Спостереження за найважливішими показниками стану хворого

обстеження хворого

Деякі методи дослідження обов`язково входять в план загальноклінічного обстеження. Головним чином це такі способи обстеження: антропометрія, вимір артеріального тиску, температури тіла з обчисленням по можливості характеру температурної кривої, загальні аналізи крові та сечі, аналіз калу на гельмінти, рентгенологічне дослідження органів грудної клітини, електрокардіографія для осіб старше 40 років.

Лабораторна діагностика включає великий набір методів вивчення клітинного і хімічного складу-фізико-хімічних і біологічних властивостей тканин і рідин організму, показників імунітету, а також методи виявлення збудників хвороб. Методика лабораторного вивчення складається відповідно до висновків, виділеними виходячи із загального обстеження. Однак деякі види лабораторної діагностики необхідно здійснювати незалежно від ймовірного захворювання. Наприклад, в умовах стаціонару, крім загальних аналізів крові, сечі, калу на яйця глистів, у кожного пацієнта беруть кров на реакцію Вассермана, а також на кількісний вміст глюкози, білірубіну, холестерину, сечовини. Це дає можливість виявити деякі захворювання, безсимптомні в початковій стадії хвороби.

Вимірювання зростання

Маніпуляція проводиться з метою оцінки та контролю за фізичним розвитком дітей, підлітків та дорослих-за призначенням лікаря при підозрі на порушення функцій гіпофіза. Необхідний інвентар: вертикальний зростомір, облікова документація, клейонка, ємність з дезинфікуючим розчином.

Вимірювання зростання стоячи

Розстеляють клейонку (серветку) на майданчику ростоміра.

Медсестра, перебуваючи збоку від ростоміра, піднімає відкидне сидіння, пересуває вимірювальну планку вище зростання пацієнта. Далі пацієнт (без взуття і головного убору) встає на майданчик ростоміра. При цьому він повинен стосуватися шкали чотирма точками: потилицею, лопатками, сідницями, п`ятами.

Положення голови перевіряють по лінії, що з`єднує зовнішній кут ока і верхній край вуха, вона повинна бути горизонтальною. Вимірювальну планку опускають на тім`я пацієнта і притискають до вимірювальної шкалою ростоміра. Показання знімають по правій (світлої) стороні шкали ростоміра після того, як пацієнт сходить з майданчика ростоміра. Потім відкидне сидіння закривають і планку опускають.

Дані вимірювання заносять в облікову документацію. Клейонку поміщають у дезінфікуючий розчин.

Вимірювання зростання в положенні сидячи

Медсестра розташовується збоку від ростоміра. На відкидне сидіння розстилають клейонку. Вимірювальну планку піднімають вище зростання пацієнта. Пацієнт сідає на відкидне сидіння, торкаючись його трьома крапками: потилицею, лопатками, сідницями. Голову фіксують в положенні, при якому лінія, що з`єднує зовнішній кут ока і верхній край вуха, повинна бути горизонтальною. Вимірювальну планку опускають на тім`я пацієнта і притискають до шкалою ростоміра. Показання знімають по лівій (темної) стороні шкали ростоміра після того, як пацієнт встане з відкидного сидіння ростоміра. Планку опускають, дані вимірювання заносять в облікову документацію. Клейонку поміщають у дезінфікуючий розчин.

Вимірювання маси тіла

Дану процедуру здійснюють вранці на голодний шлунок після спорожнення кишечника і сечового міхура.

Вимірювання маси тіла проводиться для оцінки фізичного розвитку. Здійснюється за призначенням лікаря, з метою контролю фізичного розвитку дітей, підлітків, дорослих-при захворюваннях сечовидільної, серцево-судинної, ендокринної систем.

Для проведення дослідження необхідні медичні ваги, облікова документація, клейонка, гумові рукавички, ємність з дезинфікуючим розчином.

Перед проведенням вимірювання потрібно відрегулювати ваги: відкрити затвор аретира, перевірити урівноважений стан коромисла ваг.

У разі знаходження рухомого коромисла нижче нерухомого регулювальну гайку повертають проти годинникової стрілки, якщо вище, то за годинниковою стрілкою до врівноваження. Закінчивши регулювання, закривають затвор аретира. На платформу ваг кладуть клейонку. Пацієнт в нижній білизні, без взуття, при закритому затворі аретира встає на центр платформи ваг. Спочатку кілограмові гирі встановлюють до зазначеного пацієнтом його орієнтовного ваги. Відкривши затвор аретира, коромисла терезів врівноважують пересуванням грамових гирь. Затвор аретира закривають. Пацієнт сходить з платформи ваг, зафіксовані свідчення заносяться в облікову документацію. Клейонку замочують в дезинфицирующем розчині.

Вимірювання окружності грудної клітини

Проводиться з метою контролю над фізичним розвитком дітей, підлітків, дорослих, за призначенням лікаря при захворюваннях дихальної системи.

Для проведення дослідження необхідні сантиметрова стрічка з петлею і облікова документація.

Пацієнт повинен роздягнутися, встати прямо і розвести руки в сторони. Сантиметровою стрічкою охоплюють грудну клітку пацієнта (при цьому медсестра правою рукою тримає петлю, а лівої - вільний край стрічки). Стрічку прикладають за такими орієнтирам: спереду у дітей і чоловіків по нижньому краю навколососкових гуртків, а у жінок - на рівні верхнього краю IV ребра, над грудними залозами ззаду по нижніх кутах лопаток.

Далі пацієнт повинен опустити руки, зробити максимальний вдих. Медсестра при цьому озвучує пацієнту отримані на максимальному вдиху свідчення. Потім пацієнт робить максимальний видих, і медсестра озвучує свідчення на сантиметрової стрічці в даному положенні.

Наступні виміри проводяться в спокійному стані, для цього пацієнта просять повільно сказати свої П.І.Б. Отримані результати заносяться в облікову документацію. Різниця між показаннями при максимальному вдиху і максимального видиху відповідає розмаху грудної клітини.

Вимірювання м`язової сили

Проводиться за призначенням лікаря з метою контролю за фізичним розвитком дітей, підлітків, дорослих.

Для процедури необхідні динамометр і облікова документація. Медсестра зобов`язана максимально дохідливо пояснити алгоритм проведення динамометрії.

Відео: Разведопрос: китаєзнавець Олена Гесслер про життя на Тайвані

Стрілка динамометра повинна бути зафіксована в положенні 0. Пацієнт, стоячи прямо, бере динамометр в праву руку, м`язи повинні перебувати на рухомий планки динамометра. Пацієнт відводить пряму руку в сторону, переводить її вперед і максимально стискає пальці. Потрібно зняти показання і повернути стрілку динамометра на позначку 0. М`язову силу правої руки вимірюють ще двічі. В облікову документацію вноситься максимальний результат. Аналогічну процедуру проводять при вимірюванні м`язової сили лівої руки.

Вимірювання життєвої ємності легень

За призначенням лікаря здійснюється контроль за фізичним розвитком дітей, підлітків, дорослих-захворювання дихальної системи.

Медсестра, заздалегідь детально пояснивши пацієнту алгоритм маніпуляції, ретельно миє руки, надягає рукавички. Взявши стерильний пінцет, відкриває ємність для чистих мундштуків. Змінний мундштук треба вийняти стерильним пінцетом за край з буртиком, ємність закрити. Мундштук закріплюють на спірометрі. Поєднують нульову поділку шкали зі стрілкою, обертаючи рухому частину спирометра. Спірометр дають пацієнтові так, щоб його пальці не закривали вентилятор спирометра. Змінний мундштук на спірометрі накривають стерильною марлевою серветкою. Потім пацієнта просять повернути голову в бік і зробити глибокий вдих, потім видих. Далі пацієнт повинен вдихнути повторно, взяти мундштук спірометра в рот, щільно обхопити його губами, затиснувши ніс, повільно видихнути все повітря. Реєструють смужка спирометра, повертають нульовий розподіл до стрілки вищевказаним способом. Повторивши обстеження два рази, максимальний результат заносять в облікову документацію. Використану серветку і змінний мундштук поміщають у дезінфікуючий розчин.

Вимірювання пульсу

Дослідження пульсу здійснюється для оцінки функціонального стану серцево-судинної системи. Проводиться за призначенням лікаря при захворюваннях, що впливають на стан серцево-судинної системи.

Медсестра сідає навпроти пацієнта. Передпліччя і кисть пацієнта повинні бути розслаблені. Медсестра бере руки пацієнта, вільно лежать долонями вниз, правою рукою ліву, лівою - праву. У підстави великого пальця руки пацієнта досліджує II, III, IV пальцями намацує пульсуючу променеву артерію. Намацавши пульс, злегка здавлюють артерію пальцями, щоб він чітко пальпувати.

Характеристику пульсу дають по одній руці при синхронному пульсі (синхронність - збіг пульсових ударів на обох руках).

Характеристики пульсу:

• ритмічність пульсу - рівномірне чергування пульсових хвиль. Аритмічним називається пульс, при якому чергування пульсовиххвиль нерівномірно;

• частота пульсу - кількість ударів пульсу в 1 хвилину.

При ритмічному пульсі потрібно підрахувати кількість ударів за 15 (30) з і помножити на 4 (2), при аритмічному пульсі кількість ударів підраховується за 1 хвилину. Нормою вважається 60-80 ударів в хвилину, понад 80 ударів - тахікардія, нижче 60 ударів в 1 хвилину - брадикардія.

Медична сестра повинна заздалегідь приготувати набір для даної маніпуляції:

• сухоповітряний спірометр;

Відео: М`язова слабкість в ногах при діабеті

• набір чистих змінних мундштуків;

• стерильний пінцет;

• стерильні марлеві серветки;

• медичні рукавички;

• дезінфікуючий розчин;

• облікову документацію.

Напруга пульсу прямо пропорційно силі, яку потрібно застосувати, щоб повністю припинити пульсові коливання променевої артерії. Розрізняють помірний, напружений, м`який пульс.

Наповнення пульсу - наповнення артерій кров`ю. Розрізняють повний, слабкий і ниткоподібний пульс.

У температурний лист результати вимірювань вносять наступним чином: частота пульсу - по горизонталі точками червоного кольору, дата - по вертикалі. З`єднання точок дає «криву динаміки частоти пульсу».

Вимірювання артеріального тиску

Здійснюється для визначення функціонального стану серцево-судинної системи, при захворюваннях серцево-судинної, ендокринної систем. Для здійснення даної маніпуляції необхідні тонометр і фонендоскоп.

Під час вимірювання пацієнт повинен сидіти або лежати, його розігнуту руку необхідно вільно покласти долонею вгору. Тонометр розташовують на одному рівні з рукою пацієнта.

Манжетою обвивають оголене плече на 2-3 см вище ліктьового згину, але не перетягують - між манжетою і шкірою хворого має бути вміщено палець, а трубки манжети повинні бути спрямовані вниз по боковій поверхні передпліччя. Перевіряють з`єднання трубок манжети з манометром апарату. На ліктьовому згині пальпаторно визначають пульсацію ліктьової артерії. До цієї точки прикладають фонендоскоп щільно, але без тиску. При закритому вентилі балончика поступово накачують повітря на 20 мм рт. ст. вище передбачуваного рівня артеріального тиску пацієнта.

Вентиль відкривають і, повільно випускаючи повітря, відзначають на шкалі манометра:

• перший вислуховується тон, який вказує за шкалою манометра рівень систолічного тиску;

• останній вислуховується тон - рівень діастолічного тиску.

Пульсовий тиск визначають, розрахувавши різницю між систолічним і діастолічним тиском.

Далі, роз`єднавши трубки, знімають манжету з пацієнта.

В температурному аркуші результат відзначають у вигляді заштрихованого прямокутника червоного кольору, верхньою межею якого є рівень систолічного тиску, а нижньою межею - рівень діастолічного.

Відео: The Choice is Ours (2016) Official Full Version

Вимірювання температури тіла пацієнта в пахвовій області

Проводиться з діагностичною метою, в плановому порядку 2 рази в день - вранці з 6.00 до 8.00 і ввечері з 17.00 до 19.00, а також за призначенням лікаря.

Для здійснення даної процедури необхідний наступний набір: медичний ртутний термометр, рукавички, годинник, ручка, температурний лист, марлева серветка, ємності з антисептичним розчином.

Медсестра миє руки, надягає рукавички і витирає серветкою насухо пахву пацієнта. Попередньо перевіряють цілісність термометра і струшують ртуть до позначки нижче 35 ° С. Термометр поміщають в пахвову область пацієнта так, щоб між ртутним резервуаром і тілом не було натільної білизни.

Пацієнта просять притиснути плече до грудної клітки. Показання оцінюють через 10 хвилин. Далі струшують ртуть нижче позначки 35 ° С. Термометр, серветку, і рукавички кладуть до відповідних ємності з дезинфікуючою рідиною. Миють руки. Результати вимірювання заносять в індивідуальний температурний лист пацієнта точками синього кольору. При з`єднанні всіх точок виходить «температурна крива».

моніторного спостереження

Для визначення загрожують життю станів хворого, а також патологічних змін фізіологічних функцій, що не розпізнати при простому спостереженні за пацієнтом в силу раптовості і швидкоплинності їх виникнення, використовується спосіб постійного стеження за рядом параметрів фізіологічних функцій людини за допомогою спеціалізованих приладів, забезпечених моніторами. Даний метод називається моніторним наглядом. Моніторного спостереження ведеться але такими показниками, як частота серцевих скорочень, частота дихальних рухів, серцевий ритм, артеріальний і венозний тиск, температура тіла, серцевий викид, електрокардіограма і електроенцефалограма, зміст газів в крові і видихуваному повітрі, рН крові і ін.

Моніторного спостереження призначає лікар, а здійснює його середній медичний персонал.

Медичні сестри спеціалізованих відділень, палат і постів інтенсивного спостереження, реанімаційних блоків зобов`язані пройти спеціальну підготовку з ведення мониторного спостереження і надання реанімаційної допомоги.

Для мониторного спостереження застосовують кілька типів моніторів:

• стежить;

• реєструючий;

• оснащений сигналом тривоги, включається при відхиленні величини відслідковується показника за межі, встановлені лікарем;

• забезпечений мікропроцесорами, здатними накопичувати, аналізувати та інтерпретувати результати вимірювань за певний період часу і містять інформацію про зміни заданих показників в графічній або табличній формі.

Найбільш поширене моніторного спостереження за основними функціями серця за допомогою стаціонарних прікроватних кардіомоніторів. Кардіомонітори дозволяють відстежувати ЕКГ і інші параметри серцевої діяльності одночасно у кількох пацієнтів з центрального мониторного поста. Центральний моніторний пост розташовується в палатах інтенсивної терапії, в відділеннях реанімації, токсикологічних відділеннях, в операційних і післяопераційних палатах, в мікропедіатріческіх відділеннях і т.д. Контроль за великим числом показників утруднений, тому відслідковуються один або два найбільш значущих в даний момент.

Є монітори, які не потребують спеціальної кабельної підводки до центрального моніторними посту, вони використовуються в будь-який палаті в якості пересувного прикроватного монітора ЕКГ для спостереження за тяжкохворими.

Поширена також тривале моніторного спостереження за допомогою портативних моніторів. Портативні монітори необхідні для реєстрації з діагностичною метою ЕКГ, АТ, або інших показників як в стаціонарі, так і в позалікарняних умовах протягом 24-48 год. Даний вид мониторного спостереження дозволяє зіставляти цікавлять показники зі скаргами пацієнта, суб`єктивними відчуттями, рівнем його фізичної активності , різними процесами життєдіяльності (такими як сон, харчування і т.д.) і при необхідності своєчасно коригувати терапію.

Проведення мониторного спостереження

Після призначення лікарем мониторного спостереження медична сестра мониторного поста підключає пацієнта до монітора методом прикріплення електродів або інших датчиків моніторної системи, запускає прилад, перевіряє якість електричних контактів і починає візуальне спостереження за показниками монітора.

Моніторний пост не може бути покинуть медсестрою без відповідної заміни (ні в якому разі).

Правила поведінки медперсоналу мониторного поста в екстреній ситуації

При виявленні динаміки досліджуваного параметра або автоматичному спрацьовуванні сигналу тривоги медсестра зобов`язана:

• невідкладно забезпечити реєстрацію досліджуваного показника;

• оперативно, кваліфіковано проаналізувати і оцінити прогностичну значимість виявлених змін;

• невідкладно доповісти лікареві про виявлені зміни досліджуваного параметра;

• при необхідності терміново викликати до пацієнта персонал чергової реанімаційної бригади. Протягом всього періоду реанімаційних заходів документуються як показники монітора, так і лікувально-діагностичні заходи із зазначенням точного часу їх проведення.