Цитомегаловірус симптоми

цитомегаловірусна інфекція - Це вірусне захворювання, при якому відбувається утворення в уражених органах гігантських клітин і лімфогістіоцитарні інфільтрати, латентний перебіг у осіб з нормальною імунною системою, переважно у дітей раннього віку.

Відео: ЦМВ лікування

Етіологія. ЦМВ відноситься до p-герпесвірусів (герпесвірус 5-го типу). ДНК-віріон має сферичну форму, його діаметр становить 150-300 нм. Відомі три штами ЦМВ: AD₁₆₉, Davies і Kerr.

ЦМВ стежці до епітеліальних клітин (особливо до епітелію слинних залоз і ниркових канальців), ендотелію судин, лейкоцитів (лімфоцитів, макрофагів і нейтрофілів), мегакаріоцитів, фібробластів, нейроглії, нейронам і ін. Реплікація ЦМВ порушує синтетичні процеси і енергетичний обмін в інфікованих клітинах, в результаті чого вони перетворюються в цитомегалічний клітини (ЦМК). Це гігантські клітини (25-40 мкм) зі збільшеним ядром, зміщеним до базальної поверхні ( «очей сови»),

У процесі реплікації вірусу спочатку відбувається експресія пред-ранніх антигенів (IEA), потім пізніх антигенів, що використовується для серологічної діагностики стадій захворювання. ЦМВ може довго зберігатися в клітинах з наступною реактивацией в умовах ІДС. ЦМВ займає друге місце після ВІЛ по иммунодепрессивной активності. При ЦМВІ розвивається глибокий Т-клітинний імунодефіцит, поліклональних активація В-клітин, порушуються функціональна активність макрофагів, природних кілерних клітин, вироблення інтерферону, цитокіновий статус.

Вірус нестійкий у зовнішньому середовищі, чутливий до високої температури (при 56 ° С гине протягом 10-20 хв), заморожування, висушування, дії стандартних дезінфектантів і органічних розчинників.

причини

ЦМВІ характеризується повсюдним поширенням, відсутністю сезонності і епідемічних спалахів. В економічно розвинених країнах ЦМВ інфіковано 0,5-2% новонароджених, 10-30% дітей у віці одного року, 40% осіб у віці 35 років і практично все населення у віці старше 50 років (95%). У країнах з низьким рівнем соціально-економічного розвитку та санітарно-гігієнічної культури населення зараження ЦМВ відбувається в основному в ранньому дитячому віці. Велика кількість осіб, що виділяють вірус у навколишнє середовище, безліч шляхів передачі, відсутність вакцинопрофілактики, несприятливі наслідки послужили підставою для включення ЦМВІ Європейським бюро ВООЗ в групу захворювань, що визначають майбутнє інфекційної патології в XXI ст.

Джерелами є хворий і вирусоноситель. Приблизно 10% людей, переважно діти раннього віку, виділяють ЦМВ в навколишнє середовище. Вірус виявляється в крові, сечі, слині, слізної рідини, слизу носоглотки, лікворі, спермі, цервикальном і вагінальному секретах, грудному молоці, калі. Шляхи передачі ЦМВ - повітряно-крапельний, фекально-оральний, контактний, парентеральний, статевий, вертикальний. Зараження може відбутися тільки при тісному контакті з джерелом інфекції, яким для дитини найчастіше є мати.

Перший епідемічний підйом ЦМВІ припадає на ранній дитячий вік. Вертикальна трансмісія частіше реалізується в антенатальному періоді (95%), рідше - інтранатально (5%). ЦМВІ є найчастішою антенатальної інфекцією і діагностується у 0,5-2% новонароджених. При первинній ЦМВІ, яку під час вагітності переносять 2% жінок, ризик вертикальної трансмісії становить 30- 50%, у 10% дітей має місце симптоматика вродженої ЦМВІ, а ще у 10-15% виникають віддалені наслідки антенатального інфікування. При реактивації ЦМВІ під час вагітності (20% жінок) частота вертикальної передачі вірусу значно нижче (0,2-2%), захворювання у дітей протікає в основному в латентній формі, а віддалені наслідки практично не реєструються. Протягом перших місяців життя ЦМВ заражаються 5-30% дітей. Приблизно 20% серопозитивних матерів-годувальниць виділяють ЦМВ з грудним молоком, слиною, сечею, калом і є джерелом зараження дітей. Після початку відвідування дитячого дошкільного закладу джерелом зараження дитини служать діти-вірусовиделітелі.

Другий епідемічний підйом доводиться на підлітковий вік, що пов`язано з передачею вірусу контактним ( «хвороба поцілунків») і статевим шляхами.

Патогенез. Вхідними воротами для ЦМВ служать слизові оболонки дихальних шляхів, травного тракту, статевих органів, кон`юнктиву очей, пошкоджена шкіра.

Патогенез ЦМВІ включає кілька етапів.

1.Внедреніе збудника. У місці вхідних воріт вірусу патологічні зміни відсутні.

2.Вірусемія. Потрапляючи в кров, вірус інфікує лейкоцити (лімфоцити, макрофаги, нейтрофіли) і розмножується в них. Залежно від стану імунної системи можлива гематогенна дисемінація вірусу або його тривала персистенція.

3.Развитие серозного запалення. В уражених органах і тканинах утворюються ЦМК, в яких розмножується вірус. У цих клітинах включаються механізми інактивації ЦМВ за рахунок каталази лізосом і виділення слизисто-білкового секрету, що огортає вірус. Однак останній механізм захисту, навпаки, сприяє «маскування» антигенів ЦМВ від розпізнавання клітинами імунної системи. В кінцевому підсумку в результаті розмноження вірусу і виходу віріонів ЦМК гине. У осіб з нормальною імунною системою ЦМВ може тривало персистувати в клітинах-мішенях без їх загибелі.

4.Развитие ускладнень. Імунодепресивні властивості ЦМВ і здатність активувати реплікацію інших вірусів призводять до розвитку мікст-інфекції, етіологічними агентами якої є бактерії, внутрішньоклітинні патогени (хламідії, мікоплазми), віруси (в тому числі інші герпесвіруси), найпростіші і грибки. Розвиток мікст-інфекції відбувається при активній реплікації ЦМВ в умовах ІДС.

5.Формірованіе специфічного імунітету. На початкових етапах провідну роль в антиинфекционной захисті грають фактори вродженої резистентності - макрофаги, NK-клітини і система інтерферону. Специфічну імунну відповідь розвивається досить пізно, через 14- 28 днів після проникнення збудника. Це пов`язано зі слабкою імуногенність і повільної репликацией ЦМВ, його імунодепресивну активність, здатність розмножуватися в клітинах імунної системи, «маскуванням» вірусних антигенів слизисто-білковим секретом і ін. Провідну роль відіграє імунна відповідь по клітинному типу за участю цитотоксичних СD8-лімфоцитів, які залучають в осередок запалення макрофаги, що веде до утворення лімфогістіоцитарного інфільтратів. Надалі в результаті активації фібробластів на місці лімфогістіоцитарного інфільтратів формуються фіброз і кистоз. Таким чином, характерна патоморфологическая тріада ЦМВІ включає послідовне поява ЦМК, лімфогістіоцитарні інфільтрати і кістофіброза. Імунна відповідь по гуморального типу при ЦМВІ має менше значення. Анти-ЦМВ-антитіла пов`язують внеклеточно розташований вірус. Комплекси «антиген-антитіло» тривало циркулюють в крові, відкладаються в тканинах і викликають їх пошкодження. Крім того, ЦМВ індукує вироблення аутоантитіл до різних клітин організму. Імунітет при ЦМВІ нестерильний, не призводить до елімінації вірусу, який довічно зберігається в організмі.

6.Реактівація в умовах ІДС. ЦМВІ належить до опортуністичних інфекцій, маніфестація яких відбувається тільки в умовах ІДС. Крім того, велике значення мають доза і шлях передачі збудника. У осіб з важким ІДС або при зараженні великою дозою вірусу парентеральним шляхом розвивається гостра форма захворювання, яка проходить всі зазначені етапи патогенезу. У людей з нормальною імунною системою при невеликій инфицирующей дозі формується латентна ЦМВІ, а при помірному ІДС - хронічна форма захворювання. Під впливом факторів, що призводять до розвитку ІДС, відбувається реактивація ЦМВ з подальшим розвитком вірусемії і поразкою нових клітин-мішеней.

Патогенез вродженої ЦМВІ має ряд особливостей. Вірус викликає порушення росту і розмноження клітин ембріона і плоду, має мутагенної активністю. Крім прямої дії ЦМВ несприятливий вплив надають опосередковані чинники - порушення обміну речовин у хворої ЦМВІ матері, гіпертермія, гіпоксія, розвиток плацентиту і ін. В останні роки встановлено, що антенатальної інфікування ЦМВ призводить до розвитку імунологічної толерантності - елімінації ЦМВ-специфічних клонів лімфоцитів і нездатності формувати специфічний імунний відповідь. Важливу роль в патогенезі вродженої ЦМВІ грають особливості запальної реакції ембріона і плоду. При зараженні в перші два тижні вагітності відбувається загибель зародка або формується системна патологія, подібна до генетичним захворюванням (бластопатій). При терміні гестації від 3 до 10 тижнів у ембріона має місце лише альтеративний компонент запалення, що призводить до ембріопатіі - істинним пороків розвитку на органному і клітинному рівнях. При терміні вагітності від 11 до 28 тижнів переважають альтеративний і проліферативний компоненти запалення, в результаті чого виникають помилкові пороки, пов`язані з кістозно-склеротичній деформацією органів (рання фетопатія). У терміні гестації більше 28 тижнів запальна реакція характеризується не тільки альтеративних-проліферативних, але і ексудативним компонентами, що є причиною генералізації інфекційного процесу.

Класифікація

Загальноприйнята класифікація ЦМВІ не розроблена. У практичній роботі можна використовувати робочий варіант класифікації ЦМВІ, запропонованої А.М. Ожегова і співавт.

1. Періоди виникнення. Внутрішньоутробна (вроджена). Постнатальная (придбана).

2.Форма. Локалізована (сіалоаденіт). Генералізована (менінгіт, енцефаліт, пневмонія, кардит, гепатит, нефрит, ентероколіт, хоріоретиніт і ін.).

3.Фаза. Активна. Неактивна. Резидуальная (без рецидиву, з рецидивом, з суперінфекцій).

4.Теченіе. Гостре. Хронічне. Латентний.

5.Осложненія. Пов`язані з ураженням систем органів. ДВС-синдром. Вторинна імунна недостатність. Вторинна бактеріальна, вірусна, грибкова інфекція.

6.Ісходи. Одужання. Ураження центральної нервової системи. Глухота, дефекти зору. Відставання в фізичному і розумовому розвитку. Хронічна патологія внутрішніх органів. Анемія, тромбоцитопенічна пурпура, тромбоцитопатія. Летальний результат.

симптоми

Вроджена ЦМВІ. У світі щорічно народжується 1,2 млн дітей з вродженою ЦМВІ, в Російській Федерації - 75 тисяч. У 90-95% пацієнтів захворювання протікає в латентній формі, а у 5-10% при народженні має місце симптоматика резидуальной, гострої або хронічної форм вродженої ЦМВІ.

При зараженні в перші 28 тижнів вагітності дитина народжується з клінікою резидуальной форми. Мають місце множинні вади розвитку серця, ЦНС, нирок, шлунково-кишкового тракту, органів зору і слуху, кістково-м`язової системи. Діти народжуються недоношеними, з ознаками затримки внутрішньоутробного розвитку. Їх стан прогресивно погіршується за рахунок поглиблення неврологічних розладів, гіпотрофії, приєднання мікст-інфекції, яка набуває генералізований перебіг і часто призводить до летального результату.

Гостра форма розвивається при зараженні в терміні гестації більше 28 тижнів. Для неї характерні важкий перебіг і генералізована поразка різних систем органів, проте може переважати ізольована патологія. Симптоматика має місце вже з моменту народження, проте у частини пацієнтів з`являється до кінця першої - початку другої доби життя. Виражені симптоми інтоксикації (підвищення температури тіла, млявість, зниження апетиту та ін.), Вони можуть зберігатися протягом 2-6 тижнів.

ЦМВ викликає катаболическую спрямованість обмінних процесів, тому досить часто реєструється метаболічний синдром. Третина дітей народжуються з ознаками затримки внутрішньоутробного розвитку, в подальшому у 50-70% хворих відзначаються погана прибавка в масі тіла і затримка росту.

У третини дітей розвиваються енцефаліт і менінгоенцефаліт. Вірус вражає епендіму шлуночків, перивентрикулярна область речовини головного мозку, хоріоідальние сплетення і судини. Зміни в речовині головного мозку носять характер продуктивно-некротичного лейко-енцефаліту з утворенням кіст і кальцинатів. Симптоматика ЦМВ-енцефаліту і менінгоенцефаліту досить полиморфна і не завжди чітко виражена. У періоді новонародженості відзначаються занепокоєння, млявість, порушення свідомості аж до коми, пригнічення або відсутність рефлексів новонароджених, м`язова гіпо- та гіпертонія, парези, паралічі, гіперкінези, порушення смоктання, ковтання, дихання, косоокість, асиметрія особи, ністагм, судоми, менінгеальні знаки . У цих хворих часто помилково діагностують гіпоксично-травматичне ураження ЦНС. Надалі ЦМВ-енцефаліт характеризується тривалим хвилеподібним плином. У періоді новонародженості провідну роль відіграє синдром пригнічення, у віці 1-2 місяців - рухових порушень, в 2-6 місяців - гіпертензійного синдром, в 6-12 місяців - затримки психомоторного розвитку. У лікворограмме виявляють лімфоцитарний або змішаний плеоцитоз і збільшення вмісту білка, проте у частини пацієнтів зміни відсутні. При обстеженні методами нейросонографії, комп`ютерної томографії та ядерного магнітного резонансу у новонароджених в перивентрикулярних областях візуалізують набряклість мозкової тканини і ділянки підвищеної щільності. У віці 1-3 місяців у перивентрикулярной області виявляють кісти, а в області судин і шлуночків - кальцинати. До 4-12 місяців приєднуються атрофія речовини головного мозку, порушення його архітектоніки та ознаки гідроцефалії. У 15% хворих в результаті розвитку проліферативної-ексудативного васкуліту виникають крововиливи в головний мозок і субарахноїдальний простір.

З перших днів життя у 50-80% хворих з`являється жовтяниця, яка характеризується наростанням протягом двох тижнів з подальшим повільним і хвилеподібним зменшенням протягом одного - шести місяців. Жовтяниця пов`язана з розвитком ЦМВ-гепатиту і з посиленим гемолізом еритроцитів. ЦМВ-гепатит характеризується швидким приєднанням холестатического синдрому. Реєструються гепатоспленомегалия, зміна кольору сечі і калу, гіпербілірубінемія за рахунок прямої фракції, підвищення активності трансаміназ (до 2-5 норм), лужної фосфатази, холестерину. Поразка клітин кісткового мозку призводить до посиленого гемолізу еритроцитів. В цьому випадку ЦМВІ протікає під «маскою» гемолітичної хвороби новонароджених, кон`югаціонной жовтяниці або тривалої фізіологічної жовтяниці. Сеча і кал зберігають звичайну забарвлення, спостерігається гіпербілірубінемія за рахунок непрямої фракції при нормальній активності трансаміназ. При розвитку холестатичного синдрому відзначається помірне збільшення активності трансаміназ (до 1,5-2 норм) і лужної фосфатази (до 2-3 норм).

Геморагічний синдром реєструється у 65-80% пацієнтів, обумовлений поразкою ендотелію капілярів, розвитком ДВС-синдрому і тромбоцитопенії за рахунок ураження мегакариоцитов. Він проявляється крововиливами в шкіру, слизові оболонки, головний мозок і наднирники, кровотечами з носа і пупкової ранки, блювотою «кавовою гущею», меленою і гематурією.

У більшості хворих (60-75%) має місце гепатоспленомегалия, яка поряд з жовтяницею і геморагічним висипом входить в тріаду симптомів, що дозволяють запідозрити ЦМВІ у дітей перших днів життя. У частини пацієнтів розвивається інтерстиціальна пневмонія, яка протікає під «маскою» синдрому дихальних розладів (задишка, диспное, тахіпное, апное). При рентгенологічному обстеженні виявляють двосторонні інтерстиціальні інфільтрати та емфізему.

У третини хворих розвиваються інтерстиціальнийнефрит і гломерулопатия, які характеризуються появою в сечі ЦМК, протеїнурією, цілліндрурія, еритроцитурією і лейкоцитурией, збільшенням вмісту сечовини і залишкового азоту в крові.

У 30% дітей виникає ЦМВ-гастроентероколіт, симптомами якого є блювота, рідкий стілець і здуття живота. У товстому кишечнику у частини пацієнтів виникають виразки, що призводить до появи патологічних домішок у калі (слиз, кров), перфорації і перитоніту. Можливий розвиток ЦМВ-панкреатиту, який протікає під «маскою» муковісцидозу.

У 10% хворих діагностують міокардит, хоріоретиніти і увеі-ти. У всіх хворих має місце ЦМВ-сіалоаденіт, однак найчастіше він залишається клінічно нерозпізнаним. У частини дітей на шкірі з`являється поліморфна плямиста, папульозна і плямисто-папульозний висип без типової локалізації.

В загальному аналізі крові виявляють гіпохромною анемію, лейкоцитоз аж до лейкемоідной реакції або лейкопенія, тромбоцитопенія.

Летальність при гострій вродженої ЦМВІ коливається від 5 до 30%. У 70-90% дітей, що вижили мають місце залишкові явища у вигляді ній-росенсорной глухоти, сліпоти, грубої затримки розумового розвитку, дитячого церебрального паралічу, цирозу печінки, хронічного панкреатиту, полікістозу нирок, стенозу сечоводу, гідронефрозу та ін.

Хронічна форма розвивається як результат гострої вродженої ЦМВІ або як первинно-хронічного процесу. Вона характеризується тривалим перебігом з періодичними загостреннями, які пов`язані з поглибленням ІДС і приєднанням мікст-інфекції. Як і при гострій формі, характерна поліорганность поразки, однак може домінувати патологія якого-небудь одного органу. Крім того, протягом перших 3-6 місяців життя наявність материнських антитіл стримує диссеминацию збудника, тому клінічна симптоматика може бути слабо вираженою ( «світлий проміжок», «прихований ЦМВ-синдром»). Зазначені обставини призводять до пізньої діагностики захворювання.

До симптомів хронічної вродженої ЦМВІ відносять тривалий субфебрилітет і погану прибавку в масі тіла. Клініка хронічного ЦМВ-енцефаліту включає відставання в психомоторному розвитку, гіпер-тензіонной-гідроцефальний синдром, епісиндром, синдром вегетовісцеральних порушень, пірамідні розлади, осередкову симптоматику, атрофію зорового нерва, нейросенсорної туговухість та ін.

Досить часто відзначаються генералізована лімфаденопатія і гепатоспленомегалія. У половини хворих розвивається хронічний ЦМВ-гепатит, який характеризується збільшенням і ущільненням печінки, спленомегалією, підвищенням активності трансаміназ, розвитком гіпо і диспротеинемии. Можливе формування цирозу печінки.

Пацієнти з хронічною уродженою ЦМВІ відносяться до групи часто хворіючих дітей. У них відзначаються повторні рінофарінгити, ларинготрахеїти, обструктивні бронхіти, бронхіоліти, пневмонії. У 25% хворих мають місце пієлонефрит і кістофіброзние зміни в нирках. У більшості дітей реєструються зміни з боку

Шлунково-кишкового тракту - зниження апетиту, відрижки, блювота, нестійкі випорожнення, метеоризм, виявляються ознаки дисбактеріозу кишечника і діспан-креатізма. У 10-15% пацієнтів розвиваються хронічні хориоретинит і увеїт, які часто закінчуються втратою зору. Сіалоаденіт має місце у всіх хворих, проте клінічно, як правило, не розпізнається. В загальному аналізі крові виявляють анемію і тромбоцитопенію.

Реактивация хронічної вродженої ЦМВІ відбувається, як правило, у віці 3-6 місяців, що пов`язано з катаболизмом материнських антитіл і приєднанням мікст-інфекції, викликаної вірусами (в тому числі герпесвірусами), внутрішньоклітинними патогенами (хламідіями, мікоплазмами), бактеріями, грибками і найпростішими . Формування мікст-інфекції на тлі поглиблення ІДС часто призводить до летального результату.

Латентна форма є найбільш частою (90-95% хворих) і характеризується відсутністю клінічних симптомів при народженні. Разом з тим ці діти представляють групу ризику по несприятливого перебігу інтеркурентних інфекційних захворювань. Реактивация ЦМВ може протікати під «масками» тривалого субфебрилітету, лімфоаде-нопатіей, гострої респіраторної інфекції та ін. У 5-17% дітей в дошкільному і молодшому шкільному віці виникають віддалені наслідки антенатальної інфекції - хоріоретиніт, глухота, затримка розумового і мовного розвитку, порушення поведінки, труднощі в навчанні, хронічна патологія печінки та ін.

Придбана ЦМВІ. Клініка придбаної ЦМВІ залежить від віку дитини, стану імунного статусу, шляхів інфікування та дози вірусу.

Придбана ЦМВІ у грудних дітей частіше протікає в латентній формі. Клінічна маніфестація має місце у 20% пацієнтів. Підвищується температура тіла, з`являються млявість, сонливість, адинамія, занепокоєння, блювота, відрижки, зниження апетиту і прибавки в масі тіла, нестійкі випорожнення, збільшення лімфовузлів, печінки, селезінки, сіалоаденіт, геморагічний синдром, патологія з боку легенів (пневмонія, бронхіт, бронхіоліт ), нирок (нефрит, пієлонефрит), печінки (гепатит), ЦНС (енцефаліт, менінгоенцефаліт), шлунково-кишкового тракту (ентероколіт) і анемія. Захворювання характеризується затяжним хвилеподібним перебігом. У разі розвитку мікст-інфекції можливий летальний результат. Надалі приєднуються мікро- і гідроцефалія, спастичні паралічі, відставання в психомоторному розвитку, хоріоретиніт, катаракта, атрофія зорового нерва.

Придбана ЦМВІ у дітей старшого віку також протікає переважно в латентній формі. Реактивация відбувається безсимптомно або супроводжується клінікою субфебрилитета, лимфоаденопатии, катару верхніх дихальних шляхів та ін. У цих хворих відзначається більш важкий перебіг інтеркурентних інфекційних захворювань.

Гостра форма розвивається, як правило, в умовах ІДС або при переливанні інфікованої крові. Інкубаційний період складає від 15 днів до 3 місяців. До локалізованим формам відносять сіалоаденіт, грипоподібний синдром і гепатит. Слід зазначити, що з точки зору патогенезу їх виділення є досить умовним. Генералізовані форми характеризуються гострим початком, вираженими симптомами інтоксикації і поліорганних ураженнями. Вони включають мононуклеозоподібний синдром, ураження легень, центральної нервової системи, нирок, печінки, шлунково-кишкового тракту та ін.

При ЦМВ-Сіалоаденіт підвищується температура тіла, з`являються помірно виражені симптоми інтоксикації, збільшення і болючість слинних залоз (частіше привушних, рідше підщелепних і під`язикові). Надалі сіалоаденіт набуває хронічного перебігу і супроводжується фіброзом слинної залози.

Мононуклеозоподібних синдром розвивається переважно у дітей молодше трьох років життя. Захворювання починається з підвищення температури тіла до субфебрильних цифр і появи симптомів інтоксикації, які можуть зберігатися протягом двох і більше тижнів. У третини пацієнтів температура тіла фебрильна. Відзначається системне збільшення лімфовузлів, переважно передньошийних. Лімфовузли у більшості дітей (70%) не досягають великих розмірів (мікрополіаде-ня). Гепатоспленомегалія реєструється у 40% хворих. Тонзиліт частіше має катаральний характер, відзначаються ознаки аденоидита. Поліморфна висип плямистого, папулезного і плямисто-папулезного характеру зустрічається досить рідко. Можливе збільшення слинних залоз. В аналізі крові виявляють лімфоцитоз і атипові мононуклеари.

Інтерстиційна ЦМВ-пневмонія супроводжується підвищенням температури тіла, появою малопродуктивної коклюшеподобного кашлю, задишки і ціанозу. Фізикальні дані досить мізерні. У частини хворих розвивається обструктивний бронхіт.

Ураження центральної нервової системи протікає в формі менінгоенцефаліту, клінічними симптомами якого є порушення свідомості, психічні розлади, судоми, спастичні геми- і парапарези, менінгеаль-ні знаки. У хворих з ІДС можливий розвиток Енцефаломіелопатія, мієлопатії і полирадикулоневропатии.

Клінічні симптоми ЦМВ-нефриту, як правило, відсутні. В аналізі сечі виявляються ЦМК, протеїнурія, циліндрурія, велика кількість епітелію.

Ураження печінки протікає в формі підгострого гепатиту з холестатичним синдромом. На тлі симптомів інтоксикації з`являються помірна жовтяниця і гепатоспленомегалія. Відзначаються гіпербілірубінемія за рахунок прямої фракції, підвищення активності трансаміназ, лужної фосфатази, збільшення вмісту холестерину.

При ураженні шлунково-кишкового тракту виникають здуття живота, сильна блювота, рідкий стілець без патологічних домішок, зниження маси тіла. У шлунку і кишечнику можливе утворення виразок, що призводять до перфорації і розвитку перитоніту. За рахунок кістозного переродження і порушення функції підшлункової залози в копрограмме з`являється велика кількість нейтрального жиру.

Хронічна форма частіше протікає під «масками» рецидивуючого обструктивного бронхіту, хронічної пневмонії, хронічного сіало-аденита, гепатиту, панкреатиту, нефриту, гастриту, ентероколіту, вегето-судинної дистонії, діенцефального синдрому та ін.

діагностика

Діагностика ЦМВІ заснована на обліку даних епідемічного анамнезу (групи ризику), клінічних симптомів і додаткового обстеження. Лабораторна діагностика включає три групи методів.

1.Детекція ЦМВ і його ДНК.

•Вірусологічні методи є «золотим стандартом» лабораторних тестів. Матеріалами служать кров, сеча, слина, ліквор, цервікальна слиз, амніотична рідина, сперма і зразки тканин. До недоліків відносяться трудомісткість і тривалість проведення (2 3 тижні).

•Швидкий культуральний метод (shell vial assay) є варіантом вірусологічного методу, при якому через 6 годин після зараження культури клітин за допомогою моноклональних антитіл проводять детекцию ранніх антигенів ЦМВ.

•Полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) дозволяє виявляти ДНК вірусу в різних біологічних матеріалах. Мбтод ПЛР в режимі реального часу (real-time PCR) дозволяє визначити титр вірусу в біологічних рідинах, клітинах, биоптатах. У хворих на ВІЛ-інфекцією показниками активності ЦМВ є вірусне навантаження крові більше 10⁴ копій ДНК в 1 мл плазми і більше 10³ копій ДНК в 100 тис. лейкоцитів.

2.Визначення маркерів специфічного гуморального імунної відповіді. Імуноферментний аналіз (ІФА) дозволяє роздільно визначати антитіла класів IgM та IgG, в тому числі до предраннім (IEA) і пізнім антигенів ЦМВ, а також авідності антитіл IgG. Антитіла класу IgM з`являються через 7 днів після первинного інфікування або реактивації ЦМВ. При первинній інфекції їх титр збільшується протягом 2 місяців, а до 10 місяця антитіла класу IgM зникають. При реактивації антитіла класу IgM зникають в більш короткі терміни. Вироблення антитіл класу IgG починається з 3-4 тижні при первинній ЦМВІ і через 2 тижні після її реактивації. В даний час розроблені тест-си-стеми для характеристики авідності антитіл класу IgG (міцності зв`язування антигену і антитіла). Низькоавідних антитіла (індекс авідності менше 30%) є показником ранньої первинної інфекції. Високий титр среднеавідних IgG (індекс авідності 31-49%) вказує на пізню первинну інфекцію. Висока авідності IgG (індекс авідності більше 50%) з урахуванням титру свідчить про латентної або хронічної інфекції. Випускаються також тест-системи, що дозволяють виявляти антитіла IgM та IgG до предраннім (1ЕА) і пізнім антигенів ЦМВ. Наявність антитіл IgM та IgG до предраннім білків ЦМВ свідчить про активну реплікацію вірусу. Для діагностики цитомегаловирусного енцефаліту в даний час розроблені тест-системи, що дозволяють визначити інтратекальний синтез антитіл класу IgG.

3. Виявлення маркерів цитопатогенного дії вірусу. Цитологічний метод частіше застосовується для виявлення ЦМК в сечі і слині, рідше - в лікворі, грудному молоці, шлунковому соку, спермі, цервікальногослизу. Чутливість методу досить низька (50%), тому дослідження рекомендують повторювати протягом 3-4 днів. В даний час використовується як допоміжний метод діагностики. Виявлення ЦМК в біологічних матеріалах свідчить про активну реплікацію вірусу.

З урахуванням слабкої імунної відповіді при ЦМВІ лабораторна діагностика повинна проводитися з використанням не менше двох груп лабораторних тестів - детекції ЦМВ, його ДНК і виявлення специфічних антитіл. Перша група методів має більш високу діагностичну цінність, оскільки сам вірус і його ДНК можна виявити до появи клінічної симптоматики або одночасно з нею. Специфічну імунну відповідь розвивається в більш пізні терміни і не завжди є адекватним. Крім власне діагностики ЦМВІ лабораторне обстеження має на меті визначити активність інфекційного процесу.

Лабораторна діагностика вродженої ЦМВІ повинна проводитися в перші два тижні життя, оскільки в більш пізні терміни не можна виключити інтра- і постнатальний інфікування.

При трактуванні результатів детекції вірусу і його ДНК необхідно пам`ятати про те, що ЦМВ досить швидко зникає з крові, але протягом тривалого часу може бути виділений з інших біологічних середовищ.

Серологічна діагностика вродженої ЦМВІ істотно ускладнена. Це пов`язано з тим, що протягом перших 3-6 місяців життя у дитини циркулюють материнські антитіла класу IgG. Період напіврозпаду IgG становить 21 день, тому протягом перших трьох - чотирьох тижнів життя титр цих антитіл знижується в півтора-два рази. Через феномена імунологічної толерантності вироблення власних антитіл у дітей може бути зниженою. У 35% дітей з вродженою ЦМВІ антитіла класу IgM при народженні відсутні і з`являються тільки у віці старше одного місяця життя.

Слід дотримуватися наступних правил серологічного обстеження:

•При підозрі на вроджену ЦМВІ дитини необхідно обстежити в перші два тижні життя.

•До шестимісячного віку одночасно з дитиною обстежують його мати.

•Обстеження повинно проводитися до введення препаратів крові.

•Необхідно повторне визначення титрів антитіл з інтервалом в два-три тижні в одній і тій же лабораторії з використанням однакових методик і реактивів.

•Обов`язково проведення клініко-лабораторних зіставлень.

Критерії лабораторної діагностики вродженої ЦМВІ:

•Виявлення ЦМВ і його ДНК в крові або інших біологічних рідинах.

•Виявлення антитіл класу IgM (в тому числі до предраннему антигену), титр антитіл IgG у дитини в чотири рази більше материнського, збільшення титру сумарних IgG, низькоавідних IgG і IgG до предраннему антигену в динаміці в чотири і більше разів. Лабораторні критерії активності вродженої ЦМВІ.

•Виявлення ЦМВ і його ДНК в крові і лікворі.

•Виявлення антитіл класу IgM (в тому числі до предраннему антигену), титр антитіл IgG у дитини в чотири рази більше материнського, збільшення титру сумарних IgG, низькоавідних IgG і IgG до предраннему антигену в динаміці в чотири і більше разів.

Критерії лабораторної діагностики придбаної ЦМВІ, визначення стадії захворювання і активності інфекційного процесу представлені в табл.

Інфекційні захворювання	неінфекційні захворювання
TORCH-синдром
•природжений токсоплазмоз •вроджена краснуха •вроджена ІПГ •Вроджена вітряна віспа •природжений хламідіоз •природжений мікоплазмоз •Вроджена ентеровірусна інфекція •природжений лістеріоз •Природжений сифіліс та ін.	•генетична патологія •Вроджені вади розвитку при дії іонізуючої радіації, медикаментів, токсичних агентів та ін.
синдром сіалоаденіта
•Епідемічний паротит •Гнійний (вторинний) сіалоаденіт •Паротит при ВІЛ-інфекції •Туберкулезслюнних залоз •Актиномікоз слинних залоз	•Синдром Микулича при гострому лейкозі •Рецидивуючий алергічний паротит •Пухлина слинної залози •Слюнокаменная хвороба
мононуклеозоподібних синдром Відео: Про найголовніше: миготлива аритмія, цитомегаловірус, ранні інфаркти і тромбози
•Епштейна-Барр вірусна інфекція •Інфекція простого герпесу •Інфекція, спричинена вірусом герпесу людини 6-го типу •Інфекція, спричинена вірусом герпесу людини 7-го типу •аденовірусна інфекція •ВІЛ інфекція •токсоплазмоз •хламідіоз •Иерсиниоз •лістеріоз •туляремія •бруцельоз	•туберкульоз •сепсис •Онкологічні захворювання (лейкоз, лімфогранулематоз, лімфома, гістіоцитоз)

З урахуванням иммунодепрессивной активності ЦМВ в комплекс обстеження необхідно обов`язково включати дослідження імунного статусу. У иммунограмме виявляють зменшення кількості Т-лімфоцитів (CD3) і їх проліферації у відповідь на мітогени, інверсію імунорегуляторного індексу CD4 / CD8 за рахунок зниження Т-хелперів (CD4) і підвищення цитотоксичних Т-лімфоцитів (CD8), поліклональних активацію В-лімфоцитів ( CD20), яка супроводжується гіпер- або гіпоіммуноглобулінеміей, зниження функціональної активності макрофагів, нейтрофілів, зменшення числа природних кілерних клітин (CD16), вироблення інтерлейкінів (ІЛ-1, ІЛ-2) та інтерферону.

Диференціальна діагностика. Різноманіття клінічних симптомів ЦМВІ диктує необхідність диференціальної діагностики з широким колом інфекційних і неінфекційних захворювань з урахуванням провідного клінічного синдрому. При вродженої ЦМВІ провідним є TORCH-синдром, при придбаної ЦМВІ - «Синдром сі-алоаденіта» і «Гострий мононуклеозоподібний синдром».

лікування

Лікування ЦМВІ є етапним, комплексним, включає режим, дієту, етіотропну, патогенетичну і симптоматичну терапію. Госпіталізацію здійснюють з урахуванням форми тяжкості захворювання. На період тяжкості стану призначають постільний режим. Лікувальне харчування має бути збалансованим за основними інгредієнтами, включати вітаміни і мікроелементи.

Показаннями для призначення етіотропної терапії є клініко-лабораторні показники активності ЦМВІ. Для лікування ЦМВІ застосовують кілька груп етіотропних препаратів, вибір яких залежить від форми захворювання.

1.Віроцідние препарати - аномальні нуклеозиди (ганцикловір, ацикловір, валацикловір, фамцикловір), фоскарнет, инозин пранобекс, арбідол. Найбільш високою активністю щодо ЦМВ має ганцикловір (цимевен). Показаннями до його призначенням є генералізовані форми ЦМВІ, а також локалізовані форми з важким і ускладненим перебігом. Препарат вводять внутрішньовенно крапельно протягом 2-3 тижнів, потім переходять на підтримуючу терапію. Досить часто виникають побічні ефекти - анемія, нейтропенія, тромбоцитопенія, підвищення сироватковогокреатиніну, реактивний панкреатит і ін. Фоскарнет є інгібітором вірусної ДНК-полімерази. Показання до призначення аналогічні ганцикловіру. Вводиться внутрішньовенно крапельно протягом 10-14 днів. Часто сприяє появі побічних ефектів (анемії, нейтропенії, тромбоцитопенії та ін.), Не проникає через гематоенцефалічний бар`єр. При важкої патології (ЦМВ-пневмонія у осіб з ІДС) фоскарнет рекомендують поєднувати з ганцикловіром. Інозин пранобекс пригнічує реплікацію ЦМВ за допомогою зв`язування з рибосомою клітин і зміни її стереохімічні будови. Препарат ефективний відносно інших ДНК-і РНК-вірусів, має імуномодулюючу активність - підсилює проліферацію Т-лімфоцитів, Т-хелперів, природних кілерних клітин, стимулює функціональну активність Т-лімфоцитів, продукцію інтерлейкінів, антитіл, підвищує хемотаксичних і фагоцитарну активність макрофагів і нейтрофілів. При легких і середньо формах ізопринозин (інозин пранобекс) призначають в дозі 50-100 мг / кг / добу в 3-4 прийоми курсом 7-10 днів, при важких формах - 10-15 днів. При необхідності проводять ще 2 курси з інтервалом в 7-10 днів. Валацикловір (вал-Трекс) застосовують у дітей старше 12 років життя для профілактики реактивації ЦМВІ після трансплантації. Препарат призначають всередину протягом трьох місяців. Чутливість ЦМВ до інших аномальних нуклеозидів (ацикловіру, фамцикловіру) низька. Доведено ефективність арбідолу при лікуванні ЦМВ-мононуклеозу у дітей. Препарат призначають у віковій дозі протягом 7 днів, потім 2 рази на тиждень протягом 4 тижнів.

2.Іммуноглобуліни. Неоцітотект - це імуноглобулін людини з підвищеним вмістом антитіл проти ЦМВ. Препарат застосовують при генералізованих формах ЦМВІ, а також при локалізованих формах з важким і ускладненим перебігом. Неоцітотект вводять внутрішньовенно крапельно один раз в два дні до зникнення симптомів захворювання. Препарат позбавлений побічних ефектів, характерних для ганцикловіру і фоскарнет. Використовують інші імуноглобуліни для внутрішньовенного введення (сандоглобулин, пентаглобин, іммуновенін, інтраглобін, інтратект і ін.). При легких формах всередину призначають комплексний іммуноглобуліновий препарат (КВП).

3.Інтерферони. Інтерферони використовують в комплексі з віроціднимі препаратами і імуноглобулінами. Інтерферони для внутрішньом`язового введення (реаферон, Реальдирон, роферон А, Інтрон А і ін.) Призначають дітям старше 2 років життя при генералізованих формах ЦМВІ, а також при важкому і ускладненому перебігу локалізованих форм. Препарати вводять внутрішньом`язово в дозі 500 тис. - 2 млн ME один раз в день протягом 10-14 днів, потім 3 рази на тиждень протягом 3-6 місяців або переводять хворого на підтримуючу терапію віфероном реаферон-ЄС-Ліпінт або Генферон-лайт під контролем клініко-лабора-торних показників. Віферон для лікування вродженої ЦМВІ вводять ректально 2 рази в день щодня протягом 10 днів, потім переходять на підтримуючу терапію 2 рази в день через день протягом 3-6 місяців. Дітям у віці до 2 місяців призначають віферон-1 по 1 свічці 2 рази на день, від 2 до 4 місяців - віферон-1 по 2 свічки вранці і 1 свічці ввечері, від 4 до 6 місяців - віферон-1 по 2 свічки 2 рази в день, старше 6 місяців - віферон-2 по 1 свічці 2 рази на день. Для лікування хронічної ЦМВІ у дітей молодше 7 років життя використовують виферон-1, старше 7 років - віферон-2. Препарат призначають по 1 свічці 2 рази на день протягом 10 днів, потім по 1 свічці 2 рази на день 3 рази на тиждень протягом 1-6 місяців під контролем клініко-лабораторних показників. Разова доза Генферон лайт в формі ректальних свічок у дітей молодше 7 років становить 125 тис. ME, старше 7 років - 250 тис. ME. Стартова терапія - по 1 свічці 2 рази на день 10 днів, підтримуючу терапію - по 1 свічці на ніч через день протягом 1-3 місяців. Реаферон-ЄС-Ліпінт при генералізованої вродженої ЦМВІ і ЦМВ-гепатиті призначають дітям старше 5 років в дозі 3 млн ОД / м² всередину 2 рази на день протягом 10 днів, потім 1 раз на день протягом 3 місяців.

4.Індуктори інтерферону (неовир, циклоферон, анаферон, кагоцел, аміксин) показані в якості стартової терапії в комплексі з віроціднимі препаратами при легких і середньо формах, в якості підтримуючої терапії - після курсу віроцідних препаратів і інтерферонів. Препарати призначають по пролонгованих схемами.

5.Антібіотікі застосовують при розвитку бактеріальних інфекцій. Використовують захищені амінопеніцилінів, цефалоспорини 3-4-го покоління, макроліди, карбапенеми.

Патогенетична терапія включає призначення імуномодуляторів (тималін, тактовно, тимоген, імунофан, полиоксидоний, ликопид, імунорікс, деринат, нуклеинат натрію, нейпоген, ІРС-19, рибомунил, бронхомунал, Іммуномакс і ін.) І цитокінових препаратів (лейкінферон, ронколейкін) під контролем імунограми. Проводятдезінтоксікаціонную терапію. При легких і середньо формах рекомендують багато пити, а при генералізованих, важких і ускладнених - внутрішньовенні краплинні інфузії глюкозо-сольових розчинів. З метою дезінтоксикації при легких і середньо формах використовують ентеросорбенти (смекта, фільтрум, ентеросгель тощо.), При важких і ускладнених формах - методи позанирковим детоксикації (гемосорбція, плазмаферез). Хворим призначають полівітаміни і вітамінно-мінеральні комплекси, препарати метаболічної терапії (рибоксин, кокарбоксилаза, цитохром С, Елькар ін.), Пробіотики (біфіформ, лінекс, бифидум-бактерин-форте), рослинні адаптогени. За свідченнями застосовують антигістамінні препарати, інгібітори протеаз, церебро-і Ангіопротектори, оксигенотерапію. Патогенетичну терапію конкретних нозологічних форм (енцефаліт, пневмонія, гепатит, панкреатит, кардит) проводять за загальними правилами.

Симптоматична терапія включає призначення жарознижуючих препаратів, серцевих глікозидів та ін.

реабілітація

Диспансерне спостереження здійснюють дільничний педіатр та інфекціоніст. У диспансерному спостереженні потребують хворі уродженої ЦМВІ і діти групи ризику, які народилися від жінок з ЦМВІ та матерів з обтяженим акушерським анамнезом. Хворих на гостру вродженої ЦМВІ і дітей з групи ризику спостерігають протягом одного року, пацієнтів з хронічною ЦМВІ - протягом трьох років після стійкої ремісії, дітей з резидуальной формою - до досягнення підліткового віку. Огляди проводяться у віці 1, 3, 6 і 12 місяців життя, далі один раз на півроку. Обстеження включає клінічний огляд, за показаннями - консультації фахівців (невролог, JlOP-лікар, гастроентеролог, гематолог, нефролог, пульмонолог, окуліст, стоматолог, кардіолог, імунолог і ін.). Проводять лабораторне обстеження - загальний аналіз крові, сечі, маркери ЦМВІ методом ІФА і ПЛР, сеча і слина на ЦМК, іммунограмма- за показаннями - біохімічне дослідження крові, маркери ВПГ, ВЕБ, ВВЗ, ВГЧ-6, ВГЧ-7, токсоплазм, хламідій , мікоплазм методами ІФА і ПЛР, бактеріологічне обстеження. При необхідності призначають інструментальне обстеження - дослідження очного дна, УЗД органів черевної порожнини, нейросонографію, доплерографію, РКТ і МРТ головного мозку, ЕЕГ, РЕГ, аудіограму та ін.

Реабілітаційна терапія включає охоронний режим, збалансоване харчування, збагачене вітамінами і мікроелементами. Призначають інтерферони (віферон, реаферон-ЄС-Ліпінт) за схемою підтримуючої терапії, індуктори інтерферону (циклоферон, неовир, аміксин, анаферон) за пролонгованими схемами під контролем клініко-лабораторних показників. Рекомендують прийом полівітамінів, вітамінно-мінеральних комплексів, препаратів метаболічної терапії, прибутків. Під контролем імунограми використовують імуномодулятори.

профілактика

Вакцини проти ЦМВ не пройшли ліцензування щодо безпеки, тому основне значення має неспецифічна профілактика. Профілактика вродженої ЦМВІ проводиться на прегравідарна, гравідарної і постнатальному етапах. Годуючим жінкам-вірусовиделітелям рекомендують суворо дотримуватися правил особистої гігієни при догляді за дітьми, відмовитися від грудного вигодовування або годувати дитину грудним молоком, пастеризованим при 72 ° С протягом 30 секунд. Неспецифічна профілактика придбаної ЦМВІ полягає в дотриманні правил особистої гігієни та санітарно-протиепідемічного режиму при контакті з хворим маніфестной формою ЦМВІ або вірусовиделітелем. Необхідні обстеження донорів крові та органів, скорочення показань до гемотрансфузій, переливання відмитих еритроцитів. Для профілактики реактивації ЦМВІ у реципієнтів трансплантатів використовують цитотект, ганцикловір, фоскарнет і валацикловір. Профілактиці статевого і парентерального шляхів передачі ЦМВ сприяють моральне виховання підлітків, пропаганда здорового способу життя, відмова від наркотиків.