також імуномодуляторів (тималін, тактовно, тимоген, імунофан, полиоксидоний, ликопид, деринат, нуклеинат натрію, ІРС-19, рибомунил, бронхомунал, Іммуномакс і ін.) І цитокінових препаратів (лейкінферон, ронколейкін і ін.) під контролем імунограми. Для профілактики дисбактеріозу використовують пробіотики (біфіформ, біфідумбактерин-форте, пробифор, лінекс та ін.). Проводиться дезінтоксикаційна терапія: при легкій і среднетяжелой формах призначають рясне пиття, при важкої і ускладненою формах - внутрішньовенні краплинні інфузії глюкозо-сольових розчинів. Призначають полівітаміни, вітамінно-мінеральні комплекси, препарати метаболічної терапії (рибоксин, кокарбоксилаза, цитохром, Елькар і ін.), Рослинні адаптогени (женьшень, елеутерокок та ін.), Ентеросорбенти (смекта, фільтрум, поліфепан, ентеросгель тощо.). За свідченнями використовують інгібітори протеаз (контрикал, трасилол, гордокс), вазоактивні препарати (кавінтон, актовегін, цинаризин, пентоксифілін та ін.), Гепатопротектори, оксигенотерапію. При необхідності призначають фізіотерапію: УФО, струми Д&rsquo-Арсонваль, диадинамические струми, діатермія, аплікації парафіну, аероіонотерапію і ін. Лікування окремих нозологічних форм (гепатит, енцефаліт та ін.) проводять за загальними принципами.

Симптоматична терапія включає призначення за показаннями жарознижуючих препаратів і серцевих глікозидів.

реабілітація

Терміни, кратність диспансерного спостереження і обсяг обстеження залежать від форми токсоплазмозу.

Дітей, які перенесли гострий токсоплазмоз, педіатр та інфекціоніст оглядають 1 раз в 6 місяців протягом 10 років. Консультацію фахівців (невропатолог, окуліст) здійснюють 1 раз в 6 місяців протягом 10 років. Серологічні маркери токсоплазмозу методом ІФА досліджують 1 раз в 3-6 місяців.

Хворі хронічним токсоплазмозом оглядаються педіатром і інфекціоністом через 1 і 3 місяці після початку лікування, потім 1 раз в 6 місяців. Консультація фахівців (невропатолог, окуліст) проводиться через 1 і 3 місяці після початку лікування, потім 1 раз в 6 місяців. Серологічні маркери токсоплазмозу методом ІФА досліджують 1 раз в 3-6 місяців.

Реабілітаційна терапія включає наступні заходи:

1.Охранітельний режим.

2.Лечебное харчування.

3.Іммуномодулятори (тималін, тактовно, тимоген, імунофан, по-ліоксідоній, ликопид, деринат, нуклеинат натрію, ІРС-19, рибомунил, бронхомунал, Іммуномакс і ін.) І ЦИТОКІНОВИЙ препарати (лейкінферон, ронколейкін) під контролем імунограми.

4.Інтерферони (віферон, кіпферон, реаферон-ЄС-Ліпінт і ін.) І його індуктори (неовир, цікпоферон, аміксин, анаферон і ін.).

5.Полівітаміни курсами по 1 місяцю.

6.Растітельние адаптогени курсами по 1 місяцю.

7.Метаболіческая терапія (рибоксин, лімонтар, Елькар і ін.) - Курсами по 2-3 тижні.

8.ЛФК.

9.Массаж.

10. Фізіотерапія - УФО, струми Д&rsquo-Арсонваль, диадинамические струми, діатермія, аплікації парафіну, аероіонотерапія.

11. Голкорефлексотерапія.

12. Санаторно-курортне лікування.

профілактика

Специфічна профілактика токсоплазмозу не розроблена, тому основне значення надають неспецифічним заходам з урахуванням шляхів передачі збудника.

Важливе місце займає дотримання правил особистої гігієни, термічна обробка м`яса, обмеження контакту з кішками, обстеження їх на токсоплазмоз і лікування в разі захворювання.

Профілактику вродженого токсоплазмозу проводять на прегравідарна і гравідарної етапах. Необхідно обстежити жінок дітородного віку, бажано за 2 місяці до планованої вагітності. При виявленні маркерів активної фази токсоплазмозу здійснюють його лікування. При відсутності антитіл з жінками проводять інструктаж з профілактики зараження токсоплазмами.

На гравідарної етапі необхідно раннє серологічне обстеження вагітних, бажано в перші 10-12 тижнів вагітності. Серонегативним жінкам роз`яснюють заходи щодо профілактики токсоплазмозу і рекомендують повторне обстеження при терміні вагітності в 20-22 і 30-32 тижні. При виявленні високоавідних антитіл класу IgG жінку виключають з групи ризику. При виявленні атітел класів IgM, IgA і низькоавідних IgG необхідно повторне обстеження з інтервалом 7-14 днів, яке дозволяє діагностувати гострий токсоплазмоз у вагітної і визначити ризик інфікування плода (табл.).

У скрутних випадках додатково рекомендують прямі методи детекції збудника і використання імуноблота (маркерами активної фази служать антитіла до антигенів MAG1 і SAG1).

При виявленні гострого токсоплазмозу проводять консультування вагітної про ризик вродженого токсоплазмозу у дитини і розглядають питання про переривання вагітності. При пролонгації вагітності призначають профілактичне лікування спіраміцином і рекомендують антенатальную діагностику вродженого токсоплазмозу у плоду. Для цього використовують УЗД-дослідження, визначення антитіл класу IgM в крові плода, взятої при кордоцентез, і виявлення ДНК токсоплазм методом ПЛР в навколоплідних водах, отриманих при амниоцентезе. При відсутності лабораторних ознак вродженого токсоплазмозу і в разі, якщо його антенатальная діагностика не проводилася, лікування спіраміцином продовжують до пологів. При виявленні лабораторних маркерів вродженого токсоплазмозу у плоду повторно розглядають питання про переривання вагітності. У разі пролонгації вагітності в III семестрі чергують призначення тритижневих курсів тритерапії (піриметамін + сульфадіазин + кальцію фолінат) і спіраміцину. У I і II триместрах вагітності замість тритерапії використовують поєднання еритроміцину і сульфадіазину.