Паратиреоїдний гормон в сироватці крові

Референтна концентрація ПТГ в сироватці крові у дорослих - 8-24 нг / л (РІА, N-кінцевий ПТГ) - интактной молекули ПТГ - 10-65 нг / л.

ПТГ - поліпептид, що складається з 84 амінокислотних залишків, утворюється і секретується паращитовидних залозами у вигляді високомолекулярного прогормона. Прогормон після виходу з клітин піддається протеолізу з утворенням ПТГ. Продукцію, секрецію і гідролітичні розщеплення ПТГ регулює концентрація кальцію в крові. Зниження її призводить до стимуляції синтезу і вивільнення гормону, а зниження викликає зворотний ефект. ПТГ підвищує концентрацію кальцію і фосфатів в крові. ПТГ діє на остеобласти, викликаючи підвищення демінералізації кісткової тканини. Активний не тільки сам гормон, але і його аміноконцевой пептид (1-34 амінокислоти). Він утворюється при гідролізі ПТГ в гепатоцитах і нирках в тим більшій кількості, ніж нижче концентрація кальцію в крові. У остеокластах активізуються ферменти, що руйнують проміжне речовина кістки, а в клітинах проксимальних канальців нирок відзначено зниження зворотна реабсорбція фосфатів. У кишечнику посилюється всмоктування кальцію.

У патогенезі гиперпаратиреоза провідну роль відіграють порушення кальцій-фосфорного обміну внаслідок надмірної продукції ПТГ. Органи-мішені ПТГ - кістки, нирки і тонка кишка. При дії ПТГ на кісткову тканину посилюється резорбція кістки за рахунок активації остеобластів. Утворення нової кістки відстає від її розсмоктування, що веде до генерализованному остеопорозу, вимивання кальцію з кісткової депо і ги-перкальціеміі. Остеобласти активізують синтез колагену. Руйнування надмірної кількості колагену нейтральними протеазами призводить до появи високих концентрацій пептидів, що містять оксипролін в крові, і підвищує їх виведення з сечею. Вплив ПТГ на нирки проявляється фосфатурії, обумовленої зниженням реабсорбції фосфату в проксимальних канальцях. ПТГ стимулює утворення кальцітріо-ла, який посилює всмоктування кальцію в тонкій кишці. Важливу роль у виникненні виразкового ураження шлунка, дванадцятипалої кишки і тонкої кишки відіграє гіперкальціємія, яка спільно з ПТГ надає пряму стимулюючу дію на слизову оболонку шлунково-кишкового тракту, а також викликає кальцифікацію судин.

Первинний гіперпаратиреоз може бути 3 типів: спорадіческій- сімейний з множинної ендокринної неоплазією (МЕН) I або МЕН-II- сімейний без МЕН (або сімейний ізольований). Первинний спорадичний гиперпаратиреоз обумовлений або аденомою (бластома) паращіто-видних залоз (в 85% випадків), або їх первинної гіперплазію. Пухлини паращитовидних залоз майже завжди доброякісні. Лише в рідкісних випадках первинний гіперпаратиреоз викликаний карциномою паращитовидних залоз. З віком частота аденоми паращитовидних залоз збільшується. Первинний гіперпаратиреоз характеризується підвищенням концент;

Мал. ефекти ПТГ

Мал. ефекти ПТГ

рації в крові ПТГ (в 2-20 разів), гіперкальціємією при нормальному або зниженому вмісті фосфатів в крові. При ураженні нирок, зазвичай внаслідок гіперкальціємії, спостерігають тенденцію до нормалізації концентрації фосфатів і кальцію в крові. На цій стадії захворювання діагностика може бути дуже складною. Зміст кальцитонина в крові підвищений.

Сімейний первинний гіперпаратиреоз без МЕН спостерігають рідко, практично завжди він розвивається до 10-річного віку.

Медикаментозне лікування первинного гіперпаратиреозу неефективно за винятком випадків його виникнення у жінок після менопаузи (у останньому випадку призначення препаратів естрадіолу дозволяє знизити концентрацію кальцію в крові і сприяє збереженню кісткової маси).

Паратіреоектомія - єдиний ефективний метод лікування первинного гіперпаратиреозу. Показання до оперативного лікування:

концентрація загального кальцію в сироватці, на 0,25-0,4 ммоль / л перевищує верхню межу норми;

зниження СКФ більш ніж на 30% в порівнянні з нормою;

добова екскреція кальцію більше 10 ммоль;

підтверджена рентгенологічно сечокам`яна хвороба;

зниження щільності кісткової тканини більш ніж на 2 стандартних відхилення від вікової норми;

вік молодше 50 років;

наявність клінічних проявів гіперкальціємії.

При більш низьких значеннях концентрації кальцію в крові необхідно спостерігати хворого протягом 6-12 міс, періодично контролюючи кальцій, ПТГ і маркери метаболізму кісткової тканини. Залежно від динаміки лабораторних показників визначають подальшу тактику.

Вторинний гіперпаратиреоз являє собою компенсаторну гіперфункцію і гіперплазію паращитоподібних залоз, розвивається при тривалій гиперфосфатемии і гіпокальціємії, обумовленої ХНН, дефіцитом вітаміну D і кальцію, синдромоммальабсорбції і ін. При вторинному гиперпаратиреозе відбувається стимуляція освіти ПТГ у відповідь на зниження концентрації іонізованого кальцію в крові. Ця секреція ПТГ є адекватною в тому сенсі, що вона необхідна для нормалізації вмісту іонізованого кальцію. Якщо цей ефект досягнутий, то стимуляція секреції ПТГ припиняється. У зв`язку з цим, якщо функції механізму зворотного зв`язку регуляції ПТГ не порушені, то будь-який фактор, що сприяє зниженню іонізованого кальцію в крові, може викликати вторинний гіперпаратиреоз. При вторинному ги-перпаратіреозе концентрація кальцію в крові або низька (якщо підвищений продукування ПТГ виявляється неадекватним для корекції гіпокальціємії), або знаходиться в межах норми, але ніколи не буває підвищеною. Концентрація кальцитонина в крові знижена.

Третинний гіперпаратиреоз виникає в рамках вторинного, коли на тлі тривалої вторинної гіперплазії паращитовидних залоз утворюється аденома з автономним функціонуванням і порушенням механізму зворотного зв`язку між концентрацією кальцію в крові і продукцією ПТГ. Це патологічний стан ідентично первинного гіперпаратиреозу, за винятком передувала гипокальциемии в анамнезі. Спонтанну зміну низькою або нормальною концентрації кальцію в крові на ги-перкальціемію вважають кордоном переходу вторинного гіперпаратиреозу в третинний. При третинному гиперпаратиреозе спостерігають виражену остеомаляцію і високі концентрації в крові ПТГ (в 10-20 разів вище норми), лужної фосфатази і остеокальцину.

Гиперпаратиреоз при ектопічної секреції ПТГ (псевдогіперпаратіреоз) виникає в тих випадках, коли злоякісні пухлини неендокрінних тканин продукують чужі їм пептиди, одним з яких може бути

ПТГ. Багато злоякісні новоутворення супроводжуються ектопічної секрецією ПТГ. При ектопічної секреції можна знайти який сам ПТГ, а білок, подібний ПТГ. Цей білок складається з декількох пептидів, що містять 139-173 залишків амінокислот. Вісім перших амінокислот у цих пептидів ідентичні таким у ПТГ. Підвищені значення ПТГ виявляються при гепатомі, нирково-клітинному раку, Бронхоген-ном раку, а також при Епідермоїдні раку легені. Найбільш часто ектопічна секреція ПТГ виникає при раку нирки і бронхогенном раку. У більшості хворих з метастазами в кістки виявляють гіперкальціємію, підвищені концентрації ПТГ і активність лужної фосфатази в крові.

МЕН спостерігають рідко, вони характеризуються утворенням аденом двох або більше ендокринних залоз, які секретують неадекватні кількості гормонів. Розрізняють декілька груп МЕН. При МЕН-I в патологічний процес можуть бути залучені (дві або більше) такі ендокринні органи: паращитовидні залози (гіперплазія або аденома), клітини острівців підшлункової залози (гастриноми, інсуліноми), передня частка гіпофіза, кора надниркових залоз, щитовидна залоза. МЕН II включає мозкову карциному щитовидної залози, феохромоцитому, аденому або карциному паращитовидних залоз. Первинний гіперпаратиреоз - найбільш частий прояв МЕН (20-30% випадків при МЕН II а й не так часто при МЕН-II б). При МЕН-I його спостерігають більш ніж у 95% хворих. При МЕН-I, як правило, виявляють переважно диффузную гіперплазію паращитоподібних залоз, а при МЕН-II а - аденоми.

Зміст ПТГ в крові може підвищуватися при гіповітамінозі D, у хворих з ентерогенной тетанією і тетанією вагітних. У більшості хворих з метастазами в кістки розвиваються гіперкальціємія і підвищений вміст ПТГ в крові.

Гіпопаратиреоз - недостатність функції паращитовидних залоз, що характеризується зниженою продукцією ПТГ, що призводить до порушення обміну кальцію і фосфору. Недолік ПТГ призводить до підвищення концентрації фосфатів в крові (за рахунок зниження ниркового ефекту ПТГ), а також до гіпокальціємії, обумовленої зменшенням всмоктування кальцію в кишечнику, його мобілізації з кісток і недостатньою реабсорбцией в ниркових канальцях. Концентрація кальцитонина в крові знижена. Найбільш часто гіпотиреоз обумовлений хірургічним пошкодженням або безпосередньо паращитовидних залоз, або їх кровопостачання при частковій тиреоїдектомії (під час тотальної тиреоїдектомії та ларінгектоміі зазвичай проводять видалення паращитовидних залоз).

Виявляється при дослідженнях зниження ПТГ в крові може супроводжуватися підвищенням концентрації кальцію. Причини гіперкальціємії при зниженій концентрації ПТГ в крові можуть бути надлишок вітаміну D, ідіопатична гіперкальціємія у дітей, саркоїдоз, дуже важкий тиреотоксикоз, деякі випадки мієломи.

Псевдогіпопаратиреоз - термін, що поєднує групу синдромів, що характеризуються резистентністю тканин до ПТГ. При всіх цих синдромах на тлі підвищеної концентрації ПТГ в крові спостерігають гіпо- кальціємії і Гіперфосфатемія.

Псевдогіпопаратиреоз Іа типу (синдром Олбрайта, спадкова ос-теодістрофія) - рідкісне спадкове захворювання, обумовлене

мутаціями гена, що кодує стимулюючу а-субодиницю регуляторної-торного білка G_sa. Цей білок служить посередником між ПТГ-рецеп-торами на поверхні клітин-мішеней і аденилатциклазой, яка каталізує синтез цАМФ, опосредующей ефекти ПТГ в клітці. У хворих псевдогіпопаратиреоз Ia типу активність G_sa в 2 рази нижче, ніж у здорових людей, тому реакція клітин-мішеней на ПТГ ослаблена. Крім резистентності до ПТГ у таких хворих можуть бути і інші порушення: резистентність до ТТГ (гіпотиреоз), ГРГ (аменорея), АДГ (нефрогенний нецукровий діабет). Лабораторні ознаки псевдогіпопаратиреоз Ia типу: знижена активність G_sa в ерітроцітах- гіпокальціємія і гіперфосфатемія на тлі підвищеної концентрації ПТГ- після введення ПТГ концентрація цАМФ в сечі не підвищується або підвищується незначно, концентрація фосфатів в сечі не змінюється або знижується.

Псевдогіпопаратиреоз Ib типу - спадкове аутосомно-домінант-ве захворювання, в основі якого лежить дефект рецепторів до ПТГ на клітинах-мішенях. Зміна лабораторних показників аналогічні псевдогіпопаратиреоз Ie типу, але активність G_sa в еритроцитах нормальна.

Псевдогіпопаратиреоз II типу - рідкісна форма резистентності до ПТГ, в основі якої лежать спадкові порушення метаболізму вітаміну D. При проведенні проби з ПТГ відзначають посилення екскреції цАМФ з сечею, але концентрація фосфату в сечі не підвищується.

У деяких хворих псевдогіпопаратиреоз резистентність до ПТГ обмежена нирками, тоді як кісткова тканина реагує на підвищення рівня гормону нормально. Цей варіант захворювання іноді називають псевдогіпогіперпаратіреозом. В основі захворювання лежить дефект синтезу кальцитріолу [1,25 (OH)₂D₃] В нирках, що призводить до посиленої екскреції кальцію з сечею. Зміна лабораторних показників при основних причинах гипокальциемии представлено в табл ..

Таблиця Зміна лабораторних показників при основних причинах гіпо- кальціємії