Заворот кишок симптоми

Діагностика завороту кишечника

У діагностиці цього захворювання важливе значення має рентгенологічне обстеження черевної порожнини. При оглядовій рентгеноскопії в початковому періоді відзначають підвищену пневматизація товстої кишки: з`являється газ в звернувшись сигмовидної ободової кишці, збільшується газовий міхур в області лівого вигину ободової кишки. Можна побачити скупчення рідини в сигмовидної ободової кишці. Сама кишка може розташовуватися в будь-якому відділі черевної порожнини. Класичним рентгенологічним симптомом, на думку М. К. Щербатенко і співавт. (1977), є наявність світлої двостволки або «автомобільної шини» - автори спостерігали його у 12 з 20 обстежених хворих. У більш пізніх стадіях, коли газ накопичується не тільки в звернувшись кишці, але і в вищерозташованих петлях, на оглядовій рентгеноскопії видно «світлий живіт». Чаші Клойбера при завороту сигмовидної ободової кишки - нечастий ознака і на нього орієнтуватися не можна [Напалков П. Н. та ін., 1973], хоча Т. Ф. Холод і співавт. (1981) з 26 обстежених виявили його у 15. За нашими даними, горизонтальні рівні в товстій кишці при завороту сигмовидної ободової кишки зустрічаються в ²/₃ випадків рентгенологічних досліджень.

Найхарактерніші рентгенологічні ознаки можна виявити за допомогою барієвої клізми. Контрастну речовину вільно заповнює пряму кишку і у місця переходу її в сигмовидную ободочную приймає форму загостреного кінця, який по схожості позначають як «дзьоб птаха», «дефект заповнення в формі пінгвіна» [Петров В. І., 1964], тінь «сидячого птаха »[Кочнев О. С., 1984]. Г1о напрямом «дзьоба» В. І. Петров (1964) визначав, в який бік стався заворот сигмоподібної ободової кишки. У деяких випадках при невеликому ступені завороту контрастну речовину тонкою цівкою може проходити через місце повороту в сигмовидную ободочную і навіть вище, в спадну ободову кишку. За цією ознакою і за формою «дзьоба» В. І. Петров (1964) розрізняв три ступені повороту сигмовидної ободової кишки.

У неясних випадках, що протікають з невираженою клінічною картиною, О. С. Кочнев (1984) рекомендує дати всередину барій, а через 8 -10 год зробити зустрічну клізму. На нашу думку, при будь-якій формі толстокишечной непрохідності можна проводити дослідження з прийомом контрастної речовини через рот. У цих випадках барієва клізма виявляється ефективнішою і своєчасною.

Дедалі більшого поширення при диференціальної діагностики захворювань, що входять в групу «гострого живота», знаходять ендоскопічні методи дослідження. При підозрі на заворот сигмоподібної ободової кишки ефективною може виявитися ректороманоскопия і фіброколоноскопії [Бєлов І. Н. та ін., 1980 Белканія І. С., 1983 Кочнев О. С., 1984]. Характерними ендоскопічними ознаками є зміни забарвлення слизової оболонки кишки поблизу від місця перешкоди від рожевуватим при частковому завороту до чорної при омертвінні її. Зміни забарвлення залежать від ступеня порушення кровопостачання. Якщо ендоскоп вдається провести в сигмовидную ободочную кишку, то відзначаються атонія її, звуження просвіту за рахунок набряку стінки.

С. І. Белканія (1983) описує характерну для завороту сигмовидної ободової кишки групу ознак, які визначаються при ендоскопічному дослідженні: так званий ендоскопічний тупик (воронкообразное звуження просвіту кишки), розширення вен і набряк слизової оболонки біля місця перешкоди.

Лапароскопія також є ефективним методом диференціальної діагностики захворювань органів черевної порожнини [Мазурик М. Ф. та ін., 1981- Петров В. І., Луцевич О. Е., 1982]. Слід тільки підкреслити, що в тих випадках, коли діагноз стає ясним після клінічного обстеження або застосування неінвазивних методів, не слід користуватися більш складними методиками. Однак в сумнівних випадках, коли вирішується питання оперувати чи не оперувати, треба використовувати всі можливості для уточнення діагнозу, в тому числі і лапароскопію. Л. Т. Збарський і співавт. (1977), І. С. Гаджієв і співавт. (1979) в більшості випадків підтверджували при лапароскопії кишкову непрохідність. При цьому вони знаходили роздуті петлі кишечника з переливається в них рідиною, брудно-коричневий випіт з неприємним запахом, фібринозний наліт. В. А. Овчинников і співавт. (1985) застосували лапароскопію за екстреними показаннями у 534 хворих, з них у 30 з підозрою на гостру кишкову непрохідність. У 14 випадках з 15 встановлений правильний діагноз.

Незважаючи на різноманітність і виразність клінічних проявів завороту сигмовидної ободової кишки, хворі з цим захворюванням пізно звертаються до лікаря і в зв`язку з цим пізно госпіталізуються. Це пояснюється перш за все тим, що зазвичай ці хворі тривалий час страждають запорами, у них діагностують хронічний коліт, у деяких бувають і гострі напади болю в животі, зокрема в лівій клубової області. У зв`язку з цим погіршення стану вони пояснюють черговим загостренням старого захворювання і займаються самолікуванням. Тим більше, що в осіб похилого і старечого віку, у яких заворот сигмоподібної ободової кишки і буває частіше, симптоми захворювання виражені слабо, болю носять ниючий постійний, а не переймоподібний характер.

За даними Г. С. хатинка і співавт. (1984), 56 осіб з 94, несвоєчасно звернулися за медичною допомогою, посилалися на ефективне застосування консервативних засобів під час попередніх подібних нападів і не зверталися до лікаря, боячись, що їм будуть пропонувати оперативне лікування. Ще 22 людини відверто займалися самолікуванням і лише тоді, коли воно не допомагало, зверталися за медичною допомогою.

М. Ф. Мазурик і співавт. (1981) спостерігали 220 хворих, які були госпіталізовані пізніше 24 годин від початку захворювання. З них 196 (89,1%) тривалий час не зверталися за медичною допомогою з свою необізнаність. За даними Д. П. Чухриенко (1955), в перші 6 годин від початку захворювання надійшли 8,97% хворих, в терміни від 6 год до 12 год-17,72%, від 12 до 24 год - 21,44%. Таким чином, протягом 1-х діб госпіталізовано 48,13% хворих. За даними В.Н.Четверіковой (1955), в 1-й день від початку захворювання в стаціонар надійшло тільки 32,5% хворих з заворотом сигмоподібної ободової кишки, а за даними М. Д. Ковалевича (1960), - 26,26 %. Ми не знайшли в літературі відомостей про терміни госпіталізації хворих з заворотом сигмоподібної ободової кишки в останні роки, але, судячи з даних надходження хворих з усіма формами кишкової непрохідності, вони повинні бути коротше. Так, Ю. М. Лубенський (1981), М. Ф. Мазурик і співавт. (1981) повідомили, що тільки 20-22% хворих з усіма формами кишкової непрохідності госпіталізуються пізніше 24 годин від початку захворювання, а за даними Г. С. хатинка і співавт (1984), ця цифра склала всього 8,8%. Серед наших хворих 10 осіб госпіталізовано в перші 12 годин від початку захворювання, 15 в терміни від 12 до 24 год і 25 - пізніше доби.

Більшість хворих з заворотом сигмоподібної ободової кишки направляють на стаціонарне лікування з діагнозами «кишкова непрохідність» або «гострий живіт». Так, за даними Л. І. Гарвіна (1957), з 112 хворих з заворотом сигмоподібної ободової кишки 74 направлені до стаціонару з діагнозом кишкової непрохідності, 6 - з заворотом кишки. Перед операцією правильний діагноз був встановлений у 89 хворих.

Особливо важко діагностувати заворот сигмоподібної ободової кишки при наявності у хворого ще й спайкової хвороби. У цих випадках клінічні прояви завороту можуть бути прийняті за чергову атаку спайкової хвороби, при якій допомагають консервативні заходи. G.Singh і співавт. (1985) описали рідкісний, за їхніми даними, єдиний у світовій літературі випадок одночасного завороту ободової і сліпої кишок, причому некротичні зміни настали в обох відділах товстої кишки.

Клініка розвитку завороту кишечника

Клінічна картина цього захворювання різноманітна і залежить від багатьох причин. Воно частіше зустрічається у чоловіків. А. П. Доценко (1978) повідомляв, що серед хворих з заворотом сигмоподібної ободової кишки в Ефіопії чоловіків було 85%. Р. П. Аскерханов і співавт. (1982), P. Ryan (1982) відзначили це захворювання однаково часто у чоловіків і жінок. З 59 спостерігалися нами хворих чоловіків було 38 (64,4%).

Заворот сигмоподібної ободової кишки, як правило, зустрічається у осіб похилого та старечого віку. Такі хворі, за даними П.І.Полякова (1982), L. Cornet і співавт. (1973), складають 80%. Е. А. Кочнєва (1977) однаково часто спостерігала заворот сигмоподібної ободової кишки у молодих і в осіб похилого віку, а V. Khandeparken і співавт. (1975) повідомляли, що середній вік хворих з цим захворюванням в Індії становить 36 років. Серед наших хворих середній вік у чоловіків був 56,1, у жінок - 50,3 року.

Захворювання може починатися гостро, раптово і поступово, повільно. Для першого варіанту характерні сильні болі по всьому животі, які з`являються раптово, серед повного здоров`я, у осіб, до цього вважали себе здоровими. Спочатку ці болі носять постійний характер, але незабаром інтенсивність їх знижується, вони стають переймоподібним і локалізуються в лівій половині живота. Одночасно з`являється блювота. Вона носить рефлекторний характер, тому обсяг блювотних мас невеликий, вміст шлункове, але позиви на блювоту багаторазові. Таке гостре початок деякі хірурги визначають як блискавичне. Воно може супроводжуватися шоком з усіма характерними порушеннями гемодинаміки.

Д. П. Чухриенко (1955) у 11 (2,5%) хворих з заворотом сигмоподібної ободової кишки спостерігав наполегливу гикавку, яка пояснюється значним здуттям кишечника і роздратуванням діафрагми.

Затримка газів і стільця - досить частий симптом завороту сигмовидної ободової кишки. Він з`являється в перші години захворювання. А. Е. Норенберг-Чарквиани (1969) вважала його основним симптомом завороту сигмовидної ободової кишки. М. Касимов (1966) спостерігав цю ознаку у 60% хворих, а Т. Ф. Холод і співавт. (1981) -у 74,5%. Він зустрічався майже у всіх наших хворих.

У рідкісних випадках завороту сигмовидної ободової кишки у хворих може спостерігатися рідкий стілець. В цьому відношенні представляють інтерес відомості Г. М. Антоненкова і М.П.Беляева (1980). За їхніми даними, у 3% вступників в інфекційну лікарню з гострою дизентерією або з харчової інтоксикацією діагностували гостру кишкову непрохідність. З 556 оперованих хворих у 80 (13,9%) виявлено заворот сигмоподібної ободової або поперечної ободової кишки.

Спостерігали одного хворого, у якого заворот сигмоподібної ободової кишки проявлявся рідким стільцем.

Через кілька годин від початку больового нападу з`являються об`єктивні ознаки з боку живота. Поступово, але з різною інтенсивністю в залежності від повноти завороту, наростає здуття живота. Це, мабуть, найбільш характерний симптом завороту сигмовидної ободової кишки. Спочатку з`являється локальне здуття, що пов`язано з випинанням звернувшись петлі кишки. Справа в тому, що в такий петлі порушується кровопостачання, що сприяє припиненню всмоктування з неї газів. Крім того, в ній дуже швидко починається процес гниття кишкового вмісту з посиленим газоутворенням. Нарешті, порушується нервово-м`язовий тонус стінки такої кишки [Белканія С. П., 1983]. Все це веде до того, що звернувшись петля сигмовидної ободової кишки розтягується, випинається і буває видно на око. Вона прощупується у вигляді поздовжнього ущільнення, що йде зверху зліва донизу вправо, локалізується в лівому підребер`ї або в області пупка. При перкусії та одночасному вислуховуванні над випинанням визначається високий тимпаніт з металевим відтінком (симптом Ківуля - Ballonsymtom), а при поталківаніі черевної стінки можна почути шум плескоту рідини (симптом Склярова). Внаслідок наявності локального випинання живіт видається асиметричним. Ця ознака спільно з промацують випинанням, тимпанітом над ним і видимої перистальтикою становить симптом Валя. Видима перистальтика рідко визначається, тільки в деяких випадках на початку завороту можна прослухати посилені кишкові шуми.

Всі ці симптоми рідко бувають виражені одночасно, а через кілька годин і вони починають згладжуватися. Справа в тому, що наростає здуття всього живота, тимпанит поширюється на інші відділи, локальне випинання не визначається. Болючим при пальпації стає весь живіт. З`являється ригідність, а потім напруга черевної стінки, позитивні симптоми подразнення очеревини. При аускультації в цей період кишкові шуми не визначаються, «мертва тиша», на тлі якої іноді чути звук падаючої краплі (симптом Вільмса).

При обстеженні хворих з заворотом сигмоподібної ободової кишки можна відзначити симптом Обухівської лікарні. І. І. Греков (1927) вважав достатнім одного цієї ознаки для встановлення діагнозу кишкової непрохідності. Однак він більш характерний для пізніх стадій кишкової непрохідності і в більшій мірі для толстокишечной [Напалков П. Н. та ін., 1973]. При завороту сигмовидної ободової кишки ця ознака зустрічається часто.

Специфічним для завороту сигмовидної ободової кишки вважають симптом Цеге-Мантейфеля: при постановці очисної клізми в пряму кишку вдається ввести не більше 500-1000 мл води. Втім, кількість рідини, яке можна ввести, автори визначають по-різному.

Так, П. А. Маценко (1969), цитуючи Г. В. Цеге-Мантейфеля, вказував, що при завороту сигмовидної ободової кишки можна ввести в пряму тільки 100-500 мл рідини. Ця ознака зустрічається у 90% хворих. Д. Ф. Скрипниченко (1970) вважав, що вдається ввести 500-800 мл, а Д. П. Чухриенко (1955), І. М. Матяшин і співавт. (1982) -до 1000 мол води. Мабуть, багато що залежить від розмірів прямої кишки, локалізації та повноти обтурації сигмовидної ободової кишки. У деяких випадках при неповному завороту вода може проходити в вищерозміщені відділи товстої кишки, але, як правило, кількість виходить рідини залишається невеликим.

Гострий початок іноді може супроводжуватися розвитком шоку внаслідок вираженого больового роздратування ( «Ілеусний крик» по О. С. Кочнєва, 1984). У цей момент спостерігається тахікардія, зниження артеріального тиску, збільшення частоти дихання. Ці симптоми незабаром купіруються, але наростаюча інтоксикація призводить до підвищення температури, збільшення числа лейкоцитів, зрушення формули білої крові вліво.

Таке гостре початок захворювання спостерігається зазвичай при завороту кишки на 360 ° і більше. Однак ступінь завороту, що визначається в градусах, не завжди корелює зі змінами в кишці і виразністю клінічної картини. І. М. Литошенко (1913) спостерігав омертвіння кишки і розвиток перитоніту при завороту на 90 °, але в деяких випадках кишка залишалася життєздатною при завороту на 270 Ф. X. Кутушев і співавт. (1984) вважають, що бурхливу течію спостерігається при завороту більше ніж на 180 °.

Дуже багато залежить від стану брижі сигмовидної ободової кишки. Якщо серозний покрив брижі потовщений, рубцево змінений, то така брижі, по-перше, не дозволяє кишці робити великі повороти, а по-друге, судини в такий брижі знаходяться як в панцирі і зберігають свою прохідність при певній мірі завороту кишки. Малозміненому м`яка, податлива брижа не перешкоджає завороту кишки і оклюзії брижових судин. Крім того, ступінь порушення кровопостачання сигмовидної ободової кишки багато в чому залежить від будови судинної мережі її брижі.

У всіх випадках, ніж більш виражено порушення кровопостачання кишки, тим гостріше починається клініка завороту. Частота такого гострого початку захворювання різна. Ф. X. Кутушев і співавт. (1984) рідко зустрічали раптове бурхливий розвиток клінічних проявів. Однак В. Н. Четверикова (1955) і Т. Ф. Холод і співавт. (1981) спостерігали гострий початок в 62-78% випадків. Навпаки, Л. І. Гарвин (1957) частіше бачив поступове початок захворювання. Д. П. Чухриенко (1955), Ш. 3. Немсіцверідзе (1964) спостерігали гострий початок всього в 30-42% випадків. Серед наших хворих у 26 було гостре початок, у 25 поступовий розвиток захворювання.

При поступовому розвитку зустрічаються ті ж симптоми, що і при гострій формі, але вони виявляються не всі відразу і інтенсивність їх наростає протягом декількох днів. Поданим А. Е. Норенберг-Чарквиани (1969), задовільний стан хворих триває 4-5 днів, потім з`являються ознаки інтоксикації. Таке повільний розвиток пояснюється наявністю завороту з неповним припиненням кровопостачання сигмовидної ободової кишки, до того ж і заворот самостійно або під впливом лікування може в деякій мірі ліквідуватися або зменшитися, що безсумнівно позначається на клініці.

За даними більшості хірургів, клінічні прояви завороту сигмовидної ободової кишки у осіб похилого та старечого віку мають свої особливості. Ознаки захворювання у них слабо виражені, клінічна картина стерта, нетипова [Комаров І. А. та ін. 1977- Нурмухамедов Р. М., Аскерханов Р. П. і ін., 1982].

Механізм розвитку завороту кишечника

Серед етіологічних чинників завороту сигмовидної ободової кишки можна виділити дві групи - привертають і виробляють. З перших особливо важливе значення мають велика довжина сигмовидної ободової кишки і зближення точок прикріплення її брижі внаслідок зморщування.

Сигмовидная ободова кишка може бути короткою (24-29 см), середньої (30-40 см), довгою (41 60 см) і дуже довгою (71-72 см) [Белканія С. П., 1983]. У 65% людей сигмовидна ободова кишка має нормальну довжину 24-40 см. Однак довжина всієї ободової кишки і особливо сигмоподібної ободової може збільшуватись під впливом різних причин. Сигмовидная ободова кишка стає довшою у осіб похилого та старечого віку, при живленні рослинною їжею, після деяких хвороб. Так, за даними С. П. Белканія (1983), у людей у віці до 50 років довга сигмовидна ободова кишка зустрічається тільки в 7% випадків, а старше 50 років - в 28%. І заворот сигмоподібної ободової кишки значно частіше зустрічається у осіб похилого віку та рідко у дітей [McCalla Т. et al., 1985]. A. Northeast і співавт. (1984) вважають основною причиною завороту наявність довгої сигмоподібної ободової кишки, яка у молодих людей є вродженою, а у літніх - придбаної.

A. Gama і співавт. (1976) спостерігали в Бразилії 230 хворих з заворотом сигмоподібної ободової кишки і у всіх мегаколон був наслідком перенесеного американського трипаносомоза. Серед хворих з заворотом сигмоподібної ободової кишки велика її довжина спостерігається в 70-100% випадків [Ковалевич М. Д., 1960 Білий І. С. та ін., 1977- Кочнєва. С., 1984- Vovor V. et al., 1972].

Ще більшого значення, ніж довжина кишки, має зближення точок прикріплення її брижі. Найбільш часто відстань між точками прикріплення становить 6-20 см і в середньому дорівнює 13 см [Созон-Ярошевич А. І., 1922]. В результаті зморщування брижі яку зменшується до 2-4 см [Чухриенко Д. П., 1955].

Рубцеві зміни в брижі, а вони і приводять до сморщиванию її, найбільш часто є наслідком запальних процесів в ній, але цьому можуть сприяти і такі чинники, як травма, запори, різкі атеросклеротичні зміни судин брижі. До розвитку рубців в брижі призводять часті повороти довгої сигмоподібної ободової кишки, наявність дивертикулів в кишці. Д. П. Чухриенко (1955) спостерігав рубцеві зміни в брижі у 92% хворих з заворотом цієї кишки, М. Д. Ковалевяч (1960) - у 41,4%.

Деякі автори важливе значення в розвитку завороту сигмовидної ободової кишки надають наявності спайок в черевній порожнині і, зокрема, в лівій клубової області, які відзначені у 40-47% хворих [Білий І. С. та ін., 1977- Холод Т. Ф . і ін., 1981- Abraham-son R., 1969].

Крім цих причин, завороту сигмовидної ободової кишки сприяють застій калового вмісту, метеоризм, підвищена перистальтика кишечника, зниження м`язового тонусу передньої черевної стінки. Поєднання перерахованих чинників С. П. Белканія (1983) визначає як преторзіонное стан, однак, на його думку, першорядну роль в завороту грає интерпозиция мегадоліхосігми, яка може бути діафрагмальної, надчеревній, межпетлевой, илеоцекальной і ін.

За нашими даними, найбільш частим чинником, що сприяє завороту сигмовидної ободової кишки, є велика довжина її, що ми спостерігали у 45 з 59 оперованих хворих. Однак в більшості випадків виявлено поєднання довгою кишки з рубцеві зміни і сморщиванием брижі або зі спайковимпроцесом в черевній порожнині.

Провокуючими факторами можуть бути похибки в дієті, переїдання, прийом великої кількості їжі одночасно, особливо після тривалого голодування [Степанова Е. П., 1938- Норенберг-Чарквиани А. Е., 1969- Білий І. С. та ін., 1977- холод Т. Ф. та ін., 1981]. За даними Д. П. Чухриенко (1955), 12,7% хворих з заворотом сигмоподібної ободової кишки вказували на рясний їжу після 8-12-годинної перерви в прийомі їжі. Особливо несприятливе значення має прийом великої кількості рослинної їжі. Саме цим пояснювали високу частоту завороту кишечника у жителів Росії [Спасокукоцький С. І., 1908 Литошенко І. М., 1913 Іоффе М. Г., 1914]. Ця причина призводить до частого розвитку завороту сигмовидної ободової кишки в даний час у жителів країн, що розвиваються [Доценко А. П., 1978- Свістонюк І. У., Кіма А. Н., 1987 Polivka J., 1972- Vovor V. et al., 1972- Pal J. et al., 1982- Northeast A. et al., 1984].

Збільшення прийому фруктів, овочів в літньо-осінній період призводило до підвищення частоти завороту ободової кишки в цю пору року | Чухриенко Д. П., 1955]. Однак, за нашими даними, в останні роки сезонна залежність нівелювалася, що можна пов`язати з поліпшенням добробуту радянських людей і відсутністю різкої різниці в кількості прийнятої рослинної їжі в різні місяці року.

Частим фактором, що провокує заворот сигмоподібної ободової кишки, є раптове підвищення внутрішньочеревного тиску в результаті підняття великих вантажів або різкого напруги черевної стінки, особливо після рясної їжі. Цим певною мірою пояснюється більш часте розвиток завороту у чоловіків.

Заворот сигмоподібної ободової кишки

Частота завороту сигмовидної ободової кишки серед всіх форм гострої кишкової непрохідності коливається в дуже широких межах - від 3,7 до 50% [Білий І. С. та ін., 1973- Кукош В. І. та ін., 1977- Greco R. et al., 1974 Khandeparker V. et al., 1974], серед інших форм толстокишечной непрохідності складає 10-15% [Gerber A. et al., 1962- Northeast A. et al., 1984]. За даними М. В. Кравця і співавт. (1973), з 156 хворих з непрохідністю сигмовидної ободової кишки у 130 був її заворот.

Серед всіх заворотом кишечника заворот сигмоподібної ободової кишки становить 20,4-37,4%, а серед заворотом різних відділів товстої кишки - 70-94% [Холод Т. Ф. та ін., 1981- Greenlee Н. et al., 1974 - Gonzalez A. et al., 1975].

Спостерігали 59 хворих з заворотом сигмоподібної ободової кишки. У 1949-1958 рр. було прооперовано 20 осіб, але в зв`язку з тим, що даних по іншим формам кишкової непрохідності за цей період у нас немає, провести детальний аналіз цієї групи не представляється можливим.

У 1959-1966 рр. і в 1967-1975 рр. в двох лікувальних установах Ленінграда (лікарні № 20 і 21) спостерігали відповідно 13 і 24 хворих з заворотом сигмоподібної ободової кишки. Це становило 6,9 і 6,5% всіх форм непрохідності (за винятком обтураційній пухлинної), що спостерігалися в той період часу [Петров В. П., 1977].

У 1976-1983 рр. вже в іншому лікувальному закладі, який працював в основному в режимі планової хірургії, ми спостерігали 29 хворих з непрохідністю кишечника, з них тільки 2 з заворотом сигмоподібної ободової кишки.

Завдяки роботі М. А. Борчхадзе (1938), в якій аналізується клінічний матеріал по кишкової непрохідності за 1922-1937 рр. по лікарні № 21 Ленінграда, ми можемо порівняти структуру хворих в той період і в останні роки, хоча прекрасно розуміємо, що за цей час змінилися і чисельність і соціальна структура населення цього міського району. Виявилося, за даними М. А. Борчхадзе, що з 201 хворого з кишковою непрохідністю заворот всіх відділів кишечника був у 81 (40,30%), в тому числі заворот сигмоподібної ободової кишки у 30 (14,92% від усіх хворих з непрохідністю і 37,03% серед хворих з заворотами). У 1959-1975 рр. був 571 хворий з кишковою непрохідністю, з них у 76 (13,30%) були завороту, в тому числі у 34 заворот сигмоподібної ободової кишки (5,95% від усіх хворих з непрохідністю і 44,7% серед хворих з заворотами). При порівнянні цих даних можна констатувати зниження частоти завороту сигмовидної ободової кишки з 15 до 5,95%, при одночасному збільшенні питомої ваги спайкової кишкової непрохідності з 30,8 до 73,3%.

Заворот сліпої кишки

За даними більшості хірургів, заворот сліпої кишки зустрічається у 1-3% всіх хворих з гострою кишковою непрохідністю, у 6-10% всіх хворих з заворотами і у 30-44% всіх хворих з заворотами товстої кишки. J. Burke і співавт. (1984), відзначаючи, що у жителів США заворот зустрічається рідко, знайшли у 16 американських хірургів повідомлення про 546 хворих з заворотами товстої кишки, з них у 34,5% був заворот сліпої кишки. G. Ballantyne і співавт. (1985) з клініки Мейо (США) повідомили про 137 хворих з заворотом товстої кишки, з них у 71 (52%) був заворот сліпої кишки.

Спостерігали 925 хворих з гострою кишковою непрохідністю, в тому числі 95 з заворотами, з них у 6 хворих був заворот сліпої кишки, що становить 0,64% від всіх хворих і 6,31% від числа хворих з усіма заворотами.

Основним фактором для розвитку завороту сліпої кишки є загальна брижа її і клубової кишки, в результаті чого весь цей відділ стає мобільним. Рухома сліпа кишка зустрічається у 10-12% людей, хоча ще у 25% кишка має також достатню рухливість [Геворкян І. X., Мірза-Авакян Г. Л., 1969- Schmitt J. С. et al., 1977- Burke J. et al., 1984 [. Рухома сліпа кишка може бути вродженою і набутою, рухливість її збільшується з віком. На думку Д. П. Чухриенко (1955), важливе значення має кут впадання клубової кишки в сліпу. Перехід цього кута з тупого в гострий, що відбувається внаслідок розширення і опущення сліпої кишки і рубцевого зморщування загальної брижі, сприяє завороту сліпої кишки. До таких же факторів належать запальні зміни в області сліпої кишки, перенесені оперативні втручання, спайки, новоутворення, вагітність, посилена перистальтика кишечника. А. М. Карякін і співавт. (1987) спостерігали хвору, у якої липома сліпої кишки викликала її заворот на 270 °. При наявності цих факторів, що привертають для розвитку завороту необхідний ще провокуючий фактор у вигляді раптового надмірного підвищення внутрішньочеревного тиску при підйомі тяжкості, кашлі, напруженні, похибки в дієті (переїдання, прийом великої кількості рослинної їжі).

Розрізняють три типи завороту сліпої кишки:

1) заворот сліпої і клубової кишки навколо їх загальної брижі. У цих випадках в заворот втягується висхідна ободова кишка, а іноді і правий її вигин, а також значну ділянку клубової кишки;

2) заворот сліпої кишки навколо поздовжньої її осі. Місце перекручення в цьому випадку знаходиться нижче впадання клубової кишки в ободову, внаслідок чого прохідність кишки може не порушуватися;

3) заворот сліпої кишки навколо поперечної її осі. При цьому сліпа кишки може перебувати в різних відділах черевної порожнини, під печінкою, в лівому підребер`ї.

За даними А. Е. Норенберг-Чарквиани (1969), частіше зустрічається перший тип завороту. Д. П. Чухриенко (1955) з 114 хворих тільки у 4 спостерігав другий і третій типи завороту, а у решти в процес залучилися, крім сліпої, і клубова, і висхідна ободова, а у деяких хворих і поперечна ободова кишка.

Я. Д. Вітебський і В. А. Мережинский (1975) виділяють також три типи завороту і позначають їх як:

1) осьової обтураційний, зустрічається у 33,7% хворих;

2) странгуляційної тип, у 39,6%;

3) обтураційний дістопіческій тип завороту, у 26,7% хворих.

Д. Ф. Скрипниченко (1970) розрізняє дві форми завороту:

1) заворот навколо брижових осі, при цьому спостерігається клінічна картина кишкової непрохідності;

2) заворот сліпої кишки навколо власної осі, при цьому непрохідності може не бути, але некроз ледве співай кишки іноді розвивається.

Н. Merguet і співавт. (1971) до першого типу відносять заворот рухомий сліпої кишки по її поздовжньої осі на 180-360° до другого - заворот сліпої кишки і частини висхідної ободової по або проти годинникової стрілки на брижі на 180-540° до третього - краніальний перегин сліпий і вільної частини висхідної ободової кишки.

З 6 спостережуваних нами хворих тільки у одного був заворот сліпої кишки навколо її поздовжньої осі, у решти заворот був більш складним, сліпа кишка разом з клубової та частиною висхідної ободової кишкою загортали по або проти годинникової стрілки.

Багато хірургів повідомляють про переважання чоловіків серед хворих з заворотом сліпої кишки, хоча інші автори спостерігали більше хворих жінок. Захворювання частіше розвивається у осіб зрілого віку, більш молодого, ніж це спостерігається при завороту сигмовидної ободової кишки. Так, за даними Д. П. Чухриенко (1955), майже 75% хворих були у віці до 60 років, за даними Я. Д. Вітебського і співавт. (1975), 68,3% хворих мали вік до 50 років. J. Burke і співавт. (1984) відзначають середній вік 46,7 року, у N. Grover і співавт. (1973) - 50-60 років. Серед наших 6 хворих було 3 чоловіків. Середній вік склав 50,8 року, причому тільки 2 були старше 60 років (70 і 75 років).

Клінічні прояви завороту сліпої кишки залежать від багатьох факторів і, зокрема, від типу і ступеня завороту. При завороту сліпої кишки разом з клубової досить швидко розвиваються всі ознаки тонкокишковій непрохідності. Загальним симптомом для більшості заворотом є біль. Вона починається раптово, серед повного здоров`я, відразу сильна, локалізована в правій клубової області або в правій половині живота. Біль з самого початку постійна, але у більшості хворих незабаром приймає переймоподібний характер. Тільки при ізольованому завороту сліпої кишки постійні болі в правої клубової області можуть залишатися тривалий час.

Дуже рано з`являється блювота. З самого початку вона багаторазова і носить рефлекторний характер, що пояснюється багатим рецепторних полем в ілеоцекальногообласті. Застійна блювота спостерігається в більш пізні терміни.

Затримка газів і стільця з`являється при всіх формах завороту сліпої кишки і спочатку теж носить рефлекторний характер. Навіть при ізольованому завороту сліпої кишки, коли немає механічного перешкоди для прохідності кишкового вмісту, може розвиватися затримка відходження газів і калу. Багато хірургів відзначають непостійний характер цього симптому, так як спочатку захворювання може бути стілець з дистальних відділів товстої кишки.

При огляді хворого в поведінці його нічого характерного відзначити не вдається. Він може лежати спокійно, але під час нападів переймоподібних болів поводиться неспокійно, починає стогнати, перевертатися. Важке враження про хворого створює також і багаторазова блювота або, частіше, позиви на блювоту, задишка, тахікардія, іноді зниження артеріального тиску.

При огляді живота насамперед відзначають здуття його, причому ступінь здуття залежить від часу, що пройшов від початку захворювання, і морфологічних змін в сліпій кишці. При пальпації є рівномірна болючість по всьому животі, але більш виражена в правої клубової області.

Важливі відомості можна отримати при ретельному обстеженні правої клубової області. У більшості випадків навіть при огляді можна відзначити деяке западання цій галузі (симптом Данса), особливо помітним на тлі здуття інших відділів живота. При уважною пальпації правої половини живота, крім хворобливості, можна виявити «порожню» праву клубову область (симптом Шімана). Це може бути в тих випадках, коли сліпа кишка, звернувшись на загальній брижі, разом з клубової кишкою або повернена навколо своєї поперечної осі, розташовується в інших відділах черевної порожнини. У цих умовах вже при огляді можна побачити «косою» живіт, асиметрію за рахунок здуття в лівій половині або в лівому підребер`ї, куди перемістилася сліпа кишка і де вона промацується у вигляді роздутого хворобливого ущільнення ( «волейбольного м`яча» за Д. П. Чухриенко, 1955). Ці ознаки можна відзначити вже через 3 -6 ч від початку захворювання.

При завороту сліпої кишки навколо її поздовжньої осі вона залишається, як правило, на місці і прощупується у вигляді різко болючого ущільнення в правій подвдошной області. Однак такий заворот може спостерігатися в дислокованої сліпій кишці і хворобливе ущільнення в цих випадках буде прощупується в інших відділах черевної порожнини, найчастіше в правому підребер`ї.

Рано, але також непостійним симптомом є посилена перистальтика кишечника, яка в більш пізні терміни змінюється «тишею» в черевній порожнині, на тлі якої іноді можна почути звук падаючої краплі з металевим відтінком.

Дуже важливі відомості можна отримати при рентгенологічному обстеженні черевної порожнини. У типових випадках визначається роздута сліпа кишка з широким рівнем рідини в ній. Але так як сліпа кишка часто буває дислокована, то цей рівень і роздуту кишку можна виявити в різних відділах черевної порожнини. Для того щоб визначити, до якого органу відносяться ці ознаки (шлунок або товста кишка), Я .Д. Вітебський і співавт. (1975), М. К. Щербатенко і співавт. (1977) рекомендують застосовувати контрастне дослідження. При ирригоскопии можна виявити розташування правої половини ободової кишки, оклюзію її на місці перекручення, ставлення цього місця до роздутою сліпій кишці. У більш пізніх стадіях виявляються рентгенологічні ознаки непрохідності тонкої кишки (здуття, наявність горизонтальних .уровней рідини, чаші Клойбера).

Багато авторів відзначають високу ефективність рентгенологічного обстеження в діагностиці завороту сліпої кишки. N. Grover і співавт. (1973) з 12 хворих з заворотом сліпої кишки у 6 знайшли типові рентгенологічні ознаки. За повідомленням P. Cugnenc і співавт. (1982), з 10 оперованих хворих у 5 діагноз був встановлений на підставі оглядової рентгеноскопії, у 3 - при ирригоскопии J. Burke і співавт. (1984) виявили рентгенологічні ознаки завороту сліпої кишки у 4 з 12 обстежених, а при ирригоскопии - у одного з 4, яким проводили це дослідження. За даними С. Johnson і співавт. (1985), рентгенологічними ознаками завороту є поєднання розширення сліпої кишки, її ротації і малої кількості газу в інших відділах товстої кишки.

Певну допомогу при підозрі на заворот сліпої кишки може надати фіброколоноскопії. При цьому можна виявити аномальне розташування товстої кишки, оклюзію поперечної ободової або висхідної ободової кишки. Однак слід визнати, що рентгенологічні дані мають велику цінність і доступність. Мабуть, з цієї причини ми не знайшли в літературі повідомлень про діагностику завороту сліпої кишки за допомогою ендоскопа.

Важливо відзначити, що в деяких випадках заворот сліпої кишки поєднується з іншими захворюваннями. Так. Д. П. Чухриенко (1955) з 114 хворих у 18 (15,79%) спостерігав інші захворювання, в тому числі гострий апендицит (14), ілеоцекального інвагінацію (1), рак сліпої кишки (1), утиск сліпої кишки в паховій грижі J. Belsare (1982), розбираючи поєднання завороту сліпої кишки і гострого апендициту, вважає, що випадковий збіг цих двох захворювань можливо, але малоймовірно. Первинний гострий апендицит може сприяти завороту сліпої кишки, але більш частим варіантом є розвиток гострого апендициту після завороту сліпої кишки, так як при цьому порушується кровопостачання червоподібного відростка і відтік секрету з його просвіту.

Одним з результатів завороту сліпої кишки є її некроз і розвиток перитоніту. Д. П. Чухриенко (1955) спостерігав гангрену сліпої кишки у 15,8% хворих з її заворотом, інші автори вказують вищу частоту цього ускладнення (46,3%). J. Burke і співавт. (1984) наводять збірну статистику, відповідно до якої гангрена сліпої кишки відзначена у 48 (19,43%) з 247 хворих. Час розвитку гангрени залежить від багатьох причин, але вона може наступити вже через 12- 18 год після завороту. С. Johnson і співавт. (1985) відзначають, що перфорація сліпої кишки наступила у 5 з 25 хворих з заворотом її. Причому ризик перфорації залежить в першу чергу від тривалості розтягування сліпої кишки, а не від розміру її розтягування. Г. В. Аліпов (1924) встановив високу опірність сліпої кишки до порушення в ній кровопостачання.

Виражена клінічна картина завороту сліпої кишки і, головним чином, болі в правої клубової області змушують хворих звертатися за допомогою в більш ранні терміни, ніж при інших формах непрохідності. Приблизно 1/3 хворих надходить в стаціонар в перші 12 годин від початку захворювання ще ¹ /₃ - в другі 12 год. Хворих, як правило, направляють в стаціонар з діагнозами кишкової непрохідності, гострого апендициту, завороту кишечника. Правильний діагноз перед операцією встановлюють в 12-28% випадків [Чухриенко Д. П., 1955 Вітебський Я. Д. та ін., 1975]. Вважається, що при завороту сліпої кишки не має значення, якою буде встановлено діагноз в поліклініке- головне, щоб лікар поліклініки запідозрив гостре хірургічне захворювання, направив хворого в стаціонар і якомога швидше.

На обстеження хворих в стаціонарі не повинно йти багато часу. Діагноз непрохідності кишечника, тим більше завороту кишки, є показанням до оперативного втручання, яке не слід відкладати. Якщо ясно, що хворого потрібно оперувати, то проводити в цих випадках додаткові, іноді складні, що вимагають тривалого часу дослідження недоцільно.

Лікування хворих з заворотом сліпої кишки має бути тільки хірургічним. Розраховувати на успіх консервативних заходів при цьому не доводиться. Хоча самостійне расправление завороту сліпої кишки можливо і, мабуть, буває у деяких хворих, нам невідомі випадки расправления завороту під впливом консервативних заходів.

Всім хворим з заворотом сліпої кишки, так само як і з непрохідністю кишечника, необхідно провести передопераційну підготовку протягом 1,5-2 ч. За цей час хворому слід почати внутрішньовенне введення рідини, в тому числі 5% розчину бікарбонату натрію, антибіотиків, промити шлунок і залишити в ньому зонд. За свідченнями вводять серцеві, знеболюючі засоби.

Анестезія повинна бути загальною навіть в тих випадках, коли перед операцією тільки підозрюють заворот сліпої кишки. Якщо операція розпочата під місцевою анестезією (з приводу гострого апендициту), а на операції виявлено заворот сліпої кишки, треба переходити на наркоз.

Найбільш доцільним доступом в черевну порожнину при завороту сліпої кишки є широка серединна лапаротомія. Якщо хворий взятий на операцію з діагнозом гострого апендициту і зроблений розріз у правій клубової області, то після виявлення завороту не слід займатися розширенням існуючої рани, а треба відразу переходити на серединну лапаротомію.

Відео: Заворот кишок. Як врятувати свою дитину

Після розтину черевної порожнини, ревізії і встановлення завороту слід перш за все розправити його. Потім треба вирішити основне питання операції, питання про життєздатність звернувшись кишки. Для цього використовують всі описані вище критерії: колір, тургор кишки, стан очеревини, перистальтику кишки, пульсацію судин.

При нежиттєздатності сліпої кишки або навіть при підозрі на порушення кровопостачання треба робити правостороннім геміколектомію в межах здорових тканин з накладанням илеотрансверзоанастомоза. Цю операцію потрібно виконувати делікатно, обережно, так, щоб некротизированная сліпа кишка не лопнула, що може привести до забруднення черевної порожнини і значно ускладнить весь хід операції. У зв`язку з цим омертвіла ділянка кишки повинен бути вилучений насамперед, навіть якщо потім, при формуванні анастомозу, доведеться додатково посікти кінці поперечної ободової або клубової кишок. Сама по собі резекція кишки не повинна представляти особливих технічних труднощів, так як звернувшись кишка має довгу брижу, розсічення якої нескладно, не вимагає тривалого часу і не є травматичним етапом.

Однак летальність після правобічної геміколектомії при некрозі сліпої кишки залишається високою, що залежить від важкого передопераційного стану хворих. Д. П. Чухриенко (1955), М. Д. Ковалевич (1960), J. Bhatt (1969), P. Cugnenc і співавт. (1982) спостерігали 174 хворих з заворотом сліпої кишки, з яких у 41 була гангрена кишки. Правобічна геміколектомія виконана у 29 хворих з 17 (58, 62%) летальними наслідками. Деякі хірурги застосовували виведення некротизированного ілеоцекального кута назовні з подальшою резекцією його, проте ця операція майже в 100% випадків призводить до летального результату [Норенберг-Чарквиани А. Е., 1969- Bhatt J., 1969- Greenlee Н. et al., 1974 ].

Складніше вирішити питання про характер операції при наявності осередкового некрозу стінки сліпої кишки. У цих випадках багато хірургів обмежуються видаленням некротизированного ділянки кишки, формуванням на цьому місці трубчастої цекостоми з підшиванням сліпої кишки до передньої черевної стінки. P. Cugnenc і співавт. (1982) допускають виконання такої операції тільки у ослаблених хворих старечого віку. Небезпека подібних операцій полягає в поширенні некрозу за межі підшитий частини кишки, тому такі втручання можна застосовувати тільки у хворих з високим ступенем операційного ризику.

Не менш складне завдання стоїть перед хірургом в тих випадках, коли сліпа кишка виявляється життєздатною. У таких хворих втручання може складатися з розправлення завороту з фіксацією кишки або правосторонньою геміколектомія.

Найбільш поширеною операцією є расправление завороту. За сбороной статистикою А. Е. Норенберг-Чарквиани (1969), це втручання становить 57,09%, а за даними зарубіжних хірургів, - 31-33% всього операцій при завороту сліпої кишки. Однак в останні роки цю операцію, «чисту» деторзія, стали застосовувати рідше. Дійсно, вона не тільки не усуває, але навіть не знижує вплив факторів, що призводять до завороту сліпої кишки. У зв`язку з цим після розправлення часто розвивається рецидив завороту. J. Halvorsen і співавт. (1975) обстежили групу хворих після різних операцій з приводу завороту сліпої кишки в терміни від одного року до 25 років. Після розправлення завороту у 2 хворих з 7 спостерігалися періодичні напади непрохідності, 4 пред`являли скарги на постійні болі в правій половині живота і одному хворому проведена правобічна геміколектомія в зв`язку з рецидивом завороту.

Додатковим втручанням, спрямованим на попередження рецидиву завороту сліпої кишки, є фіксація її. Існує багато методів фіксації сліпої кишки. Одна група способів передбачає підшивання сліпої кишки до парієтальноїочеревині передній, бічний або задньої стінки черевної порожнини. Ці втручання в даний час залишені через їхню малу ефективності.

Друга група операцій полягає в фіксації сліпої і висхідної ободової кишки в заочеревинному просторі. При цьому розсікають очеревину назовні від висхідної ободової і сліпої кишки і потім підшивають їх до країв розсіченою очеревини. Найбільшого поширення у нас в країні знайшов спосіб Ільїна.

Після видалення червоподібного відростка розтинають задню парієтальних очеревину і краю її підшивають до задневнутренней і задненаружной стрічці висхідної ободової і сліпої кишок. Застосувавши цей спосіб зі своїми модифікаціями у 75 хворих, І. X. Геворкян і Г. Л. Мірза-Авакян (1969) отримали хороші результати у 44 з них. За методом Діксона Майера, на задній стінці черевної порожнини з очеревини викроюють П-подібний клапоть підставою до бічної стінки. У утворився кишеню поміщають сліпу кишку і до її передній стінці підшивають очеревинний клапоть так, щоб вся сліпа кишка виявилася під очеревиною.

Додаткова фіксація сліпої кишки або її брижі не підвищують операційний ризик.

За збірної статистикою А. Е. Норенберг-Чарквиани (1969), з 282 операцій деторсія з фіксацією застосовували в 15 (15,32%) випадках. Відзначено один летальний результат (6,66%). За даними зарубіжних авторів, з 62 операцій при завороту сліпої кишки в 22 (35,48%) випадках використовували расправление з фіксацією сліпий кишки-при цьому померло 5 (22,72%) хворих.

У деяких випадках расправление завороту доповнюють накладенням цекостоми. Це роблять головним чином для спорожнення роздутою сліпої кишки, але при цьому відбувається також і фіксація її. За даними зарубіжних авторів, з 72 операцій при завороту сліпої кишки в 22 (30,55%) випадках застосована деторсія завороту з цекостоміей- при цьому відзначено 5 (22,72%) летальних результатів. J. Anderson, G. Welch (1986) вважають, що при життєздатною сліпій кишці комбінація цекопексіі і трубчастої пекостоміі настільки ж ефективна щодо попередження рецидивів, як і резекція сліпої кишки. Виконання однієї тільки цекопексіі призводить до рецидивів в 20% випадків.

Деякі хірурги вважають за доцільне одночасно з розправленими завороту видаляти червобразний відросток, навіть якщо він не має запальних змін. Ця операція виконана у 35 з 282 хворих. Видно треба частіше ставити показання до апендектомії і обов`язково її виконувати перед зануренням сліпої кишки в заочеревинного простору.

Радикальною операцією, що запобігає рецидив завороту, є правобічна геміколектомія при життєздатною сліпій кишці. Ця операція не має широкого поширення в зв`язку з можливістю розвитку неспроможності анастомозу в післяопераційному періоді, хоча деякі хірурги виконують її часто.

З вітчизняних авторів лише Д. П. Чухриенко (1955) повідомив про 7 випадках резекції ілеоцеального кута при життєздатною сліпій кишці. Правильний вибір показань до правосторонньою геміколектомія сприяв низькою післяопераційної летальності: з 27 хворих помер тільки один [Desoutter P. et at., 1980]. За повідомленням J. С. Schmitt і співавт. (1977), більшість французьких хірургів вважають правостороннім геміколектомію при життєздатною сліпій кишці ідеальним методом, а американські автори частіше застосовують цекопексію і цекостоми. Віддалені результати після резекції правої половини ободової кишки, як правило, хороші.

Показання до правосторонньою геміколектомія при життєздатною сліпій кишці повинні бути строго обмеженими. Права половина ободової кишки має дуже важливе фізіологічне значення, тому без особливих показань видаляти її не слід. Ця операція може бути виконана у хворих молодого віку, які не мають важких супутніх захворювань, але тривалий час страждають від болю, іноді переймоподібні, в правої клубової області і якщо в черевній порожнині виявлено великих розмірів сліпа і висхідна ободова а кишка, розташовані на довгій загальної брижі .

Таким чином, основним видом операції при завороту слід вважати расправление завороту і фіксацію сліпої і висхідної ободової кишки. У дуже рідкісних випадках за суворими показаннями може бути виконана правобічна геміколектомія. Цю ж операцію потрібно застосовувати при нежиттєздатною сліпій кишці або при підігріванні на некроз її.

Заворот поперечної ободової кишки

Це рідкісний вид завороту, він становить 1-4% всіх заворотом товстої кишки. Більшість хірургів описують поодинокі спостереження. Всього в літературі вдалося знайти повідомлення про 30 випадків завороту поперечної ободової кишки. Серед вітчизняних хірургів 4 випадки на 540 всіх хворих з заворотами описав М. Д. Ковалевич (1960) і один випадок на 1385 оперованих з приводу гострої кишкової непрохідності А. Е. Норенберг-Чарквиани (1969). Із зарубіжних авторів R. Kerry і співавт. (1969) спостерігали 12 (3,92%) хворих з заворотом поперечної ободової кишки з 306 з заворотами ободової кишки. J. Anderson і співавт. (1981) описали 7 спостережень, A. Friedrich і співавт. (1974) - 3, J. Boley (1958), В. Cudermann і співавт. (1971), Н. Greenlee і співавт. (1974) - по одному.

Заворот поперечної ободової кишки розвивається в тих випадках, коли цей відділ має велику довжину, а кишка - довгу брижу. У деяких випадках у таких хворих спостерігаються рухливі вигини ободової кишки, мегадоліхосігма. Сприяють розвитку завороту наявність зрощень, рубців, діафрагмальної грижі, куди може проникати кишка, фіксуватися і завертатися.

Заворот поперечної ободової кишки, як правило, супроводжується частковим або повним заворотом шлунка.

Клінічні прояви цього захворювання добре виражені. Різкі раптові болі в епігастральній ділянці або біля пупка, нудота і блювота, затримка стільця і газів, здуття живота - всі ці симптоми досить швидко наростають. При огляді живота можна відзначити асиметрію його за рахунок випинання в епігастральній ділянці, де прощупується розтягнута щільна кишкова петля. При рентгенологічному обстеженні черевної порожнини виявляють великий газовий міхур з довгим горизонтальним рівнем рідини. Перед дослідженням в шлунок треба ввести зонд і видалити його вміст, що дозволить виключити локалізацію горизонтального рівня в шлунку. Важливі відомості можна отримати при ирригоскопии і фіброколоноскопії. В обох випадках при завороту поперечної ободової кишки виявляють оклюзію її, зазвичай в області лівого вигину. При неповному завороту ці ознаки можуть бути відсутніми.

Лікування хворих з заворотом поперечної ободової кишки має бути хірургічним. Тільки в тих випадках, коли від початку захворювання пройшло 2-3 год, а клінічний перебіг носить підгострий або хронічний характер, слід починати з консервативних заходів: сифонні клізми, повторні промивання шлунка, введення спазмолітичних засобів. Досвідчений ендоскопіст може спробувати розправити заворот апаратом.

При клінічній картині гострого завороту і наростанні ознак кишкової непрохідності не слід витрачати час на консервативне лікування: після передопераційної підготовки протягом 1,5-2 ч хворих слід оперувати.

Операцію проводять під загальною анестезією через широку серединну лапаротомію.

Після ревізії черевної порожнини, розправлення завороту слід оцінити життєздатність поперечної ободової кишки, а також і шлунка, якщо він брав участь у завороту.

При гангрени кишки або навіть при підозрі на омертвіння треба робити резекцію поперечної ободової кишки з виведенням обох або одного проксимального кінця кишки у вигляді колостоми. У цих випадках не можна закінчувати операцію накладенням анастомозу. При життєздатною кишці операція полягає в расправлении завороту, розтині зрощень і вкороченні брижі поперечної ободової кишки і шлунково-ободової зв`язки.

Після таких операцій досить часто розвивається рецидив завороту. J. Anderson і співавт. (1981) застосували деторзія завороту з розтином спайок і колопексіей у 4 хворих, з них у 3 хворих настав рецидив завороту. У зв`язку з цим слід рекомендувати таким хворим планову операцію - резекцію поперечної ободової кишки - в холодному періоді.

P. Knight і співавт. (1981) описали один випадок завороту лівого вигину ободової кишки із залученням до процесу дистальної частини поперечної ободової та сигмовидної ободової кишки. Заворот був на 720 Під час операції проведено расправление завороту і ушивання брижі з хорошим безпосереднім результатом.

За даними G. Welch і J. Anderson (1985), в літературі описано 20 випадків завороту лівого вигину ободової кишки.

З 3 хворих, що спостерігалися авторами, у одного застосували резекцію кишки з первинним анастомозом, у другого - расправление завороту і фіксацію лівого вигину, у третього - накладення колостоми на першому етапі, а потім резекцію кишки.

Результати лікування завороту кишечника

Післяопераційна летальність залишається високою і в останні роки тримається приблизно на одному рівні. Так, за даними Е. С. Івахненко та співавт. (1938), за 1903-1937 рр. післяопераційна летальність при завороту сигмовидної ободової кишки склала 53,7%, за даними вітчизняних авторів, опублікованими в 1937 -1938 рр., - 28,16%, за даними авторів, роботи яких вийшли в 1955-1957 рр., - 22,43 %. За збірної статистикою А. Е. Норенберг-Чарквиани (1969) З 1650 оперованих хворих померло 435 (26,3%). У 1970-1984 рр., За даними вітчизняних і зарубіжних авторів, з +1253 оперованих хворих померло 298 (23,78%).

Після резекції життєздатною сигмовидної ободової кишки летальність коливається від 0 до 18% [Кіров А. А., 1955 Чухриенко Д. П., 1955 Царьов Н. П., 1971- Холод Т. Ф. та ін., 1981- Белканія С. П., 1983 Tambaki S., 1970 Arnold G. et al., 1973- Gama A. et al., 1976]. За збірним відомостями A. E. Норенберг-Чарквиани (1969) вона становить 13,4%, що нижче, ніж при всіх інших видах оперативних втручань. Серед більш пізніх даних слід зазначити, що у Т. Ф. Холода і співавт. (1981) не було летальних випадків після 8 резекцій сигмоподібної ободової кишки з первинним анастомозом, у С. П. Белканія (1983) померло 4 з 41 оперованого. Однак спостерігається і більш висока летальність. [Маценко А. П., 1969- Кукош В. І. та ін., 1977- Ballantyne G., 1982]. Прихильники цієї операції при расправлении завороту відзначили вищу летальність, від 21,5 до 40%.

Однак прихильники паліативних операцій спостерігали летальні випадки після розправлення завороту сигмовидної ободової кишки в 4,8-14,2% випадків.

З 472 хворих, представлених 14 авторами, в тому числі 5 вітчизняними, пізніше 1969 року після розправлення завороту сигмовидної ободової кишки померло 87, що становить 18,43%.

Такі відмінності в післяопераційної летальності пояснюються вибором правильних показань до методу хірургічного втручання. Основною помилкою при застосуванні деторзія є залишення в черевній порожнині кишки з незворотними змінами. Підступність полягає в тому, що під час операції розгорнута кишка набуває життєздатний вигляд-але часом це оманливе враження, так як некроз починається зі слизової оболонки і пізніше рапространяется на зовнішні шари стінки кишки. Крім цього механізму, слід враховувати наступний тромбоз брижових судин, що провокує моментом для якого служить паретичне стан розправленої сигмовидної ободової кишки. За даними П. А. Петухова (1968), з 143 померлих від гострої кишкової непрохідності у 45 (41,47%) причиною смерті була неправильна оцінка життєздатності кишки.

Найбільша летальність спостерігається після операції з приводу «чорної сигми». 3. І. Пономарьов (1914), AX Бабасінов (1938), А. Н. Шабанов (1956) повідомляли про 85-100% летальності, Д. П. Чухриенко (1955), B. М. Величенко (1957), А . Е. Норенберг-Чарквиани (1969), V. Vovor і співавт. (1972) - про 50-80% летальності. В. Н. Мєшкова (1963), А. П. Деценко (1978), A. Gama і співавт. (1976), J. Schagen van Leeuwen (1985) відзначили смертельні випадки в 17,3-50% випадків. За даними А. Е. Норенберг-Чарквиани (1969) найнижча летальність отримана після первинної резекції «чорної сигми» з виведенням одноствольній колостоми - 27,5%. Спостерігали 5 летальних випадків після операцій у 10 хворих з «чорної сигмою», причому кращі результати (один померлий з 5) були після резекції сигмовидної ободової кишки по Гартманн (табл.).

Таблиця. Результати оперативних втручань при завороту сигмовидної ободової кишки в залежності від її стану

Безсумнівно, що безпосередні результати хірургічного втручання, крім зазначених вище причин, залежать від віку та наявності супутніх захворювань у хворих і деяких інших чинників. Але слід особливо підкреслити, що операція при гострої кишкової непрохідності відноситься до числа складних як у тактичному, гак і в технічному відношенні. Тільки досвідчений хірург, який оперує в оптимальних умовах, може правильно оцінити обстановку після лапаротомії, визначити життєздатність кишки, прийняти найбільш прийнятну тактику і грамотно здійснити її. З огляду на це, операції при завороту сигмовидної ободової кишки повинен виконувати висококваліфікований хірург [Скрипниченко Д.Ф., 1970 Горбашко А. І., 1982, и др.].

Лікування завороту кишечника

Вибір правильної лікувальної тактики при завороту сигмовидної ободової кишки представляє значні труднощі. До останнього часу діагноз «заворот сигмоподібної ободової кишки» був абсолютним показанням до операції. Рідкісні повідомлення про дозвіл завороту за допомогою сифонних клізм лише підтверджували основну хірургічну спрямованість лікування.

І все ж в деяких випадках, а це відноситься до хворих з поступово розвивається клінікою непрохідності, при відсутності будь-яких ознак перитоніту, можна починати лікування з сифонних клізм. При правильному проведенні їх іноді настає расправление завороту сигмовидної ободової кишки. М. Д. Ковалевич (1960) це вдалося в 21 випадку. Надалі таких хворих слід оперувати в плановому порядку. Консервативне лікування завороту у дітей виявляється успішним в 27% випадків.

В останні роки для лікування хворих з заворотом сигмоподібної кишки стали широко застосовувати ендоскопічні методи, при цьому використовують не тільки гнучкий ендоскоп, а й жорсткий ректоскоп. За даними С. П. Белканія (1983), перші повідомлення про застосування ректоскопа для декомпресії звернувшись сигмовидної ободової кишки з`явилися в 1938 р (С. Laurell). Методика лікування полягає в наступному: ректоскоп вводять на глибину 20-30 см і через нього вище проводять товстий гумовий зонд довжиною 60 см під постійним, але несильним тиском. При проведенні зонда в звернувшись петлю сигмовидної ободової кишки і вище відходить велика кількість газів і калу. J. Schagen van Leeu wan (1985) спостерігав 283 хворих з заворотом сигмоподібної ободової кишки, з них у 131 проведена успішна деторсія при Сігмоїдоскопія з подальшою декомпресією через ректальну трубку.

На думку А. П. Доценко (1978), спроби усунення завороту сигмовидної ободової кишки за допомогою клізм і через ендоскоп допустимі тільки в ранні терміни від початку захворювання у хворих з важкими супутніми захворюваннями і у осіб старечого віку. Слід додати, що цю методику можна застосовувати:

1) при поступовому початку і поступовий розвиток захворювання, коли можна припускати неповну оклюзію кишки на місці її перекручення;

2) при відсутності ознак перитоніту;

3) при достатньої кваліфікації ендоскопіста.

Одним з грізних ускладнень ліквідації завороту через ендоскоп є перфорація кишки. Вона може настати на місці перекручення відводить петлі або в самій звернувшись сигмовидної ободової кишці. Крім чисто технічних труднощів, можна припускати, що розривається, як правило, вже змінена кишка. R. Boulvin (1966) спостерігав перфорацію кишки у 4 і розвиток шоку у одного хворого з 187, яким застосовували цей метод. У всіх 5 (2,67%) хворих настав летальний результат. За даними V. Vovor і співавт. (1972), померли 2 з 11 хворих, а за даними Н. Greenlee і співавт. (1974), один з 17, яким проводили расправление завороту через ендоскоп. За збірної статистикою чотирьох авторів на 631 випадок застосування інтубації для розправлення завороту сигмовидної ободової кишки летальний результат настав в 2% [Barbier М. et al., 1970]. Часті рецидиви і грізні ускладнення привели до того, що деякі хірурги стали відмовлятися від застосування цього методу [Cornet R. et al., 1973].

Якщо заворот сигмоподібної ободової кишки вдалося розгорнути, то подальша тактика може бути різною. D. Brunsgaard (1947), Л. Levin (1958), М. Barbier і співавт. (1970) рекомендують відразу, в той же день, оперувати хворих. D. Kirk і співавт. (1966), A. Gama і співавт. (1976) вважають за можливе відкласти втручання, підготувати хворого і оперувати в плановому порядку. На нашу думку, за відсутності показань до термінових операцій після консервативного усунення завороту хворого і, зокрема, товсту кишку треба підготувати до подальшого хірургічного втручання, яке роблять, що не виписуючи хворого зі стаціонару.

Ефективність розгортання завороту через ендоскоп знижується частим розвитком рецидиву [Доценко А. П., 1978- Barbier М. et al., 1970 Welch G. et al., 1987]. R. Boulvin (1966) з 182 хворих, яким з успіхом застосували цю методику, у 23 (12,63%) спостерігав рецидиви завороту, причому у 2 вони були по 2 рази.

Основним методом лікування завороту сигмовидної ободової кишки слід вважати хірургічний. Існує багато різних операцій, які можна розділити на дві великі групи: паліативні і радикальні. До першої групи відносять операції расправления завороту без або з додатковими втручаннями на сигмовидної ободової кишці або на її брижі. До радикальних втручань відносять операції з резекцією звернувшись петлі [Степанова Е. М., 1938- Маценко Г1. А., 1969- Кочнева Е. А., 1977- Петров В. П., 1977]. За збірної статистикою вітчизняних і зарубіжних авторів, з 3640 операцій при життєздатною кишці 2468 (67,8%) були паліативними і 1172 (32,2%) радикальними.

Відео: заворот кишки

За останні 15 років дещо частіше стали застосовувати резекцію життєздатною кишки: з 1224 операцій виконані 730 (59,64%) паліативних втручань, 494 (40,36%) радикальних. Однак багато хірурги вважають за краще обмежуватися паліативними операціями [Скрипниченко Д.Ф., 1970 Гулін В. А. та ін., 1973- Greco R. et al., 1974 Gullino D. et al., 1984]. Це і зрозуміло, так як расправление завороту, навіть з фіксацією кишки або з втручаннями на її брижі, операція менш важка для хворого, нетривала, доступна кожному хірургу. Про це свідчать і збірні статистики, відповідно до яких паліативні операції складають 60% всіх втручань при життєздатною кишці. Р. М. Нурмухамедов (1978), G. Arnold і співавт. (1973) особливо підкреслюють необхідність виконання простих, малотравматичних операцій у хворих похилого та старечого віку і мають важкі супутні захворювання.

В. А. Гулін і співавт. (1973), А. П. Доценко (1978), S. String (1971), В. Bhatnagar і співавт. (1977) вважають, що у всіх випадках життєздатною сигмовидної ободової кишки треба обмежуватися розправленими завороту.

Поширенню паліативних втручань сприяє також і дещо менша летальність після розправлення завороту в порівнянні з резекцією. Правда, зіставлення цих двох показників не завжди є правомочним, так як в більшості випадків і расправление, і резекцію виконують за своїми певними показниками і, зокрема, резекцію застосовують при більш важких змінах в сигмовидної ободової кишці. Однак прихильників паліативних операцій в останні роки стає менше. Це пояснюється тим, що іноді після цих втручань найближчим часом розвиваються такі ускладне