Діагностика при раку товстої кишки

Відео: Жити здорово! Рак товстої кишки - домашня діагностика. (03.02.2016)

Незважаючи на вираженість клінічних ознак і високу ефективність сучасних діагностичних методів, своєчасне розпізнавання раку товстої кишки представляє значні труднощі. За нашими даними, середній термін від появи перших ознак захворювання до встановлення діагнозу при раку шлунка складає 19 тижнів, а при раку товстої кишки - 29 тижнів. 27,9% хворих при виявленні у них раку ободової кишки відносяться до IV клінічної групи. Цим пояснюється і велика кількість ускладнених форм раку товстої кишки, в тому числі обтураційній непрохідності. Діагностика непрохідності товстої кишки, зумовленої раком, складна. У тих випадках, коли діагноз раку товстої кишки був відомий раніше, розпізнати причину непрохідності не представляє великих труднощів. Коли добре виражена картина кишкової непрохідності, то встановлюють цей діагноз без уточнення причини ускладнення. Однак у деяких хворих важко діагностувати і обтурационную непрохідність і встановити її причину.

Ми надаємо великого значення в розпізнаванні захворювання анамнезу. Хоча в даний час у зв`язку з широким впровадженням в медицину техніки, в тому числі діагностичних машин, деякі автори зменшують роль безпосередньої бесіди лікаря з хворим, ми вважаємо, що ретельно зібраний анамнез не тільки допомагає намітити правильні шляхи для обстеження хворого, але і значно прискорює розпізнавання хвороби. Для розглядуваної нами патології анамнез має особливо важливе значення, так як необхідно хоча б запідозрити одне з двох захворювань - пухлина товстої кишки або обтурационную непрохідність. З бесіди з хворим можна виявити перші ознаки раку товстої кишки, вони з`являються, як правило, раніше, ніж симптоми непрохідності. Тільки у 10 (3,7%) хворих при самому ретельному зборі анамнезу нам не вдалося виявити ознак онкологічного захворювання до розвитку кишкової непрохідності. За даними М. Cerdan і співавт. (1982), такі хворі становлять 6,97%, а за даними P.Ryan (1982), - 8,20%

Правда, V. Radunovic (1979) спостерігав 61 хворого з непрохідністю на тлі раку товстої кишки, з них у 51 причиною звернення до лікаря були ознаки кишкової непрохідності. За даними М. Я. Боброва та Ю. І. Патютко (1986), з 612 хворих на рак ободової кишки у 316 (51,6%) правильний діагноз був первинно встановлений в стаціонарі, коли їх госпіталізували по службі швидкої допомоги з ознаками толстокишечной непрохідності і іншими захворюваннями.

Відео: Лікування раку 4 стадії. Хірургічне лікування раку товстої кишки 4 стадії. клініка колопроктологии

Слід зазначити, що «малі ознаки» раку, є характерними і для злоякісного ураження товстої кишки. Загальна слабкість, нездужання, швидке стомлення, психічна депресія, втрата радості від життя, невмотивоване зниження апетиту - ці та інші симптоми повинні викликати підозру на наявність злоякісної пухлини. Деякі локальні ознаки, такі як болі в животі, помірне скороминуче здуття живота, короткочасна затримка стільця і газів і інші прояви кишкового дискомфорту, які, до речі, хворі пов`язують з порушенням дієти, повинні направити думку лікаря на обстеження товстої кишки. Якщо на цьому тлі з`являються симптоми кишкової непрохідності, то план обстеження хворого стає більш конкретним.

Якщо у хворого з ознаками толстокишечной непрохідності є тривалий кишковий дискомфорт, зниження апетиту, анемія, прискорена ШОЕ і хворий похилого віку, то треба думати про злоякісної пухлини як причини непрохідності товстої кишки.

Найбільш частим симптомом кишкової непрохідності при раку товстої кишки є болі в животі. Вони спостерігаються практично у всіх хворих. Тільки в ранніх стадіях в 10-15% випадків на перший план можуть виходити такі ознаки, як затримка стільця і газів, здуття живота та ін. Для обтураційній товстокишковій непрохідності характерно посилення постійних локальних болів в животі, які і раніше турбували хворого і залежали від зростання пухлини. При розвитку обтурації болю стають більш інтенсивними, а незабаром набувають переймоподібниххарактер і поширюються по всьому животу. При надходженні хворих у клініку в більшості випадків (за нашими даними, в 69%) болі носять вже переймоподібниххарактер і тільки у 9% вони залишаються постійними. У 70% хворих при надходженні їх в клініку болить весь живіт або переважно нижня половина його.

Блювота є характерною ознакою кишкової непрохідності, але при обтурації товстої кишки-зустрічається нечасто і відноситься до пізніх проявів захворювання. Тільки при пухлини в області ілеоцекального клапана блювота спостерігається часто, але в цих випадках вона є ознакою непрохідності тонкої кишки. При локалізації пухлини в правій половині ободової кишки блювота зустрічається в 4 рази частіше, ніж при раку лівої половини. У більш пізній стадії кишкової непрохідності блювота спостерігається у багатьох хворих. Цей симптом відзначений у 50% вступників в клініку з кишковою непрохідністю на тлі раку товстої кишки.

Відео: Пухлина прямої кишки: симптоми, лікування, діагностика

Затримка стільця і газів більш характерні для раку лівої половини ободової кишки і прямої кишки. Ця ознака розвивається зазвичай поступово, на тлі довгоіснуючих та повільно наростаючих в своїй інтенсивності запорів. Спочатку затримка стільця і газів буває короткочасною, на 2 4 дня, після чого нерідко відзначається рідкий рясний стілець.

Поступово збільшується тривалість затримки стільця і газів, з`являється «овечий» кал і тільки після очисної клізми виділяється велика кількість вмісту. Слід, однак, пам`ятати, що клізма може бути ефективною і при непрохідності в правій половині ободової кишки. У цих випадках після клізми спорожняється основна частина товстої кишки. Але клінічний ефект від цього нетривалий, незабаром знову з`являються болі в правій половині живота або, при неповноцінному ілеоцекальному клапані, по всьому животу, здуття живота і бажання мати стілець і випустити гази. При надходженні в клініку затримка стільця і газів спостерігалася у 65% наших хворих. Такі запори і супроводжуючі їх болю і здуття живота можуть замаскувати настала справжню непрохідність кишечника. Тільки поява інших ознак, таких як переймоподібні болі, зміна характеру запорів, свідчить про розвиток нового захворювання.

Обтураційна кишкова непрохідність, так само як і рак товстої кишки, може проявлятися проносами або чергуванням запорів і проносів. У цих випадках клінічний перебіг нагадує інфекційні шлунково-кишкові захворювання і таких хворих направляють в інфекційні лікарні. У 1962-1967 рр. в інфекційну лікарню ім. С.П. Боткіна (Ленінград) надійшли 142 хворих з діагнозами гострої дизентерії, ентероколіту, у яких виявлений рак товстої кишки [Петров В.П., 1970].

За даними, при раку правої половини ободової кіщкі у 8% хворих був пронос і у 9% - чергування запору і поноса- при раку лівої половини ободової кишки ці цифри становили відповідно 13 і 7%. Б. Л. Осповат і співавт (1971) повідомили, що за 7 років в інфекційну лікарню надійшло 72 хворих з діагнозом харчової інтоксикації, у яких виявлено кишкову непрохідність, в тому числі у 19 (26,4%) внаслідок обтурації товстої кишки раковою пухлиною . Г. М. Антоненков і співавт. (1980) спостерігали 190 таких хворих з одна тисяча триста тридцять вісім надійшли в інфекційну лікарню. У подібних випадках знаходження в калі специфічних мікробів не повинно бути приводом для відмови від діагнозу кишкової непрохідності.

Всі хворі з підозрою на обтураційну толстокишечную непрохідність повинні бути ретельно оглянуті. Загальні ознаки інтоксикації у цих хворих виявляються блідістю шкірних покривів, зниженням тургору шкіри, тахікардією, низькими цифрами артеріального тиску.

Перш за все відзначається здуття живота. Воно, як правило, рівномірний, симетричний, може бути різко вираженим, але в початкових стадіях помірне. У деяких випадках спостерігається локальне здуття живота, відповідне розташуванню приводить петлі, над місцем обтурації. Іноді таке здуття може займати всю половину живота. Різко роздутий живіт не бере участі в акті дихання.

При пальпації живіт м`який, але в області розташування пухлини і роздутою приводить петлі може бути щільним, малоподатлівим. Хворобливість визначається по всьому животу. Симптомів подразнення очеревини зазвичай не буває, але вони з`являються в більш пізні терміни, коли в черевній порожнині накопичується певна кількість випоту.

Важливе діагностичне значення має аускультація черевної порожнини. При наростанні обтурації посилюється перистальтика верхніх відділів товстої, а в більш пізній час і тонкої кишки. Це проявляється посиленими кишковими шумами до певного моменту, поки стінка кишки зберігає ще здатність скорочуватися У міру наростання непрохідності настає порушення моторної функції кишки, вона стає млявою, паретичной. У цей час ніякої перистальтики в черевній порожнині не вислуховується. Таке ж пригнічення перистальтики може спостерігатися і при появі випоту в черевній порожнині і розвитку перитоніту.

Таким чином, в початкових стадіях є наростання кишкових шумів, в більш пізній час - стихання їх і «тиша» в черевній порожнині, незважаючи на триваючу непрохідність товстої кишки. Іноді на тлі такої «тиші» вдається вислухати поодинокі звучні шуми, що нагадують звук падаючої краплі (симптом Вільмса). При аускультації і одночасному постукуванні по стінці живота вислуховують високий звук з металевим відтінком (симптом Ківуля). У період затишшя можна викликати посилену перистальтику. Для цього лікар протягом 1-2 хв своєю рукою робить кругові рухи по животу хворого по ходу товстої кишки. При наявності обтурації незабаром з`являються видимі перистальтичні хвилі, що супроводжуються больовим приступом. Природно, ці хвилі доходять тільки до місця перешкоди.

Перкуторно при здутті живота визначається тимпаніт у всіх відділах, але іноді можна встановити одну, різко розтягнуту петлю кишки з більш високим тимпанітом і видимої перистальтикою (симптом Валя).

Лабораторні методи аналізу крові, сечі не мають великого значення в діагностиці кишкової непрохідності при раку товстої кишки. Однак загальний аналіз крові може показувати анемію, що залежить від злоякісного процесу, а також лейкоцитоз при розвитку запальних змін в призводить зашморгу товстої кишки або в самої пухлини. Більш специфічні такі зміни, як гіпохлоремія, зниження рівня калію, натрію, гіпопротеїнемія, але вони розвиваються в пізні терміни, коли на перший план виходять виражені клінічні симптоми кишкової непрохідності.

Дуже важливою ознакою, що допомагає встановити правильний діагноз, є промацування пухлини в животі. Правда, це вдається лише при глибокій пальпації, коли відсутня різке здуття живота. Багато що залежить від уміння лікаря, від використання ним різних положень хворого для промацування живота. Не тільки в положенні хворого лежачи на спині, але і в положенні на боці, на четвереньках необхідно обстежити живіт хворого.

Найбільш часто прощупуються пухлини сліпої і висхідної ободової кишки. Відомо, що саме при такій локалізації ракові пухлини ростуть швидко, часто інфікуються, причому запалення переходить на прилеглі органи і тканини, зокрема на передню і бічну стінки живота, при цьому пухлина фіксується і добре прощупується. Пухлини поперечної і сигмовидної ободової кишок визначаються, коли вони досягають великих розмірів. Найважче промацати пухлини правого і лівого вигинів ободової кишки.

Пухлина в животі визначається приблизно у 1/3 хворих, що надійшли в клініку з кишковою непрохідністю при раку товстої кишки. Слід, однак, пам`ятати, що за пухлину можуть бути прийняті і інші освіти черевної порожнини, що супроводжуються ознаками кишкової непрохідності. До них відносять інвагінації, тромбоз брижових судин з некрозом ділянок товстої кишки.

Спостерігали і оперували 2 хворих, у яких прощупується пухлина в правому верхньому квадранті живота і були клінічні ознаки толстокишечной непрохідності. Одного хворого взяли на операцію з діагнозом гострого холециститу, а у нього виявилася пухлина правої половини поперечної ободової кишки, а другу хвору за терміновими показниками взяли на операцію з діагнозом раку ободової кишки з обтураційній непрохідності, а у неї виявлений гострий холецистит з інфільтратом навколо жовчного міхура. Однак такі помилки не зменшують значення прощупується пухлинних утворень в животі для правильної діагностики. Треба тільки оцінювати всі симптоми в сукупності.

Хворих, що надходять навіть з малими ознаками толстокишечной непрохідності, необхідно піддавати пальцевому дослідженню прямої кишки. У цих випадках слід використовувати різні положення хворого. Відомо, що при положенні хворого на корточках пальцем можна обстежити 10- 11 см прямої кишки Крім обтурирующем пухлини, при цьому можна знайти й інші ознаки толстокишечной непрохідності, зокрема симптом Обухівської лікарні. Найчастіше він зустрічається у хворих з заворотом сигмоподібної ободової кишки. При раку товстої кишки одні хірурги знаходили його часто [Альтшуль А. С., 1962- Норенберг-Чарквиани А, С., 1969], інші заперечують діагностичне значення цього симптому. Спостерігали порожню ампулу прямої кишки у 23% хворих, а баллонообразное здуття її зустрічали дуже рідко.

Рентгенологічне обстеження хворих з підозрою на толстокишечную непрохідність є обов`язковим методом дослідження. А. І. Горбашко і співавт. (1982) рекомендують проводити його відразу при надходженні хворого в приймальне відділення. З 67 таких хворих у 36 вже на цьому етапі діагностики була виявлена гостра кишкова непрохідність.

Рентгенологічне обстеження хворих з клінічним підозрою на кишкову непрохідність починають з оглядової рентгеноскопії грудної клітини, а потім черевної порожнини. Слід застосовувати як дослідження в прямій проекції, так і латероскопіі. Якщо дозволяє стан хворого, дослідження доцільно проводити у вертикальному положенні.

Розтягнуті газом петлі тонкої кишки з численними горизонтальними рівнями рідини в них характерні для непрохідності термінального відділу клубової кишки, а також обтурації в області сліпої кишки і ілеоцекального клапана. У цих випадках товста кишка знаходиться в спав стані і тільки зрідка в ній можуть визначатися невеликі скупчення газу. Інша рентгенологічна картина спостерігається при обтурації товстої кишки. Розтягування товстої кишки над пухлиною, престенотіческое скупчення газу в ній і спали стан дистальних відділів є важливими ознаками непрохідності. Чаші Клойбера в товстій кишці при її обтурації зустрічаються нечасто, їх буває небагато, розташовуються вони в зовнішніх відділах черевної порожнини. Характерно, що поперечна довжина їх менше, ніж висота, тоді як в тонких кишках співвідношення довжини і висоти зворотне.

Наступний етап рентгенологічного обстеження - це термінова ирригоскопия. Її необхідно проводити у всіх випадках клінічного підозри на толстокишечную непрохідність, тим більше підтверджену при оглядовій рентгеноскопії. Іригоскопія дозволяє не тільки встановити наявність непрохідності, але і виявити локалізацію, а в деяких випадках і причину непрохідності. Барієву клізму при термінових до неї свідченнях потрібно виконувати з великою обережністю, під телевізійним контролем за проходженням контрасту, при невеликому тиску (не піднімати кухоль вище 50-60 см над столом).

Висока ефективність рентгенологічного обстеження в діагностиці толстокишечной обтураційній непрохідності підтверджується. Багато хто вважає несвоєчасне рентгенологічне обстеження однієї з головних причин діагностичних помилок при гострої кишкової непрохідності. Е. Г. Топузов (1982) повідомляє, що тільки при оглядової рентгеноскопії черевної порожнини правильний діагноз гострої товстокишкової непрохідності був встановлений у 96 з 343 обстежених. У 64 хворих з неясним діагнозом виконували термінову ирригоскопию і у 34 з них виявили обтуруючий рак товстої кишки. В. П. Зіневич та співавт. (1985) відзначають стовідсоткову діагностичну ефективність термінової ирригоскопии при обтураційній непрохідності, обумовленої на рак товстої кишки. У літніх людей, які не утримують барій, автори рекомендують вводити контраст в пряму кишку через зонд. При чітких симптомах кишкової непрохідності можливо оперувати без ирригоскопии.

За нашими даними, рентгенологічні ознаки непрохідності спостерігалися у всіх 72 хворих з цим ускладненням раку товстої кишки. У 54 хворих відзначена роздута товста кишка, у 39 з них були і горизонтальні рівні рідини. Скупчення газу в тонкій кишці виявлено у 5 хворих.

Ще раз підкреслюючи високу діагностичну ефективність термінової бариевой клізми у хворих з підозрою на обтураційну толстокишечную непрохідність, ми категорично заперечуємо проти прийому в цих випадках барію через рот для дослідження шлунково-кишкового тракту, що рекомендують деякі хірурги. Ця методика малоефективна і, крім того, сприяє переведенню часткової товстокишкової непрохідності в повну. Якщо все ж виникає необхідність вивчити проксимальний кінець обтуріровать товстої кишки, то використовують пероральний прийом водорозчинних контрастних препаратів (гіпак, гастрографіном). У розпізнаванні раку товстої кишки дуже велике значення має ендоскопічне дослідження. В останні роки фіброколоноскопії стали застосовувати і при клінічній картині гострого живота, в тому числі при кишкової непрохідності. Ефективність цього методу для діагностики обтурації товстої кишки досить висока. В. І. Стручков і співавт. (1983) у 36 хворих з підозрою на толстокишечную непрохідність справили екстрену фіброколоноскопії і у всіх випадках підтвердили цей діагноз.

Показаннями до екстреної фіброколоноскопії є підозри на непрохідність товстої кишки. Слід зазначити, що це дослідження в руках кваліфікованого фахівця виявляється і високоефективним і малотравматичним. У тих лікувальних установах, де є можливості для проведення фіброендоскопія, її необхідно застосовувати за невідкладними показниками в перші години надходження хворих.

Питання про підготовку товстої кишки до дослідження не варто гостро, так як всім хворим з підозрою на толстокишечную непрохідність лікувальні заходи починають з очисних або сифонних клізм. У всіх випадках вони сприяють спорожнення дистального відділу товстої кишки, розташованого нижче обтурації. Можливо проводити фібросігмоскопіі без попередньої підготовки товстої кишки.

Ендоскопічна картина при обтурації товстої кишки пухлиною має характерні особливості. У більшості випадків апарат вдається провести до нижнього краю пухлини, яка звужує, а іноді і повністю закриває просвіт кишки. Вище місця звуження ендоскоп провести не вдається і дослідження закінчується взяттям біопсії. Якщо просвіт кишки закритий не повністю, то можна спробувати під контролем ендоскопа провести гумову трубку вище пухлини для часткового спорожнення проксимальних відділів. Але це вдається зробити лише при низькому розташуванні пухлини і трубку краще проводити через ректоскоп. В. І. Стручков і співавт. (1983) рекомендують проводити вище місця звуження тефлоновий катетер через біопсійний канал ендоскопа. Під час вилучення катетера через нього вводять контрастну речовину, яка послідовно заповнює кишку вище пухлини, на рівні і нижче неї. На рентгенівських знімках добре видно локалізація і протяжність місця обтурації.

Деякі автори вказують на можливість розвитку ускладнень, таких як розрив зміненої кишки від инсуффляции повітря або при сліпому введенні ендоскопа. Tajima Tsuyoshi (1976) при ендоскопічному дослідженні рекомендує вводити мінімальну кількість повітря в товсту кишку.

Останнім часом для диференціальної діагностики захворювань «гострого живота» стали застосовувати лапароскопію. У деяких випадках вона допомагає розпізнати і кишкову непрохідність. Б. І. Нікіфоров та В. М. Мірошников вважають, що лапароскопія показана у випадках неясного діагнозу при непереконливою клінічній картині гострого захворювання органів черевної порожнини.

Відео: Революція в діагностиці раку товстої кишки

Ю. Г. Атанов застосував лапароскопію у 396 хворих з гострими хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини, в тому числі у 15 при підозрі на гостру кишкову непрохідність. У 5 хворих виявлено пухлину ободової кишки, що мала проростання серозную оболонку і послужила причиною обтурації кишки. В.І.Петров і О. Е. Луцевич використовували екстрену лапароскопію для диференціальної діагностики захворювань, що вимагають і не вимагають оперативного втручання. Автори вважають, що це дослідження дозволяє виявляти до 50% не-діагностованих іншими традиційними методами захворювань черевної порожнини.

При лапароскопії можна бачити пухлина ободової кишки, роздуті петлі кишечника, зміна їх забарвлення, наявність метастазів в печінці, сальнику і очеревині. Такі знахідки в черевній порожнині в поєднанні з клінічними ознаками кишкової обтурації свідчитимуть про пухлинної природі непрохідності. Однак різке здуття кишкових петель не тільки перешкоджає огляду, але і становить небезпеку в зв`язку з можливістю ушкодження органів черевної порожнини.

У деяких випадках можна застосовувати ангіографію брижових судин для диференціальної діагностики гострих захворювань органів черевної порожнини і, зокрема, при підозрі на тромбоз брижових судин. За допомогою цього методу можна виявити також пухлини товстої кишки, що в поєднанні з клінічною картиною обтурації дозволить встановити правильний діагноз

Останнім часом набуло широкого поширення ультразвукове дослідження органів черевної порожнини. Воно є високоефективним в розпізнаванні таких гострих хірургічних захворювань, як гострий холецистит, гострий панкреатит, абсцеси печінки, черевної порожнини та ін. Цей метод виявляється корисним і у виявленні пухлин товстої кишки. Цінність ультразвукового дослідження знижується при наявності метеоризму. Газ в кишечнику перешкоджає виявленню інших ознак непрохідності. Однак М. Sianesi і співавт. використовували ультразвукове дослідження у 23 хворих з клінічною картиною кишкової непрохідності та у 18 з них отримали правильну інформацію про локалізацію і характер процесу в товстій кишці.

За даними G. Meiser і К. Meissner (1985), сонографія виявилася єдиним точним методом діагностики кишкової непрохідності у 13 з 114 хворих. Ознаками обтурації при цьому служили розтягнення кишечника, ВНУТРІШНЬОПРОСВІТНОГО секвестрация рідини, «феномен драбини», вільний транссудат, набряк стінки кишки.

В останні роки в диференційно-діагностичних цілях при захворюваннях органів черевної порожнини, в тому числі що вимагають термінових лікувальних посібників, з успіхом застосовують комп`ютерну томографію.