Нозологический рівень оцінки результатів лабораторних досліджень

Клініцист повинен знати, розуміти і враховувати вплив умов забору, зберігання, транспортування проб біоматеріалу, а також біологічної, аналітичної і ятрогенной варіацій на результати лабораторних досліджень. З іншого боку, його найважливіший обов`язок полягає в обліку впливу патологічних факторів, що визначають відхилення результатів лабораторних досліджень за межі «нормальних величин» або референтних інтервалів, тобто власне аналіз патологічної варіації на нозологическом рівні оцінки лабораторного результату. Для того щоб робити висновки за даними патологічних результатів лабораторних досліджень на нозологическом рівні, клініцисту необхідна додаткова інформація про особливості цих тестів у пацієнтів різних груп. Зокрема, необхідні дані про ступінь патогно-монічності зміни величини лабораторного показника для тієї чи іншої патології, про чутливість, специфічність і прогностичну цінність результату лабораторного тесту. Крім того, необхідно знати критичні величини результатів лабораторних тестів, при яких необхідні негайні дії лікаря.

Нозологический рівень оцінки результатів лабораторних досліджень має на увазі наявність зв`язку виявлених відхилень в аналізах з певною патологією.

Ступінь патогномонічними лабораторних відхилень вельми варіабельна, так як форми і вираженість самого патологічного процесу істотно різні від одного випадку захворювання до іншого. Деякі лабораторні тести, тісно пов`язані з певною функцією органу, тканини, організму, порушеною патологічним процесом, носять практично виборчий характер.

Виявлення в крові підвищеної активності панкреатичної а-ами-лази свідчить про пошкодження підшлункової залози, оскільки цей ізофермент може синтезуватися тільки в ній. Дуже висока частота виявлення в крові підвищеної концентрації тропонінів Т і I при інфаркті міокарда (ІМ), оскільки ці білки відіграють найважливішу роль у функціонуванні скоротливої системи серцевого м`яза. Пато-гномонічность відхилень результатів лабораторних аналізів дуже показова при генетично обумовлених розладах метаболізму (фенілкетонурія, галактоземія та ін.).

Разом з тим процес встановлення діагнозу недосконалий: в результаті клініцист може лише припускати, що діагноз вірний, ніж стверджувати це з усією визначеністю. Раніше клініцисти висловлювали ступінь впевненості в клінічному діагнозі, випереджаючи його формулювання словами «виключається ...» або «можливо ...». В даний час все частіше ця впевненість в діагнозі виражається через ймовірності. Тому лікар повинен розуміти статистичну суть діагностичної цінності лабораторних тестів в різних ситуаціях. Як правило, це допомагає зменшити ступінь невизначеності діагнозу за допомогою того чи іншого результату лабораторного тесту, в ряді випадків переконатися в його невизначеності, а іноді - лише усвідомити ступінь своєї невпевненості.

Співвідношення між результатом лабораторного тесту і точним діагнозом схематично представлено на Рис. Результат тесту може бути або позитивним (патологія), або негативним (норма), а захворювання може або бути, або бути відсутнім. Можливі чотири варіанти тлумачення результатів тесту - два справжніх і два неправдивих. Правильна відповідь - це позитивний результат при наявності захворювання або негативний в його відсутність. Навпаки, відповідь помилковий, якщо результат тесту позитивний (хибнопозитивний), хоча людина здорова, або негативний (псевдонегативну), хоча людина хвора.

Основні характеристики лабораторного тесту - його діагностична чутливість і специфічність. Вірогідність позитивного результату діагностичного тесту в присутності хвороби називається чутливістю методу, а ймовірність негативного результату за відсутності хвороби - його специфічністю. Чутливий тест рідко «пропускає» пацієнтів, у яких є захворювання. Специфічний тест, як правило, «не відносить» здорових людей до категорії хворих. Практично ці характеристики лабораторних тестів визначають на підставі статистичного аналізу масивів результатів клініко-лабораторних досліджень і математично характеризують інтегральне вплив патогномонічними лабораторного показника для певної форми патології. В осно;

Мал. Співвідношення між результатами лабораторного тесту і наявністю захворювання

Мал. Співвідношення між результатами лабораторного тесту і наявністю захворювання

ву розрахунків беруть розподіл результатів досліджень відповідно до даних, наведеними в табл .. У більшості випадків ці характеристики збігаються, будучи істінноположітельнимі (хвороба є і тест її підтверджує) або істінноотріцательнимі (хвороби немає і тест її виключає). Однак результати можуть бути і помилково негативні (хвороба є, але тест її виключає), і хибнопозитивними (хвороби немає, але тест її підтверджує).

Таблиця Критерії оцінки результатів лабораторних досліджень

Таблиця Критерії оцінки результатів лабораторних досліджень

Для клініциста чутливий тест особливо інформативний в тому випадку, коли його результат негативний (тобто з хворих виключає здорових), а специфічний тест найбільш ефективний, коли його результат позитивний (тобто виявляє хворих серед здорових). Тому чутливі тести рекомендують застосовувати на ранніх стадіях діагностичного пошуку для звуження його рамок, коли можливих варіантів багато і діагностичні тести дозволяють виключити деякі, тобто зробити висновок, що ці захворювання малоймовірні. Специфічні тести потрібні для підтвердження (встановлення) діагнозу, припущеного на підставі інших даних. Результати високоспецифічного тесту не повинні бути позитивними в відсутність захворювання. Такі тести необхідно застосовувати, якщо хибнопозитивний результат може завдати пацієнтові шкоду. Наприклад, перш ніж призначати пацієнтові зі злоякісним новоутворенням хіміотерапію, пов`язану з ризиком, емоційної травмою, необхідно морфологічне підтвердження діагнозу, так як підвищення концентрації маркерів пухлини і дані інших методів дослідження недостатні.

Клініцист повинен розуміти, що діагностична чутливість і специфічність тесту залежать від величини референтного діапазону, тобто вибору точки поділу, при використанні якої будь-яка величина результату тесту вище цієї точки розглядається як патологія. Клінічні цілі можуть впливати на вибір точки поділу. Якщо взяти за позицію поділу точку «А», то тест буде мати 100% чутливість по відношенню до хвороби і дуже низьку специфічність. Якщо використовувати з цією метою точку «С», то тест буде мати 100% специфічність, але дуже низьку чутливість. Тому для більшості тестів точка поділу ( «В») визначається референтним діапазоном, тобто діапазоном результатів тесту, розташованих в діапазоні + 2S при середній величині «В». У деяких випадках величину точки поділу змінюють залежно від цілей дослідження, що збільшує або чутливість, або специфічність.

Мал. Гіпотетичне розподіл результатів тесту серед здорових і хворих

Мал. Гіпотетичне розподіл результатів тесту серед здорових і хворих

Чутливість і специфічність дослідження необхідно враховувати при вирішенні питання про те, чи слід призначати даний тест. Однак якщо тест призначений і отримані його результати (позитивні або негативні), поняття чутливості і специфічності втрачають сенс. Для клініциста тепер найважливіше значення має проблема - як велика ймовірність того, що хвороба присутня насправді, якщо результат тесту позитивний, або з якою надійністю можна її виключити, якщо тест негативний. На ці питання можна відповісти, використовуючи ПЦПР і ПЦОР.

ПЦПР - ймовірність наявності захворювання при позитивному (патологічному) результаті тесту. ПЦОР - ймовірність відсутності захворювання при негативному (нормальному) результаті тесту. Знання самий корінь цінності (ПЦ) результатів тесту дозволяє лікарю відповісти на питання: «Яка ймовірність того, що даний пацієнт страждає / не страждає певним захворюванням, якщо у нього результат тесту позитивний / негативний?»

ПЦ тесту по відношенню до певної хвороби (посттестовая ймовірність) залежить не тільки від його специфіки та чутливості, а й від поширеності самої хвороби. ПЦПР по відношенню до певного захворювання можна розрахувати за такою формулою.

де: ЧЗ - чутливість тесту-РЗ - поширеність захворювання-СТ - специфічність тесту.

Поширеність захворювання також називають претестовой ймовірністю, тобто це ймовірність виявлення хвороби до того, як стали відомі результати тесту. Як оцінити претестовую ймовірність захворювання у пацієнта, щоб обчислити ПЦ того чи іншого результату тесту? Існує кілька джерел інформації: медична література, архіви медичних установ, особистий досвід кожного лікаря.

ПЦ пов`язана з референтної величиною і залежить від співвідношення справжніх результатів тестів (як позитивних, так і негативних) і помилкових. Чим дошкульніше тест, тим вище ПЦ його негативного результату (тобто зростає впевненість лікаря, що негативні результати тесту відкидають наявність захворювання). Навпаки, чим специфичнее тест, тим вище ПЦ його позитивного результату (тобто лікар може з більшою впевненістю вважати, що позитивні результати тесту підтверджують передбачуваний діагноз). Оскільки поширеність захворювання впливає на ПЦ тесту, остання неминуче залежить від умов його застосування. Якщо позитивні результати навіть Високоспецифічні лабораторного тесту отримані в популяції з низькою ймовірністю захворювання, то вони виявляться переважно хибнопозитивними. Аналогічно негативні результати високоспецифічного тесту, отримані в популяції з високими шансами наявності захворювання, швидше за все будуть помилково-негативними. Таким чином, інтерпретація ПЦ позитивного або негативного результату лабораторного тесту змінюється в залежності від поширеності захворювання. Тест з високою ПЦПР ефективний при обстеженні контингенту з високою поширеністю патології, наприклад для хворих в спеціалізованому відділенні стаціонару, тоді як при обстеженні амбулаторних пацієнтів більш корисний тест з високою

кой ПЦОР. Точно так само впливає на ПЦ тесту ступінь ймовірності діагнозу (якщо ймовірність діагнозу низька, зростає цінність тесту з ПЦОР, якщо велика - цінніший тест з ПЦПР).

Взаємовідносини чутливості, специфічності і ПЦ лабораторних тестів представлені на Рис.

Якщо уявити собі популяцію, в якій ні у кого немає розглянутого захворювання, то всі позитивні результати в такій групі, навіть при дуже специфічному тесті, будуть хибнопозитивними. Отже, коли поширеність захворювання прагне до нуля, ПЦПР тесту також прагне до нуля. Навпаки, якщо дана хвороба є у кожного в досліджуваній популяції, всі негативні результати навіть високочутливого тесту виявляться помилково негативні. Коли поширеність прагне до 100%, ПЦОР тесту прагне до нуля.

Так, якщо призначати дослідження для пошуку феохромоцитоми у всіх пацієнтів з артеріальною гіпертензією, то ПЦ тесту з високою ПЦПР виявиться нижче, ніж в разі призначення того ж дослідження пацієнтам з артеріальною гіпертензією з переважно пароксизмальним перебігом і супроводжується іншими характерними проявами гиперкатехоламинемии. Проілюструємо наведені міркування розрахунками ПЦПР щодо діагностики феохромоцитоми для методу визначення в сечі підвищеної концентрації вільного нормі-танефріна.

Феохромоцитому виявляють приблизно у 0,3-0,7% (претестовая ймовірність) хворих на артеріальну гіпертензію, а серед злокачественно поточних форм - у 10-15% [Дідів І.І., 1995]. Чутливість методу визначення вільного норметанефріна в сечі для діагностики феохромоцитоми становить 89-100%, специфічність - 98% [Wallach J.M.D., 1996]. Спочатку розрахуємо ПЦПР для цього методу, якби він був призначений всім хворим з артеріальною гіпертензія зией. За чутливість тесту візьмемо 90% (0,9), за поширеність - 0,5% (0005).

При розрахунку ПЦПР для цього методу у хворих з злокачественно поточними формами артеріальної гіпертензії за претестовую ймовірність візьмемо 12% (0,12).

Наведений приклад показує, що претестовая ймовірність захворювання дуже впливає на посттестовую ймовірність (ПЦ). З наведених нижче даних (табл.) Випливає, що при використанні тесту з 90% чутливістю і специфічністю посттестовая ймовірність може варіювати від 8 до 99% в залежності від претестоввой ймовірності. Більш того, як тільки претестовая ймовірність хвороби знижується, то стає менш імовірним (посттестовая ймовірність) то, що

Мал. Взаємовідносини чутливості, специфічності і ПЦ лабораторних тестів в матриці рішення [по Gornall A.G., 1980]

Мал. Взаємовідносини чутливості, специфічності і ПЦ лабораторних тестів в матриці рішення [по Gornall A.G., 1980]

пацієнт з позитивним тестом хворий, і більш ймовірним, що результат тесту є хибнопозитивним.

У своїх дослідженнях Р. Флетчер і співавт. (1998) показали, що, якщо призначити дослідження простатичного Аг (ПСА) для діагностики раку передміхурової залози всім літнім чоловікам, у яких відсутні будь-які симптоми, а поширеність раку передміхурової залози становить 6-12% (претестовая ймовірність), то посттестовая ймовірність складе тільки 15% при концентрації ПСА 4 нг / мл (чутливість 90%, специфічність 60%) і вище. При проведенні дослідження рівня ПСА в групі підвищеного ризику (з симптомами або підозрілими результатами пальцевого ректального дослідження) з претес;

товой ймовірністю 26% посттетестовая ймовірність склала 40% при тій же концентрації ПСА. Нарешті, при визначенні ПСА у пацієнтів з виявленим вузлом в передміхуровій залозі при ректальному дослідженні, наявністю болю в кістках, розрідженням в кістках при рентгенологічному дослідженні претестовая ймовірність становила 98%, а посттестовая - 99%.

Таблиця Вплив претестовой ймовірності на посттестовую ймовірність захворювання при використанні тесту з 90% чутливістю і 90% специфічністю

Таблиця Вплив претестовой ймовірності на посттестовую ймовірність захворювання при використанні тесту з 90% чутливістю і 90% специфічністю

Цей приклад показує, що претестовая ймовірність має великий вплив на посттестовую і що дослідження дають більше інформації, коли діагноз дійсно невизначений (претестовая ймовірність приблизно 26%), ніж при малоймовірному (претестовая ймовірність 6-12%) або майже безсумнівний (претестовая ймовірність 98% ) діагнозі.

Наведені міркування показують, що оцінка претестовой ймовірності є такою ж важливою частиною процесу встановлення діагнозу, як чутливість і специфічність лабораторного тесту. У зв`язку з цим в клінічній практиці дуже важливо вибрати оптимальний метод дослідження, так як тест з більш низькою чутливістю і специфічністю у досвідченого лікаря (на підставі особистого досвіду у нього висока претестовая ймовірність) може мати таку ж посттестовой ймовірністю, що і тест з більшою чутливістю і специфічністю у менш досвідченого клініциста.

Продемонструємо це на прикладі діагностики гострого панкреатиту. У табл. наведені чутливість і специфічність основних тестів, які використовуються для діагностики гострого панкреатиту.

Таблиця Чутливість і специфічність лабораторних тестів для діагностики гострого панкреатиту

Таблиця Чутливість і специфічність лабораторних тестів для діагностики гострого панкреатиту

Претестовая ймовірність наявності у хворого гострого панкреатиту (за висновком клініциста з урахуванням анамнезу, клінічної картини захворювання, даних об`єктивного обстеження) може варіювати дуже широко - від 7 до 59%, складаючи в середньому 21% [Buchler M.W. et al., 1999]. Це означає, що гострий панкреатит присутній у 1 з 5 пацієнтів з підозрою на дане захворювання. З урахуванням цієї (21%) претестовой ймовірності наявності захворювання (або його відсутності - 79%) і беручи до уваги чутливість і специфічність представлених в табл. тестів, посттестовая ймовірність гострого панкреатиту складе 65%, якщо вона базується тільки на позитивному результаті дослідження загальної амілази в сироватці крові (табл.). Дана посттестовая ймовірність недостатня для підтвердження діагнозу гострого панкреатиту. У разі, якщо активність амілази буде в нормі, посттестовая ймовірність складе лише 6%. Показники краще для панкреатичної амілази і ще краще для ліпази. Якщо активність ліпази в сироватці крові вище норми, ймовірність гострого панкреатиту досягає 86%, а при нормальній активності ліпази вона складе лише 1,6%.

Активність ліпази в крові залишається підвищеною більш тривалий час, ніж загальної амілази і панкреатичної амілази. Таким чином, діагностична ефективність дослідження ліпази при гострому панкреатиті значно вище, ніж будь-який з амілаз, починаючи з другої доби захворювання. При претестовой ймовірності 50% і позитивному результаті дослідження загальної амілази (чутливість 83%), посттестовая ймовірність гострого панкреатиту складе вже 87%.

Таблиця Чутливість, специфічність, ПЦПР і ПЦОР лабораторних тестів для діагностики гострого панкреатиту при претестовой ймовірності 21% [Buchler M.W. et al., 1999]

Таблиця Чутливість, специфічність, ПЦПР і ПЦОР лабораторних тестів для діагностики гострого панкреатиту при претестовой ймовірності 21% [Buchler M.W. et al., 1999]

Наведені приклади показують, що претестовая ймовірність захворювання дуже впливає на посттестовую ймовірність. Кілька тестів, проведених паралельно, забезпечують, як правило, більш високу чутливість, а отже, і більшу ПЦОР при даній патології, ніж кожен тест окремо.

Таким чином, ПЦ лабораторного тесту (посттестовая ймовірність) - найбільш адекватна характеристика для інтерпретації його результатів. Вона визначається не тільки чутливістю і специфічністю тесту, але і претестовой ймовірністю. Зазвичай для того, щоб отримати досить надійний діагноз, доводиться використовувати кілька лабораторних тестів паралельно або послідовно.

Використання наведених підходів до оцінки результатів лабораторних досліджень істотно підсилює методичний рівень клини

чеський практики, допомагаючи точніше оцінити ймовірність наявності або відсутності гострого панкреатиту у хворого.

Інший шлях оцінки ефективності діагностичного тесту - використання відносин правдоподібності (ОП), які узагальнюють ту ж інформацію, що і показники чутливості і специфічності, і можуть використовуватися для обчислення ймовірності хвороби (посттестовой ймовірності) на підставі позитивного або негативного результату тесту.

ОП для конкретного результату діагностичного тесту називають відношення ймовірності даного результату у осіб із захворюванням до ймовірності цього ж результату у осіб без захворювання. ОП показує, у скільки разів вище або нижче ймовірність отримати даний результат тесту у хворих, ніж у здорових. Якщо оцінка тесту проводиться дихотомически (позитивний-негативний), то його здатність розрізняти хворих і здорових відповідає двом типам: один тип пов`язаний з позитивним результатом тесту, інший - з негативним.

ОП позитивного (ОППР) або негативного (ОПОР) результату розраховують таким чином

де: ЧТ - чутливість тесту-СТ - специфічність тесту.

Величини ВП можна знайти в підручниках, медичних журналах і комп`ютерних програмах (табл.) Або розрахувати за наведеними формулами.

Таблиця Приклади ОП для деяких тестів [Nicoll D. et al., 1997]

Таблиця Приклади ОП для деяких тестів [Nicoll D. et al., 1997]

Найбільш простий спосіб розрахунку посттестовой ймовірності по претесту-вої ймовірності (поширеності захворювання) і ОП - використання номограми. Необхідно помістити лінійку так, щоб її край пройшов через точки, які відповідають величині претестовой ймовірності і ОП, і відзначити точку перетину з лінією посттестовой ймовірності.

Посттестовую ймовірність також можна розрахувати за такою формулою:

посттестовие шанси = претестовие шанси х ОП.

Для використання наведеної формули ймовірності слід перевести в шанси. Шанси і ймовірність (претестовая або посттестовая) містять одну і ту ж інформацію, але по-різному висловлюють її.

Наприклад, поширеність захворювання (претестовая ймовірність) - 75% (0,75), отже, претестовие шанси складуть:

Наприклад, поширеність захворювання (претестовая ймовірність) - 75% (0,75), отже, претестовие шанси складуть:

Надалі, знаючи претестовие шанси і ОППР / ОПОР, шляхом їх перемноження можна отримати посттестовие шанси наявності хвороби, якщо тест позитивний / негативний.

Наприклад, лікар припускає, що у пацієнта ймовірність ІМ становить 60% (претестовие шанси 3: 2), а активність MB-фракції КК (КК-MB) в сироватці крові підвищена (позитивний тест). У табл. знаходимо ОППР і ОПОР дослідження КК-MB - 32 і 0,05 відповідно. Посттестовие шанси наявності ІМ складуть: при позитивному результаті - 3/2 х 32 = 48/1 [посттестовая ймовірність - (48/1) / (48/1) + 1 = 0,98 або 98%] - при негативному результаті - 3 / 2 х 0,05 = 0,15 / 2 [посттестовая ймовірність - (0,15 / 2) / (0,15 / 2) + 1 = 0,07 або 7%].

Головна перевага ОП полягає в тому, що вони допомагають вийти за рамки грубої оцінки результатів лабораторного тесту (або норма, або патологія), з якою стикається клініцист, якщо оцінює точність діагностичного тесту, використовуючи тільки поняття чутливості і специфічності при єдиній точці поділу. Однак для більшості лабораторних тестів досягти цього не вдається. У подібних ситуаціях положення точки поділу на безперервному переході між нормою і патологією встановлюють довільно. ОП можна визначати для будь-якої кількості результатів тесту по всьому діапазону допустимих значень. Очевидно, що наявність захворювання більш імовірно при крайньому відхиленні результату тесту від норми, ніж в разі результату, близького до межі норми. При такому підході клініцист отримує інформацію про ступінь відхилення від норми, а не тільки про факт наявності або відсутності хвороби. При обчисленні ОП всередині деякого діапазону значень результатів тесту під чутливістю розуміється впевненість лікаря при використанні конкретного результату тесту для ідентифікації осіб із захворюванням, а не з тим чи іншим ступенем відхилення від норми. Те саме можна сказати і до специфічності. Зазвичай ОППР більше 10 або ОПОР менше 0,1 дозволяють винести остаточне діагностичне рішення. Значення ОППР в діапазоні від 5 до 10 і ОПОР від 0,1 до 0,2 дають помірні підстави для діагностичного рішення, а якщо вони становлять 2-5 і 0,2-0,5 відповідно, то це мало змінює ймовірність наявності хвороби у пацієнта. При ОППР і ОПОР від 0,5 до 2 ймовірність наявності хвороби у пацієнта практично не змінюється. Проілюструємо дані міркування на прикладі визначення концентрації тироксину (T₄) В крові для діагностики гіпотиреозу (табл.).

Величини ОП для гіпотиреозу найбільші при низьких концентраціях T₄ і найменші - при високих концентраціях. Найменші значення концентрації T₄ (Менше 4 мкг / дл) виявлені тільки у хворих на гіпотиреоз, тобто вони напевно підтверджують діагноз. найвищі

ставлення правдоподібності

Мал. Номограма для визначення посттестовой ймовірності захворювання по претестовой ймовірності і ОП [Nicoll D. et al., 1997]

ставлення правдоподібності

Мал. Номограма для визначення посттестовой ймовірності захворювання по претестовой ймовірності і ОП [Nicoll D. et al., 1997]

концентрації T₄ (Більше 8 мкг / дл) у хворих на гіпотиреоз взагалі не спостерігають, тобто вони виключають даний діагноз.

Таким чином, показник ОП відповідає розумної клінічній практиці, коли при оцінці ймовірності захворювання більшу вагу надається вкрай високим (або низьким) результатами тесту, а не прикордонним між нормою і патологією. ОП особливо зручно використовувати для визначення ймовірності наявності захворювання, коли застосовують кілька діагностичних тестів послідовно.

Оскільки в клінічній практиці застосовують лабораторні тести, чутливість і специфічність яких нижче 100%, ймовірність наявності захворювання при використанні тільки одного тесту часто визначається як не надто висока і не дуже низька, між 10 і 90%. Як правило, отримавши такий результат, лікар не може припиняти діагностичний пошук. У подібних ситуаціях він прагне значно підвищити або знизити ймовірність виявлення захворювання (посттестовую ймовірність) і продовжує обстеження пацієнта, застосовуючи додаткові тести.

Коли проведено кілька тестів і результати всіх позитивні (патологічні) або негативні (нормальні), їх зміст очевидний. Набагато частіше буває так, що результати одних тестів позитивні, а інших - негативні. Тоді їх клінічна оцінка ускладнюється.

Існує два способи застосування декількох тестів: паралельний (кілька тестів одночасно, причому позитивний результат будь-якого з них розглядається на користь наявності хвороби) і послідовний, з урахуванням результатів попереднього тесту. При послідовному підході для встановлення діагнозу результати всіх тестів повинні бути позитивні, оскільки в разі негативного результату діагностичний пошук припиняється.

Кілька тестів призначають паралельно, коли необхідна швидка оцінка стану, наприклад у госпіталізованих хворих при невідкладних станах або ж у амбулаторних пацієнтів, які прибули для обстеження на короткий час. Прикладом паралельного призначення кількох тестів одночасно може служити призначення дослідження міоглобіну, КК, ЛДГ_: у хворого з підозрою на ІМ.

Кілька тестів, проведених паралельно, забезпечують, як правило, більш високу чутливість, а отже, і більшу ПЦОР при даній патології, ніж кожен тест окремо. У той же час знижуються специфічність і ПЦПР тесту. Таким чином, зменшується ймовірність того, що захворювання буде пропущено, але одночасно зростає ймовірність хибнопозитивних діагнозів.

Паралельне використання декількох тестів особливо корисно в ситуації, коли потрібен дуже чутливий тест, але реально доступні тільки кілька відносно малочутливих. Завдяки паралельному використанню декількох тестів підвищується загальна чутливість. Платою за таке підвищення чутливості ставати обстеження або лікування певної кількості пацієнтів, у яких досліджуване захворювання відсутня.

Послідовне застосування декількох діагностичних тестів краще в клінічних ситуаціях, при яких у швидкій оцінці стану хворого необхідності немає, наприклад в амбулаторній практиці. Крім того, послідовне застосування діагностичних тестів доцільно, якщо постає питання про дорогий або ризикованому дослідженні (наприклад, инвазивном). Такий метод дослідження зазвичай призначають тільки після позитивних результатів застосування неінва-зивная методів. Наприклад, при високому ризику народження дитини з синдромом Дауна спочатку проводять дослідження крові матері на а-фето-протеїн (АФП), хоріонічний гонадотропін (ХГ), вільний естріол, ингибин А, що підвищує ймовірність діагностики синдрому у плоду до

Таблиця Розподіл концентрацій T₄ в сироватці у пацієнтів з гіпотиреозом і без нього [Флетчер Р. та співавт., 1998]

Таблиця Розподіл концентрацій T₄ в сироватці у пацієнтів з гіпотиреозом і без нього [Флетчер Р. та співавт., 1998]

76%, і лише потім вагітним пропонують амніоцентез [Wald N.J. et al., 1997]. Послідовне застосування тестів в порівнянні з паралельним зменшує обсяг лабораторних досліджень, так як кожен наступний тест враховує результати попереднього. Разом з тим послідовне проведення тестів вимагає більшого часу, так як чергове дослідження призначають тільки після отримання результатів попереднього.

При послідовному проведенні тестів підвищується специфічність і ПЦПР (посттестовая ймовірність), але знижуються чутливість і ПЦОР. В результаті зростає впевненість клініциста в тому, що позитивний результат тесту підтверджує наявність передбачуваної хвороби, але одночасно зростає ризик пропустити захворювання. Послідовне застосування тестів особливо корисно, коли жоден з доступних методів діагностики не має високу специфічність. Якщо лікар збирається застосувати два тести послідовно, то ефективніше призначити спочатку тест з більшою специфічністю.

При послідовному застосуванні тестів (А, В, С) ОП дозволяють розраховувати посттестовую ймовірність захворювання з використанням результатів всіх тестів: посттестовие шанси = претестовие шанси х ОП тесту А х. ОП тесту В х ОП тесту С.

Таким чином, ПЦ лабораторного тесту (посттестовая ймовірність) - найбільш адекватна характеристика для інтерпретації його результатів. Вона визначається не тільки чутливістю і специфічністю тесту, але і поширеністю захворювання в популяції. Зазвичай для постановки досить надійного діагнозу доводиться використовувати кілька лабораторних тестів паралельно або послідовно.