Пунктат червоного кісткового мозку мієлограма

Мієлограма - процентне співвідношення клітинних елементів в мазках, приготовлених з пунктатов червоного кісткового мозку. Кістковий мозок містить дві групи клітин: клітини ретикулярної строми (фібробласти, остеобласти, жирові і ендотеліальні клітини), що становлять абсолютну меншість за чисельністю, і клітини кровотворної тканини (паренхіми). Референтні показники мієлограми наведені в табл ..

В даний час біопсія червоного кісткового мозку - обов`язковий метод діагностики в гематології, так як дозволяє оцінювати тканинні взаємини в кістковому мозку.

Дослідження червоного кісткового мозку проводять для підтвердження або встановлення діагнозу різних форм гемобластозів і анемій. Миело-граму необхідно оцінювати, зіставляючи її з картиною периферичної крові. Діагностичне значення має дослідження кісткового мозку при ураженні його лимфогранулематозом, туберкульозом, хворобою Гоше, Німана-Піка, метастазами пухлин, вісцеральним лейшманіозом. Це дослідження широко використовується в динаміці для оцінки ефективності проведеної терапії.

Для дослідження червоного кісткового мозку виробляють пункцію грудини або клубової кістки, з пунктата готують мазки для цитологічного аналізу. При аспірації кісткового мозку завжди відбувається потрапляння крові, тим більше, чим більше отримано аспирата. Пунктат зазвичай виявляється розведеним периферичної кров`ю не більше ніж в 2,5 разу. Ознаки більшою мірою розведення кісткового мозку периферичної кров`ю наступні.

Бідність пунктата клітинними елементами.

Відсутність мегакариоцитов.

Різке збільшення лейко- / ерітробластіческого співвідношення (при співвідношенні 20: 1 і вище дослідження пунктату не проводять).

Зниження індексу дозрівання нейтрофілів до 0,4-0,2.

Наближення відносного змісту сегментоядерних Нейтральні-філів і / або лімфоцитів до такого в периферичної крові.

При дослідженні червоного кісткового мозку підраховують процентний вміст кістковомозкових елементів, а також визначають абсолютний зміст миелокариоцитов і мегакаріоцитів.

міелокаріоцітов. Зменшення вмісту миелокариоцитов спостерігають при гипопластических процесах різної етіології, впливі на організм людини іонізуючого випромінювання, деяких хімічних речовин і ЛЗ та ін. Особливо різко кількість ядерних елементів знижується при апластична процесах. При розвитку миелофиброза, міелосклероза кістковомозковою пунктат мізерний і кількість ядерних елементів в ньому також знижено. При наявності між костномозговая елементами синцитиальной зв`язку (зокрема, при мієломній хворобі) кістковомозковою пунктат отримують з працею, тому зміст ядерних елементів в пунктаті може не відповідати дійсному кількості миелокариоцитов в кістковому мозку. Високий вміст миелокариоцитов спостерігають при лейкозі, вітамін В₁₂-дефіцитних анеміях, гемолітичних і постгеморагічних анеміях, тобто при захворюваннях, що супроводжуються гіперплазією кісткового мозку.

Мегакаріоцити і мегакаріобласти виявляють в невеликих кількостях, вони розташовуються по периферії препарату, визначення їх відсоткового відносини в миелограмме не відображає справжнього стану, тому їх не підраховують. Зазвичай проводять лише орієнтовну, суб`єктивну оцінку відносного зсуву в напрямку більш молодих або зрілих форм. Збільшення кількості мегакаріоцитів і мегакаріобластов можуть викликати мієлопроліферативні процеси і метастази злоякісних новоутворень в кістковий мозок (особливо при раку шлунка). Зміст мегакариоцитов зростає також при ідіопатичною аутоімунної тромбоцитопенії, променевої хвороби в період відновлення, хронічному мієлолейкозі. Зменшення кількості мегакаріоцитів і мегакаріобластов (тромбоцито-співі) можуть викликати гипопластические і апластичні процеси, зокрема, при променевої хвороби, імунні і аутоімунні процеси, метастази злоякісних новоутворень (рідко). Зміст мегакариоцитов знижується також при гострих лейкозах, В₁₂-дефіцит-них анеміях, мієломної хвороби, ВКВ.

Бластні клітини: збільшення їх кількості з появою поліморфних потворних форм на тлі клітинного або гіперклеточного червоного кісткового мозку характерно для гострих і хронічних лейкозів.

Мегалобластов і мегалоціти різних генерацій, великі нейтрофілів-ні міелоціти, метамієлоцити, гіперсегментірованние нейтрофіли характерні для вітамін В₁₂-дефіцитної і фолієводефіцитної анемій.

Мієлоїдні елементи: збільшення кількості їх зрілих і незрілих форм (реактивний кістковий мозок) викликають інтоксикації, гостре запалення, гнійні інфекції, шок, гостра крововтрата, туберкульоз, злоякісні новоутворення. Промієлоцитарному-міелоцітарний кістковий мозок зі зменшенням кількості зрілих гранулоцитів на тлі клітинної або гіперклеточной реакції може викликати міелотоксічес-кі і імунні процеси. Різке зменшення вмісту гранулоціт-тов на тлі зниження миелокариоцитов характерно для агранулоцит-тоза.

Еозинофілія кісткового мозку можлива при алергії, глистовихінвазіях, злоякісних новоутвореннях, гострих і хронічних Міє-лоидного лейкозі, інфекційних захворюваннях.

моноцітоідних клітини: збільшення їх кількості виявляють при гострих і хронічних моноцитарних лейкозах, інфекційному мононук-леоз, хронічних інфекціях, злоякісних новоутвореннях.

Атипові мононуклеари: збільшення їх кількості на тлі зменшення зрілих миелокариоцитов можуть викликати вірусні інфекції (інфекційний мононуклеоз, аденовірус, грип, вірусний гепатит, краснуха, кір тощо.).

Лімфоїдні елементи: збільшення їх кількості, поява голоядер-них форм (тіні Гумпрехта) при підвищенні клітинної червоного кісткового мозку можуть викликати лімфопроліферативні захворювання (хронічний лімфолейкоз, макроглобулінемія Вальденстрёма, лим-фосаркоми).

Плазматичніклітини: збільшення їх кількості з появою поліморфізму, двоядерних клітин, зміна забарвлення цитоплазми можуть викликати плазмоцитоми (плазмобластоми, а також реактивні стани).

ерітрокаріоцітов: збільшення їх кількості без порушення дозрівання спостерігають при еритреми. Збільшення вмісту ерітрокаріоцітов і зменшення лейкоерітросоотношенія можуть викликати постгеморрагические анемії і більшість гемолітичних анемій. Зменшення вмісту ерітрокаріоцітов при зниженні загальної кількості мі-елокаріоцітов і невеликого (відносного) збільшення бластних клітин, лімфоцитів, плазмоцитів викликають гіпоапластіческіе процеси.

Ракові клітини і їх комплекси виявляють при метастазах злоякісних пухлин.

Для оцінки мієлограми важливо не стільки визначення кількості кістковомозкових елементів та їх процентного вмісту, скільки їх взаємне співвідношення. Судити про склад мієлограми слід по спеціально розрахованим кісткомозкові індексам, що характеризує ці співвідношення.

Індекс дозрівання ерітрокаріоцітов характеризує стан еритро-идного паростка, являє собою відношення процентного вмісту нормобластов, що містять Hb (тобто поліхроматофільних і оксифільних), до загального процентним вмістом всіх нормоблас-тов. Зменшення цього індексу відображає затримку гемоглобінізаціі, що спостерігають при залізодефіцитних і іноді при гипопластических анеміях.

Індекс дозрівання нейтрофілів характеризує стан гранулоцітар-ного паростка. Він дорівнює відношенню процентного вмісту молодих елементів зернистого ряду (промиелоцитов, мієлоцитів і метаміело-цитов) до процентним вмістом зрілих гранулоцитів (палочкоядер-них і сегментоядерних). Збільшення цього індексу при багатому клітинами червоному кістковому мозку свідчить про затримку дозрівання нейтрофілів, при бідному клітинами кістковому мозку - про підвищений вихід зрілих клітин з кісткового мозку і виснаженні гранулоцитарно;

го резерву [Соболєва Т.Н. і ін., 1994]. Збільшення індексу дозрівання нейтрофілів спостерігають при мієлолейкоз, лейкемоідних реакціях мієлоїдного типу, деяких формах агранулоцітоза- його зменшення - при затримці дозрівання на стадії зрілих гранулоцитів або затримки їх вимивання (при гиперспленизме, деяких інфекційних та гнійних процесах).

Лейкоерітробластіческое співвідношення є відношенням суми відсоткового вмісту всіх елементів гранулоцитарного паростка до суми процентного вмісту всіх елементів еритроїдного паростка кісткового мозку. У нормі це співвідношення становить 2: 1-4: 1, тобто в нормальному кістковому мозку кількість білих клітин в 2-4 рази перевищує кількість червоних. Збільшення індексу при високій клітинної червоного кісткового мозку (більш 150х10⁹/ Л) свідчить про гіперплазії лейкоцитарного паростка (хронічний лейкоз) - при низькій клітинної (менш 80х10⁹/ Л) - про редукції червоного паростка (апластична анемія) або великий домішки периферичної крові. Зменшення індексу при високій клітинної червоного кісткового мозку свідчить про гіперплазії червоного паростка (гемолітична анемія), при низькій клітинної - про переважної редукції гранулоцитарного паростка (агранулоцитоз). Лейкоерітробластіческое співвідношення зменшується при гемолітичних, залізодефіцитних, постгеморагічних, В₁₂-дефіцитних анеміях, збільшується при лейкозі і, іноді, при пригніченні еритроїдного паростка у хворих з гипопластической анемією.

Алгоритми комплексної діагностики різних видів анемій представлені на Рис. 2-5.