Хронічний лімфолейкоз

У клінічному плані хронічний лімфолейкоз, промієлоцитарний лейкоз і волосатоклітинний лейкоз прийнято розглядати як окремі морфологічні та клініко-патологічні одиниці, що вимагають різних терапевтичних підходів.

Відео: 3 Нікітін Е А Хронічний лімфолейкоз аналіз результатів московського протоколу з лікування перв

Хронічний лімфолейкоз, найбільш часта форма гемобластозів, - зрелоклеточних пухлина імунокомпетентних системи. Лейкозні клітини при хронічному лімфолейкозі походять з одного попередника і являють собою моноклонового проліферацію. Клітинний субстрат хвороби складається з морфологічно зрілих лімфоцитів, в основному В-лімфоцитів (приблизно 95%), рідше Т-лімфоцитів. Особливість лімфоцитів при хронічному лімфолейкозі - їх функціональна неповноцінність, порушення механізму антитілоутворення, що спо

собствует виникнення у хворих різних інфекційних ускладнень.

Хронічний лімфолейкоз не однорідний. За морфологічними ознаками розрізняють наступні підтипи В-хронічний лімфолейкоз: дрібноклітинний (типовий, більше 90% лейкозних клітин представлені малими лімфоцитами) - пролімфоцитарно-лімфоцитарний (менше 90% малих лімфоцитів, більше 10%, але менше 55% пролімфоцітов) - змішаний-ноклеточний ( менше 90% малих лімфоцитів, більше 10% великих і менш 10% пролімфоцітов). У ряду хворих В-хронічний лімфолейкоз може трансформуватися в інші, більш злоякісні лімфопроліфера-тивні захворювання: синдром Ріхтера (дифузна крупноклеточная, їм-мунобластная лімфома) (у 3-10% хворих) - пролімфоцитарний лейкоз (у 5-10%) - гострий лімфолейкоз (у 2%) - Плазмоклітинні лейкоз, мієлом-ву хворобу [Романова А.Ф. і ін., 1997]. Т-клітинний фенотип представлений рідкісним Т-клітинним варіантом.

У клінічному і прогностичному плані дуже важливо встановити приналежність лейкемічних клітин до Т-або В-фенотипам, так як Т-клітинних-ні форми хронічний лімфолейкоз мають більш агресивний перебіг і важко піддаються лікуванню.

Найбільш характерний варіант перебігу хронічний лімфолейкоз - лейкемічний (кількість лейкоцитів від 10 до 150х10⁹/ Л). Однак в ряді випадків хронічний лімфолейкоз, доведений стернальной пункцией, від початку і до кінця хвороби протікає з лейкопенією (1,5-3х10⁹/ Л). При розгорнутій картині лимфолейкоза зміст лімфоцитів доходить до 80% і навіть 99% (при більш тяжкому перебігу). Більшість клітин представлені зрілими лімфоцитами, часто їх мікро- і мезогенерація-ми, але можуть виявлятися пролімфоціти (5-10%), рідше - поодинокі лімфобластів. Збільшення вмісту цих форм зазвичай свідчить про загострення процесу. Характерним для хронічного лімфолейкозу є присутність в мазках крові клітинних тіней (тіні Боткіна-Гумп-рехту) - нерідко зустрічаються також клітини Рідера (лімфоцити, що мають почкообразний або двудольчатое ядро). Червона кров в початковій стадії захворювання страждає мало, проте з плином часу розвивається анемія, можливі аутоімунні гемолітичні кризи, пов`язані з утворенням АТ проти власних еритроцитів. Тромбоцитопенія зазвичай з`являється тоді, коли в червоному кістковому мозку виявляють масивну лімфоїдну інфільтрацію. Однак в ряді випадків тромбоцитопенія виникає рано, що обумовлено тим же імунологічним механізмом, що і розвиток гемолітичної анемії і лейкопенії. В пунктаті червоного кісткового мозку переважають лімфоцити, вміст гранулоцитів і ерітронормобластов різко знижений. У важких випадках вже з самого початку хвороби кістковий мозок містить до 50-60% лімфоцитів. У більш пізніх стадіях, а також в термінальній фазі хвороби виявляють тотальну лімфатичну метаплазию червоного кісткового мозку (95-98%). При появі аутоімунноїгемолітичної анемії картина пункту-та може змінюватися, так як у відповідь на гемоліз збільшується кількість еритроїдних клітин. За діагностичної цінності стернальная пункція перевершує біопсію і пункцію лімфатичного вузла, при якій характер гіперплазії лімфоїдної тканини не завжди можна встановити. при

знаки пухлинної прогресії з виходом патологічних клітин з-під контролю цитостатичних препаратів можуть не спостерігатися протягом всієї хвороби. Термінальний владний криз рідкісний (в 1-4% випадків), частіше відзначається виражений пухлинний ріст лімфовузлів (але і цей перехід порівняно рідкісний при хронічному лімфолейкозі). Термінальна стадія характеризується інфекційними ускладненнями, виснаженням, імунним геморагічним синдромом і анемією.

При Т-клітинному варіанті хронічний лімфолейкоз лейкемічес-кі лімфоцити мають поліморфні потворні ядра, грубий хроматин, в деяких клітинах виявляються великі азурофільние гранули. Такі клітини при цитохімічним дослідженні характеризуються високою активністю кислої фосфатази, а-нафтілацетатестерази- за імунологічними параметрами вони найчастіше мають фенотип CD4 +, CD8-, рідше CD4 +, CD8 + і вкрай рідко CD4-, CD8 +. Перебіг захворювання частіше швидко прогресуюче, з можливим переходом в владний криз, але може бути і доброякісним.

Запропоновано кілька класифікацій хронічний лімфолейкоз за стадіями розвитку захворювання. У класифікації RAI (1975) виділяють нульову стадію тільки з лімфоцитозом в крові і червоному кістковому мозку і наступні 4 стадії, що відображають поширення процесу по лімфатичних вузлах, селезінці і печінці. До останніх стадіях відносяться процеси з цитопенії (анемією, тромбоцитопенією) незалежно від лімфатичної інфільтрації органів.

RAI-класифікація хронічний лімфолейкоз

Стадія 0. Лимфоцитоз в периферичної крові більш 15х10⁹/ Л, в кістковому мозку gt; 40%.

Стадія I. Стадія 0 зі збільшенням лімфатичних вузлів.

Стадія II. Стадія 0 зі збільшенням лімфатичних вузлів або без стадії I з гепато- і / або спленомегалией.

Стадія III. Стадія 0 зі збільшенням лімфовузлів або без стадії I або II з анемією (Hb менше 110 г / л).

Стадія IV. Стадія 0 з або без стадії I, II, III, з Тромбопенія (тромбоцити менше 100х10⁹/ Л).

За Міжнародною системою [Binet і ін., 1981] хронічний лімфолей-кіз ділять на стадії А, В і С. Перші дві стадії відповідають процесу, поширеній за трьома (А) і більше (В) лімфатичних полях - лімфатичні вузли всіх периферичних груп, селезінка, печінка, а третя (с) - процесу з цитопенії (анемія, тромбоцитопенія).

Міжнародна класифікація хронічний лімфолейкоз

Відео: № 105 Лімфолейкоз

A. Лімфоцитоз в периферичної крові більш 4х10⁹/ Л, в червоному кістковому мозку - більш 40%. Hb 100 г / л, тромбоцити більше 100,0х10⁹/ Л- поширення процесу - до двох регіонів збільшених лімфатичних вузлів (шийні, пахвові, пахові, печінка, селезінка).

B. Hb понад 100 г / л, тромбоцити більше 100х10⁹/ Л, поширення процесу - більше трьох областей збільшених лімфатичних вузлів.

C. Hb менше 100 г / л і / або тромбоцити менше 100,0х10⁹/ Л, незалежно від регіонів збільшених лімфатичних вузлів.

Мал. Хвороби стовбурових клітин, їх взаємозв`язку та можливі напрямки трансформації

Мал. Хвороби стовбурових клітин, їх взаємозв`язку та можливі напрямки трансформації

При Пролімфоцітарний лейкозі в периферичної крові і костномозговом пунктате переважають (понад 55%) пролімфоціти. Патологічні клітини у 75-80% хворих мають В-клітинний фенотип, які за своїми імунологічними характеристиками є більш зрілими лімфоїдної-ми елементами, ніж лімфоцити при типовому По-клітинному хронічному лімфолейкозі. У 20-25% хворих клітини мають Т-клітинний фенотип, в таких випадках захворювання протікає важче, з вираженим лейкоцитозом, швидко прогресує, терапія мало ефективна.