Коронарне шунтування: показання до проведення та післяопераційний період

Операція коронарного шунтування в наші дні є досить широко поширеною процедурою. Хірургічне втручання необхідне пацієнтам, що страждають на ішемічну хворобу серця при неефективності медикаментозного лікування і прогресуванні патології.

Коронарне шунтування - це операція на судинах серця, в ході якої відновлюється артеріальний кровотік. Іншими словами, шунтування - це створення додаткового шляху в обхід звуженої ділянки вінцевої судини. Власне шунт являє собою додатковий посудину.

Що таке ішемічна хвороба серця?

Ішемічна хвороба серця - це гостре або хронічне зниження функціональної активності міокарда. Причиною розвитку патології є недостатнє надходження артеріальної крові до серцевого м`яза, в результаті чого виникає кисневе голодування тканин.

У більшості випадків розвиток і прогресування захворювання обумовлено звуженням вінцевих артерій, що відповідають за постачання міокарда киснем. Прохідність судин знижується на тлі атеросклеротичних змін. Недостатність кровопостачання супроводжується больовим синдромом, який на початкових стадіях патології з`являється при значному фізичному або психоемоційному навантаженні, а в міру прогресування - і в стані спокою. Болі в лівій частині грудей або за грудиною отримали назву стенокардії ( «грудної жаби»). Вони, як правило, іррадіює в область шиї, ліве плече або кут нижньої щелепи. Під час нападу пацієнти відчувають нестачу кисню. Характерно також поява почуття страху.

важливо: в клінічній практиці зустрічаються т. н. «Безбольової» форми патології. Вони становлять найбільшу небезпеку, оскільки нерідко діагностуються вже на пізніх стадіях.

Найбільш небезпечним ускладненням ішемічної хвороби є інфаркт міокарда. При різкому обмеженні надходження кисню в ділянці серцевого м`яза розвивається їх некроз. Інфаркти є провідною причиною смертності.

Найбільш точним методом діагностики ІХС є рентгеноконтрастні дослідження (коронарографія), при якому контрастну речовину вводиться в вінцеві артерії за допомогою катетерів.

На підставі даних, отриманих в ході дослідження, вирішується питання про можливість проведення стентування, балонної ангіопластики або коронарного шунтування судин серця.

Відео: коронарне шунтування з ІК

Операція коронарного шунтування

Дана операція є плановой- пацієнта зазвичай поміщають в стаціонар за 3-4 дні до втручання. У передопераційному періоді хворий проходить обстеження і навчається методикам глибокого дихання і відкашлювання. У нього є можливість познайомитися з хірургічної бригадою і отримати докладну інформацію про суть та хід втручання.

Напередодні проводяться підготовчі процедури, що включають очисну клізму. За годину до початку здійснюється премедікація- хворому дають препарати, що зменшують відчуття тривоги.

Своєчасно проведена операція попереджає розвиток незворотних змін в міокарді. Завдяки втручанню істотно підвищується скорочувальна здатність серцевого м`яза. Хірургічне лікування дозволяє поліпшити якість життя хворого і збільшити її тривалість.

Середня тривалість операції становить від 3 до 5 годин. У більшості випадків потрібне підключення хворого до апарату штучного кровообігу, але в деяких ситуаціях можливо і втручання на серці, що б`ється.

У хірургічного лікування без підключення пацієнта до апарату штучного кровообігу є ряд переваг, серед яких:

• менша тривалість втручання (до 1 години);
• скорочення термінів відновлення після коронарного шунтування;
• виключення можливого пошкодження формених елементів крові;
• відсутність інших ускладнень, пов`язаних з підключенням пацієнта до апарату ІК.

Доступ здійснюється через розріз, виконаний посередині грудної клітини.

Додаткові розрізи роблять в тій області тіла, з якої беруть графт.

Хід і тривалість операції залежать від наступних факторів:

• тип ураження судин;
• ступінь тяжкості патології (кількість створюваних шунтів);
• необхідність паралельного проведення усунення аневризми або реконструкції серцевих клапанів;
• деякі індивідуальні особливості організму хворого.

В ході операції графт підшивають до аорти, а інший кінець трансплантата - до гілки вінцевої артерії в обхід звуженого або обтурірованного ділянки.

Для створення шунта в якості трансплантата беруть фрагменти наступних судин:

• велика підшкірна вена (з нижньої кінцівки);
• внутрішня грудна артерія;
• променева артерія (з внутрішньої поверхні передпліччя).

Відео: Коронарографія

Зверніть увагу: використання фрагмента артерії дозволяє створити більш повноцінний в функціональному відношенні шунт. Перевага фрагментами підшкірних вен нижніх кінцівок віддається з тієї причини, що дані судини зазвичай не уражені атеросклерозом, т. Е. Є порівняно «чистими». Крім того, паркан такого трансплантата згодом не призводить до появи проблем зі здоров`ям. Решта вени ніг беруть на себе навантаження, і кровообіг в кінцівці не порушується.

Кінцевою метою створення подібного обхідного шляху є поліпшення кровопостачання міокарда для запобігання нападів стенокардії та інфарктів. Після коронарного шунтування тривалість життя пацієнтів з ІХС істотно зростає. У хворих підвищується фізична витривалість, відновлюється працездатність і зменшується потреба в прийомі фармакологічних препаратів.

Аортокоронарне шунтування: післяопераційний період

Після закінчення операції пацієнта поміщають у відділення реанімації, де за ним здійснюється цілодобове спостереження. Засоби для наркозу негативно впливають на дихальну функцію, тому прооперованого людини підключають до спеціального апарата, що подає збагачене киснем повітря через спеціальну трубочку в роті. При швидкому відновленні необхідність у використанні даного пристрою зазвичай відпадає вже протягом першої доби.

Зверніть увагу: щоб уникнути неконтрольованих рухів, які можуть привести до розвитку кровотечі та від`єднання крапельниць руки пацієнта фіксуються до повного приходу до тями.

У судини на шиї або стегні ставляться катетери, через які вводяться лікарські препарати і проводиться забір крові для аналізів. З порожнини грудної клітки виводяться трубочки для відсмоктування скупчується рідини.

До тіла пацієнта, який переніс аортокоронарне шунтування, в післяопераційному періоді кріплять спеціальні електроди, що дозволяють здійснювати моніторинг серцевої діяльності. До нижньої частини грудної клітки фіксуються проводки, за допомогою яких при необхідності (зокрема - при розвитку фібриляції шлуночків) проводиться електростимуляція міокарда.

Зверніть увагу: поки триває дія препаратів для загальної анестезії, хворий може перебувати в стані ейфорії. Характерна також дезорієнтація.

У міру поліпшення стану пацієнта переводять в звичайну палату спеціалізованого відділення стаціонару. Протягом перших днів після шунтування нерідко відзначається підвищення загальної температури тіла, що не є приводом для занепокоєння. Це нормальна реакція організму на значне пошкодження тканин в ході операції. Безпосередньо після коронарного шунтування пацієнти можуть пред`являти скарги на неприємні відчуття в місці розрізу, але больовий синдром успішно купірується введенням сучасних анальгетиків.

У ранньому післяопераційному періоді необхідний суворий контроль діурезу. Пацієнту пропонується заносити в спеціальний щоденник дані про кількість випитої рідини і обсязі відокремлюваної сечі. Для профілактики розвитку такого ускладнення, як післяопераційна пневмонія хворого знайомлять з комплексом дихальних вправ. Положення лежачи на спині сприяє застою рідини в легенях, тому пацієнтові через кілька днів після операції рекомендується повертатися на бік.

Для попередження скупчення секрету (поліпшення відкашлювання) показаний обережний місцевий масаж з постукуваннями в проекції легенів. Пацієнта необхідно інформувати про те, що відкашлювання не приведе до розбіжності швів.

Зверніть увагу: лля прискорення процесу загоєння часто застосовується торакальний корсет.

Споживати рідина хворий може вже через півтори-дві години після видалення дихальної трубки. У перший час їжа повинна бути напіврідкої (протертою). Термін переходу до звичайного харчування визначається строго індивідуально.

Відновлення рухової активності має бути поступовим. Спочатку пацієнтові дозволяється займати сидяче положення, дещо пізніше - недовго походжав по палаті або коридору. Незадовго до виписки дозволяється і навіть рекомендується збільшувати час прогулянок і підніматися по сходовому прольоту.

Перші дні пов`язку регулярно змінюють, а шви промивають розчином антисептика. У міру того, як рана затягується, пов`язку знімають, оскільки повітря сприяє підсихання. Якщо регенерація тканин протікає нормально, то шви і електрод для стимуляції знімають на 8-ий день. Через 10 діб після операції область розрізів дозволяється промивати звичайною теплою водою з милом. Що стосується загальних гігієнічних процедур, то прийняти душ можна тільки через тиждень-півтори після зняття швів.

Грудина повністю відновлюється тільки через кілька місяців. Поки вона зростається, у хворого можуть з`являтися больові відчуття. У таких випадках показаний прийом ненаркотичних анальгетиків.

важливо: до повного загоєння кістки грудини виключається підняття важких предметів і вчинення різких рухів!

Якщо трансплантат брали з ноги, то перший час пацієнта можуть турбувати печіння в області розрізу і набряк кінцівки. Через деякий час ці ускладнення безслідно проходять. Поки зберігаються симптоми, доцільно використовувати еластичні бинти або панчохи.

 Після коронарного шунтування хворий знаходиться в стаціонарі ще 2-2,5 тижні (за умови відсутності ускладнень). Пацієнта виписують тільки після того, як лікар буде повністю впевнений в стабілізації його стану. 

Для попередження ускладнень і зниження ризику розвитку серцево-судинних захворювань потрібна корекція раціону харчування. Пацієнту рекомендується скоротити споживання кухонної солі і звести до мінімуму кількість продуктів, що містять насичені жири. Особам, що страждають від нікотинової залежності, слід повністю відмовитися від куріння.

Зменшити ризик рецидиву допоможуть комплекси ЛФК. Помірні фізичні навантаження (в т. Ч. Регулярні піші прогулянки) сприяють якнайшвидшої реабілітації пацієнта після коронарного шунтування.

Статистика смертності після аорто-коронарного шунтування

Згідно з даними, отриманими в ході багаторічних клінічних спостережень, через 15 років після успішної операції смертність серед пацієнтів така ж, як і в популяції в цілому. Виживання в чому залежить від обсягу хірургічного втручання.

Середня тривалість життя після першого шунтування становить близько 18 років.

Зверніть увагу: на момент завершення масштабного дослідження, метою якого було складання статистики смертності після аорто-коронарного шунтування, деякі пацієнти, які перенесли операцію в 70-і роки минулого століття, вже встигли відсвяткувати 90-річний ювілей!

ПЛІС Володимир, медичний оглядач