Операція при раку товстої кишки

У всіх випадках, навіть при відомій локалізації пухлини, хірургічне втручання при симптомах кишкової непрохідності треба робити через серединну лапаротомію і під загальною анестезією.

Відео: Резекція пухлини прямої кишки

Вибір правильного способу операції представляє значні труднощі. При оперативному втручанні необхідно вирішити два завдання: ліквідувати кишкову непрохідність і видалити злоякісну пухлину. Для вирішення першого завдання запропоновано велику кількість різноманітних операцій, які все по відношенню до пухлини є паліативними. До них відносять накладення розвантажувальних стом (ілеостома, колостома) і обхідних анастомозів.

Друга група операції вирішує обидва завдання, включає різні види резекцій кишки. При цьому одномоментно видаляють пухлину і ліквідують непрохідність.

Залежно від стану хворого застосовують різні види операцій. Ліквідація кишкової непрохідності та видалення пухлини під час першої операції в найбільшою мірою задовольняють інтереси самого хворого і хірурга. Однак в деяких випадках доводиться відмовлятися від операцій з видаленням пухлини і обмежуватися виконанням розвантажувальних втручань. В. В. Аліпов (1985) вважає, що радикальні операції при раку товстої кишки з обтураційній непрохідності протипоказані при:

1) технічну неможливість видалити пухлину;

2) наявності перитоніту або мутного випоту в черевній порожнині;

3) вкрай важкому стані хворого.

В. Г. Рябцев і співавт. (1982) виконують операції з видаленням пухлини тільки в перші 12 годин після розвитку ускладнення. В. П. Сажин і співавт. (1984) у хворих старше 60 років на першому етапі завжди накладають колостому.

Принциповими прихильниками багатоетапних операцій з формуванням на першому етапі розвантажувальних свищів є А. І. Богатов і співавт. (1976), Ю. Б. Кирилов і співавт. (1979), М.М.Ковалев і співавт. (1983), Б. А. Агаєв і співавт. (1984), Г. П. Шерех і співавт. (1984), Н. Greenlee і співавт. (1974), G. Champault і співавт. (1983) і ін. Частота паліативних операцій при раку товстої кишки з обтураційній непрохідності у одних авторів коливається в межах 30 -40% [Шапкін B.C. і ін., 1978- Ганічкіних A.M. і ін., 1984- Crooms J. et al., 1984], у інших від 70 до 80% [Есперо Б. Н. та ін., 1979- Шерех Г. П. та ін., 1984- Сорочкин Г. Г ., 1985- Greenlee Н. et al., 1974].

Характер паліативних операцій залежить від локалізації і поширеності обтурирующем пухлини. При неоперабельний пухлини правої половини ободової кишки більшість хірургів формують ілеотрансверзоанастомоз. При відсутності віддалених метастазів і можливості видалити пухлину на першому етапі деякі автори також рекомендують накладати анастомоз між клубової і поперечної ободової кишкою [Кирилов Ю. Б. та ін., 1979- Коваленко П. П. та ін., 1984- Назаров Л. У . і ін., 1984]. У цих випадках на другому етапі проводять правобічну геміколектомію. Однак Л. Г. Завгородній і співавт. (1984) недоліками такої тактики вважають необхідність на першому етапі формувати анастомоз на зміненої кишці, пухлина при цьому не видаляють, а на другому етапі іноді доводиться видаляти раніше накладений ілеотрансверзоанастомоз. Високу летальність після обхідних анастомозів отримали Г. А. Іванов і співавт. (1984).

Деякі хірурги при раку правої половини ободової кишки з обтураційній непрохідності обмежуються на першому етапі накладенням цекостоми [Есперо Б. Н і ін., 1979- Затевахин І. І. та ін., 1984- Сорочкин Г. Г., 1985 Clark D. , 1972]. На думку інших авторів, цекостома не забезпечує адекватного спорожнення кишечника і, крім того, створює труднощі для другого етапу операції. З огляду на це, свищ на сліпу кишку можна накладати тільки при дуже важкому стані хворих [Александров Н. Н. та ін., 1980 Топу-поклик Е. Г., Мельников Р. А., 1983]. У зв`язку з недостатньою ефективністю цекостоми деякі автори вважають за краще формувати ілеостому, причому Б. Я. Гаусман і співавт. (1984), Шерех Г. П. та співавт. (1984) накладають двоствольну, а В.Д.Федоров (1984) -ілеостому по Бруку або по Торнболлу.

Більшість хірургів при раку правої половини ободової кишки з обтураційній непрохідності виконують правобічну геміколектомію з накладенням первинного анастомозу [Александров Н. Н. та ін., 1980 Мишкін К. І. та ін., 1981- Яицкий Н. А., 1981- Cerdan М. et al., 1982- Champault G. et al., 1983 Bresler K. et al., 1986, ін.]. Переваги цієї операції полягають у тому, що одночасно ліквідується непрохідність і видаляється пухлина. Анастомоз в більшості випадків накладають на незмінені сегменти клубової і поперечної ободової кишки. Тільки у людей з неповноцінним Ілеоцекальна клапаном, коли вміст з товстої кишки легко проникає в тонку або коли такий рефлюкс стає можливим в результаті значного розтягування сліпої кишки, відбуваються функціональні та деструктивні зміни в клубової кишці, яка стає непридатною для накладення анастомозу. У таких випадках слід на першому етапі обмежитись цекостоми або ілеостоміей.

Однак у більшості хворих вдається виконати правостороннім геміколектомію з ілеотрансверзоанастомоза. Таку операцію ми зробили у 24 з 26 хворих з кишковою непрохідністю і тільки у 2 на першому етапі наклали цекостому, а в подальшому видалили праву половину ободової кишки.

Анастомоз в цих випадках формують за різними варіантами. Найбільш часто накладають анастомоз за типом кінець у бік, деякі хірурги вважають за краще сполучення кінець в кінець [Карякін А. М. та ін., 1984]. Останнім часом виконується сполучення типу бік у бік, не залишаючи довгих сліпих кінців. Ніяких ускладнень в найближчому і віддаленому періоді не спостерігали.

Оригінальну методику формування илеотрансверзоанастомоза розробили і впровадили Л. Г. Завгородній і співавт. (1984). Це внебрюшинний клапанний анастомоз на ²/ 3 периметра. Неушітих частина анастомозу функціонує спочатку як стома і зашивається через 20- 30 днів. При такій методиці автори спостерігали невелику кількість ускладнень.

Дещо інше ставлення до вибору способу операції при раку лівої половини ободової кишки і раку прямої кишки з обтураційній непрохідності. У цих випадках застосовують оперативні втручання двох варіантів: накладення розвантажувальної стоми з подальшою, на другому етапі, резекцією кишки і закриттям колостоми на третьому етапі або видалення пухлини на першому етапі.

Найбільш типовою операцією першого варіант є триетапна резекція по Цейдлер-Шлофферу (рис.).

Мал. Трьохетапна резекція сигмовидної ободової кишки, а - накладення двуствольной трансверзостоми- б - резекція ураженої ділянки кишки-в - ліквідація трансверзостоми.

Цю операцію і в даний час застосовують багато хірургів [Яицкий Н. А., 1981- Бєлокуров Ю. М. та ін., 1984- Ганічкіних А. М. та ін., 1984- Полянський В. А. та ін., 1984 - Maurer W. et al., 1980 Ohman U&bdquo- 1982- Champault G. et al., 1983].

Відносно визначення місця для формування розвантажувальної стоми серед хірургів немає єдиної думки. Деякі використовують цекостому, вважають її нескладною операцією, здатної в достатній мірі розвантажити товсту кишку [Затевахин І. І. та ін., 1984- Маневич В. Л. та ін., 1984- Maurer W. et al., 1980 Natale A . et al., 1980]. Однак, на думку багатьох авторів і за нашими даними, цекостома при обтурації в лівій половині ободової кишки виявляється малоефективною. Великий «сліпий мішок», поширюється до місця обтурації, що не спорожняється через цекостому, а, отже, буде продовжувати служити джерелом інтоксикації.

Більш ефективним виявляється накладення трансверзостоми. У технічному відношенні ця операція не складніше цекостоми, але через неї відводиться все каловое вміст [Кирилов Ю. Б. та ін., 1979- Greenlee Н. et al., 1974]. Деякі хірурги рекомендують формувати колостому якомога ближче до пухлини, з тим щоб на другому етапі видалити сегмент з пухлиною і стомой і накласти анастомоз [Топузов Е. Г. та ін., 1983].

Найбільш доцільним є формування трансверзостоми. Накладається вона в лівому підребер`ї, роблячи поперечний розріз назовні від зовнішнього краю прямого м`яза живота. У цих випадках анастомоз після резекції сигмовидної ободової кишки може бути виконаний без натягу. Якщо ж по локалізації пухлини на другому етапі планується робити лівосторонню геміколектомію (рак низхідній ободової кишки, лівого вигину ободової кишки), то трансверзо краще накласти на праву половину поперечної ободової кишки, з тим щоб вона надалі не заважала резекції кишки. Навпаки, якщо перед або під час першої операції встановлюють IV стадію раку і другий етап операції не припускав, то колостому можна накласти ближче до пухлини. Практично при обтурації прямої кишки, ректосігмоідного відділу та дистальної третини сигмоподібної ободової кишки слід формувати проксимальную сігмостому. При більш високій локалізації пухлини доцільно накласти трансверзо.

Другий етап операції Цейдлера-Шлоффера полягає в резекції ураженої ділянки ободової кишки з накладенням анастомозу. Його виконують після усунення всіх ознак кишкової непрохідності та підготовки загального стану хворого до операції. Зазвичай це буває через 2-3 тижнів після першого етапу, проте нерідко розвиваються ускладнення подовжують термін. Ліквідацію розвантажувальної колостоми виробляють ще через 3-4 тижні після підтвердження прохідності анастомозу і відсутності інших ускладнень.

Недоліком цієї операції є тривалість лікувального періоду, який розтягується іноді на кілька місяців. За цей час пухлина може стати неоперабельний [Александров Н. Н. та ін., 1980 Петров В. П., 1983], багатоетапного операції з видаленням пухлини на другому етапі призводять до більш низької п`ятирічної виживаності [Бондар Г. В. та ін ., 1984- Рябцев В. Г. та ін., 1984- Raftery Т., 1980 Vigder L. та ін., .1985]. Деякі автори підкреслюють економічну дорожнечу таких операцій, негативний вплив на психіку хворого [Greenlee Н., 1979].

Абсолютна більшість хірургів при раку лівої половини ободової кишки і раку прямої кишки з обтураційній непрохідності застосовують операцію Гартмана (рис.).

Мал. Операція Гартмана.

а-кордону резекціі- 1-2 - сигмовидної ободової кишки, 1-3 - прямий кишки-б - закінчений вигляд резекції прямої кишки: 1 -подвздошная колостома- 2 - ушітая тазовий очеревина, 3 - дренажна трубка під тазової очеревиною, проведена позаду кукси прямої кишки, 4 - ушітая наглухо культя прямий кишки-в - закінчений вигляд резекції сигмовидної ободової кишки: 1 -подвздошная колостома, 2 - ушітая наглухо і підшита до бічної парієтальноїочеревині культя сигмовидної ободової кишки.

Вона полягає в резекції ураженого сегмента кишки з ушиванням дистального кінця і виведенням у вигляді одноствольній колостоми проксимального кінця кишки. На нашу думку, слід розрізняти резекцію прямої кишки по Гартманн і резекцію сигмовидної ободової кишки або лівої половини ободової кишки по Гартманн. У першому випадку обов`язково проводять розсічення тазової очеревини, мобілізацію верхньої частини прямої кишки, а після резекції ураженої ділянки вшитий куксу прямої кишки розташовують під тазової очеревиною. У цих випадках треба обов`язково дренувати подбрюшінно простір малого таза через промежину. При резекції сигмовидної ободової кишки по Гартманн вся операція проходить внутрибрюшинно, тазову очеревину НЕ розсікають. Ушітая дистальная культура сигмовидної ободової кишки залишається в черевній порожнині. Її доцільно підшити до парієтальної бічній очеревині.

Закінчують операцію Гартмана накладенням клубової або подреберной колостоми, причому при операціях з приводу кишкової непрохідності слід відразу дренувати ободочную кишку через утворену стому. З огляду на це, для формування колостоми завжди треба виводити товсту кишку на 2-3 см вище шкіри. Проведену в неї товсту гумову трубку фіксують шовкової лігатурою. Трубку видаляють як тільки з`явиться перистальтика кишечника, зазвичай це буває через 2-3 дня. При планових операціях ми формуємо плоску колостому.

Перевагами операції Гартмана є видалення пухлини на першому етапі і одночасна ліквідація непрохідності. Ця операція досить радикальна в онкологічному плані, що не важка для хворого, не представляє технічних складнощів для хірурга. Після неї залишається можливість відновлення безперервності товстої кишки.

З 100 хворих на рак лівої половини ободової кишки з обтураційній непрохідності ми виконали операцію Гартмана у 68. Крім того, ця операція застосована у 16 з 20 хворих при локалізації обтурирующем пухлини в прямій кишці.

Деякі хірурги при раку лівої половини ободової кишки з обтурацією застосовують резекцію ураженого сегмента з первинним анастомозом. Більшість авторів виконують цю операцію при хронічній кишкової непрохідності або після ліквідації гострого нападу обтурації. Ми вважаємо цю операцію небезпечною у всіх випадках і при раку лівої половини ободової кишки з ознаками непрохідності не рекомендуємо її застосовувати. Навіть розвантажувальна колостома, а тим більше цекостома, не можуть захистити такий анастомоз від неспроможності, так як шви накладають на змінену кишкову стінку.

Первинний анастомоз після резекції кишки може бути накладено тільки у хворих зі стійким позитивним ефектом консервативного лікування і після хорошої підготовки товстої кишки. Однак навіть в цих випадках деякі хірурги розчленовують операцію на два - три етапи.

Окремі хірурги формують первинний анастомоз після резекції кишки, але вони накладають його по типу кінець в бік, виводячи дисталь-ний кінець кишки назовні у вигляді розвантажувального свища. За даними В. І. Булиніна і співавт. (1984), з 98 хворих, оперованих з накладенням У-образного анастомозу, померли тільки 2 (рис.).

Мал. Резекція сигмовидної ободової кишки з розвантажувальної колостоми. а - анастомоз за типом бік в кінець- б - анастомоз за типом кінець у бік.

Останнім часом з`явилися повідомлення про застосування субтотальной колектоміі з накладенням первинного ілеодесцендо- або ілеосігмоанастомоза при операції з приводу ускладненого обтураційній непрохідності раку лівої половини ободової кишки. Автори вважають, що умови загоєння таких анастомозів краще, ніж тонкотолстокішечних соустий.

Крім того, такі операції більш радикальні, при них знижується ймовірність розвитку рецидиву пухлини і після них не потрібно повторних втручань. Переваги тонкотолстокішечних анастомозів підкреслюють D. Brief і співавт. (1983) - J. Hoffman і співавт. (1984) - Р. Могап і співавт. (1985). З тезою про більшу радикальності розширених операцій не згоден L.-P. Doutre (1981), який показав, що 5-річна виживаність після геміколектомії і сегментарної резекції однакова, а післяопераційна летальність вище при геміколектомії.

Слід зазначити, що серед причин хороших результатів таких операцій Г. В. Пахомова та співавт. (1986) надають важливого значення спорожнення і промивання тонкої кишки через двухпросветний силіконовий зонд великого діаметра, який проводять перорально через всю тонку кишку до ілеоцекального кута (тотальна закрита інтубація тонкої кишки). Інтраопераційне зрошення товстої кишки при її непрохідності дозволило N. Koruth і співавт. (1985) виконувати резекцію кишки з первинним анастомозом.

Операції типу Микуличі, Грекова, які раніше застосовували при раку сигмоподібної ободової кишки з непрохідністю, залишені внаслідок їх унерадикальних і високою післяопераційної летальності [Виноградова О. В. і Петров Б. А., 1966- Александров Н. Н. та ін., 1980 ].

У випадках розвитку кишкової непрохідності при неудалімой пухлини товстої кишки виникає необхідність виконання розвантажувальних операцій. У таких хворих треба прагнути до формування обхідних анастомозів. Накладення зовнішнього калового або, тим більше, кишкового свища при IV стадії раку значно затьмарює останні дні життя таких хворих. Треба мати дуже вагомі підстави для відмови від внутрішнього межкишечного свища на користь зовнішньої колостоми. Тільки технічна неможливість внаслідок поширення злоякісного процесу або виражений загальний перитоніт можуть служити такою підставою.

результати

Результати лікування цих хворих залишаються поганими. Летальність після операції з видаленням пухлини коливається від 4,1% [Булинін В. І. та ін., 1984] до 58,6% [Нестеренко Ю. А. та ін., 1977]. За даними більшості хірургів, післяопераційна летальність в цій групі хворих становить 25-35%. За даними Н.Н.Александрова і співавт. (1980), з 133 хворих, яким виконана операція з видаленням пухлини, помер 31 (23,3%). За даними, з 49 хворих на рак товстої кишки з обтураційній непрохідності операції з видаленням пухлини виконані у 32, з летальним результатом у 4 (12,5%) (табл.).

Визначити вплив на післяопераційну летальність характеру виконаного втручання важко, так як вибір операції залежить від вираженості клінічної картини. При раку правої половини ободової кишки Н. А. Яицкий (1981) отримав однакові результати після одномоментної правосторонньою геміколектомія (летальність 10%) і при ілеотрансверзоанастомоза з подальшою, через 2-3 тижнів, геміколектомію (летальність 9,4%).

За даними вітчизняних авторів з 276 хворих, яким на висоті кишкової непрохідності виконана одномоментна правобічна геміколектомія, померло

Таблиця. Летальність після операцій з видаленням пухлини

63 (22,8%). У групі хворих, яким попередньо виконували розвантажувальні операції (цекостома, ілеотрансверзоанастомоз), а потім гемікол-ектомія, по збірній статистиці трьох хірургів, з 114 помер 21 (18,4%). Відмінності, як видно, невеликі і статистично недостовірні, хоча в першій групі у різних авторів летальність коливалася від 10 до 37,5%, а в другій - від 5 до 29%.

При раку лівої половини ободової кишки і раку прямої кишки, ускладнених обтураційній непрохідності, більшість хірургів застосовують операції з видаленням пухлини на першому етапі і виведенням на шкіру одного або обох кінців кишки [Затевахин І. І. та ін., 1984- Сумін В. В . і ін., 1984- Панченков Р. М. та ін., 1985 Day К. et al., 1984- Vigder L. et al., 1985]. За збірним відомостями вітчизняних авторів, з 429 хворих після таких операцій померло 95 (22,%), хоча в окремих хірургів летальність коливалася від 0 до 58,6%.

Первинні резекції ураженого сегмента лівої половини ободової кишки з анастомозом виконують рідко, але летальність при них незначно підвищується, що можна пояснити ретельним добором хворих. Так, за даними Н. А. Яицкого (1981), з 126 хворих, радикально оперованих з приводу раку лівої половини ободової кишки з обтураційній непрохідності, тільки у 20 (15,9%) виконана резекція кишки або лівостороння геміколектомія з відновленням прохідності кишки з одним (5%) летальним результатом. Однак, за даними Ю. А. Башкова (1973), А. І. Богатова і співавт. (1976), Н.Н.Кузнецова (1978), з 35 таких хворих померло 19 (54,3%).

Відео: Операція рак кишечника. Від чого залежить успіх операції з видалення раку кишечника

Задовільні післяопераційні результати отримали хірурги, котрі застосовували субтотальную або тотальну колектомію при обструктивному раку лівої половини ободової кишки. С. Morales і співавт. (1981) повідомили про одужання всіх 8 хворих після таких операцій. За даними інших авторів померло: 2 хворих після 11 операцій [Пахомова Г. В. та ін., 1985] - один з 16 оперованих хворих.

Більшість хірургів отримували кращі післяопераційні результати в групі хворих, у яких консервативна терапія виявилася ефективною і вони були оперовані в плановому порядку, після підготовки хворого і товстої кишки до операції. В. Л. Маневич і А. В. Богданов (1984) після радикальних планових операцій відзначили летальні випадки у 6,7% хворих, після радикальних екстрених - у 17%. За даними Г. Г. Серочкіна (1985), ці цифри становили відповідно 27,6 і 47,2%, за повідомленням Н. Umpleby і співавт. (1984) - 10 і 23%.

У групі хворих, екстрено оперованих, показники післяопераційної летальності в чому залежать від терміну, що пройшов після госпіталізації [Ганічкіних А. М. та ін., 1984- Murat J. et al., 1986]. Наполегливе повторне проведення консервативних заходів, які дають тільки короткочасний ефект, призводить до затримки необхідної операції і погіршення безпосередніх результатів. За даними В. Г. Рябцева та співавт. (1982), серед хворих з ускладненими формами раку товстої кишки, оперованих в перші 6 годин після госпіталізації, померло 15,9%, а оперованих пізніше 24 год - 80,8%.

Дані також підтверджують необхідність більш раннього хірургічного втручання при встановленні правильного діагнозу. Так, серед оперованих на 2-7-у добу після надходження померло 16,1%, а з оперованих в більш пізні терміни - 24,5%.

На безпосередні результати оперативного втручання Впливає і поширеність злоякісного процесу. За нашими даними померло 2 людини з 24 після радикальних операцій і 2 з 8 після паліативних резекцій.

Безпосередні результати оперативного лікування погіршуються у хворих похилого віку та при наявності у них важких супутніх захворювань. В. П. Сажин і співавт. (1984) ставлять в залежність від віку характер виконуваної операції. Так, у хворих у віці до 60 років при надходженні їх в ранні терміни проводять радикальне видалення пухлини з первинним анастомозом. У хворих старше 60 років при тих же умовах виконують двоетапну операцію з ліквідацією непрохідності в першу чергу. За даними, середній вік хворих, що вижили після радикальних операцій, склав 56,7 року, а серед померлих - 63 роки.

Деякі автори підкреслюють залежність рівня післяопераційних результатів від досвіду і кваліфікації оперує хірурга [Cerdan М. et al., 1982- Almeida de A. et al., 1985]. За спостереженнями L. Fielding і співавт. (1979), летальність після операцій, що виконуються старшими хірургами-консультантами, склала 12%, а загальними хірургами - 31%, причому результати операцій у загальних хірургів значно погіршуються при операціях, які виконуються в нічний час.

Таким чином, на рівень післяопераційної летальності впливає багато факторів. За нашими даними, найбільш важливими з них є стан хворого до операції, терміни оперативного втручання і правильний вибір методу операції. Дотримуються принципових положень:

1) операцію при раку товстої кишки з обтураційній непрохідності слід виконувати в ранні терміни, як тільки встановлений правильний діагноз;

2) у всіх випадках треба прагнути видалити пухлину на першому етапі операції;

3) при раку правої половини ободової кишки допустимо виконання одноетапною радикальної операції з ілеотрансверзоанастомоза. Однак при важкому стані хворого і зміненої клубової кишці від анастомозу краще відмовитися і закінчити операцію накладенням ілеостоми;

4) при раку лівої половини ободової кишки і верхніх відділів прямої кишки операцією вибору слід визнати резекцію ураженого сегмента по Гартманн.