Інвагінація кишечника

Цей вид непрохідності зустрічається нечасто. За даними вітчизняних і зарубіжних авторів, за період 1955-1980 рр. из 31 230 хворих з гострою кишковою непрохідністю у 2538 (8,12%) була інвагінація кишечника. У різних авторів частота цього виду непрохідності коливалася від 1,06 до 20,2% [Алексєєв П. П. та ін., 1973- Доронін Ф. М. та ін., 1973]. Найбільше число спостережень інвагінацій кишечника призводять А. П. Лебедєв (1969) - 409, І. Д. Корабельников (1973) -240, П.П.Алексеев (1973) -187, А. І. Краківський (1973) -175. Спостерігали 12 хворих з цим захворюванням, що склало 0,85% від всіх випадків гострої кишкової непрохідності. З них у 6 хворих була інвагінація тонкої кишки в тонку, у 3 - тонкої в товсту і у 3 - товстої в товсту кишку.

Патогенез розвитку інвагінації складний. Запропоновано кілька теорій, що пояснюють виникнення цього захворювання. Найбільш поширеними з них є спастична, паралітична і механічна. В основі цих теорій лежить один механізм - порушення перистальтики окремих сегментів кишечника. Воно може проявлятися спазмом ділянки кишки і тоді цей сегмент впроваджується в сусідній, як правило, дистально розташований відділ кишки, що має нормальний

тонус. Порушення моторної функції може проявитися парезом сегмента, і тоді в нього впроваджується вище розташований ділянку кишки. Іноді спостерігаються одночасно обидва ці процеси: одна ділянка паралітично розширено, інший, поруч розташований, спастически звужений. У цих умовах легко може статися впровадження одного сегмента в інший. Такий комбінований, спазмопаралітіческій, патогенез розвитку інвагінації має в даний час найбільше визнання і пояснюється глибокими і складними механізмами іннервації кишечника. Інвагінація частіше буває низхідній, коли верхній сегмент впроваджується в нижчерозташованими, і рідше - висхідній, коли впроваджується дистальний відділ в проксимальний.

Механічна теорія розвитку інвагінації тільки на самому початку передбачає дію фактора, механічно проштовхує один сегмент кишки в інший (щільний кал, клубок глист, пухлина), а потім і в цих умовах основний ефект надає порушення перистальтики.

В кожному окремому випадку важко буває знайти той пусковий механізм, який призвів до порушення перистальтики. Інвагінація кишечника часто розвивається у людей, що мають якісь анатомо-фізіологічні особливості будови кишки і її підтримує апарату: довгу брижу, наявність брижі там, де її не повинно бути, подовження всього кишечника або окремих його сегментів, тупий ілеоцекальний кут, аномальне положення різних відділів кишечника і ін. Безсумнівно, що в цих випадках є і порушення іннервації, що може проявлятися в некоординованою перистальтике. А.П.Лебедев (1969) у 27,1% хворих з инвагинацией вважав наявність рухомого сліпої кишки з довжиною брижі єдиною причиною цього захворювання.

Запальні зміни в кишечнику, в червоподібному відростку, в брижі кишки, наявність виразок, рубців можуть бути причиною інвагінації. Особливо часто пусковим фактором служить апендицит, як хронічний, так і гострий, а також культя після видалення червоподібного відростка [Качкачішвілі Т. Г., 1964, і ін.]. S. Wolfson і співавт. (1984) описали один випадок илеоцекальной инвагинации через 2 тижні після апендектомії і знайшли в англійській літературі ще 19 подібних спостережень.

За даними А. П. Лебедєва (1969), апендицит з`явився причиною інвагінації у 17,6% хворих. У жителів Індії широко поширена інвагінація на грунті амебної дизентерії [Балича А., 1956]. J. Clerget-Jurnand і співавт. (1984) встановили залежність розвитку інвагінації від вживання великої кількості рослинної їжі у жителів країн Центральної Африки.

Відео: Інвагінація кишечника

Пухлина кишки досить часто сприяє впровадженню однієї ділянки кишки в іншій. У цих випадках пухлина під впливом посиленої перистальтики, проникаючи в розташовані нижче відділи, захоплює за собою стінку кишки і призводить до інвагінації. Пухлини можуть бути різної будови: доброякісні та злоякісні (поліпи, рак та ін.) [Шаваров І. Г. та ін., 1983 Heidenreich A. et al., 1975- Schuind F. et al., 1985]. Д. П. Чухриенко (1958) виявив пухлини і вважав їх причиною інвагінації у 25,5% хворих, Г. М. Щекотов (1966) - у 33,33%.

Ми спостерігали 6 хворих з инвагинацией тонкої кишки в тонку. Причиною інвагінації у 4 з них з`явилися поодинокі доброякісні пухлини тонкої кишки. У 2 хворих інвагінація була обумовлена інтенсифікацією моторної функції кишечника на тлі множинного поліпозу тонкої кишки (сидром Пейтца - Егерса - Турена). При цьому в одного з них формування інвагінат вдалося спостерігати в ході операції.

З 257 хворих, оперованих з приводу раку товстої кишки, у одного з них виявили інвагінацію сліпої кишки з пухлиною в поперечну ободову кишку. За даними J. Bussmann і співавт. (1974), С. Kararousis і співавт. (1974), 80-100% інвагінацій у дорослих зумовлені органічними ураженнями кишкової стінки, причому частіше при впровадженні товстої кишки.

Наявність глистів в кишечнику, і зокрема аскаридоз, може служити причиною інвагінації. Механічне та токсичну дію паразитів насамперед призводить до порушення перистальтики кишечника, розвитку спазму в одних місцях, парезу в інших, що і є причиною інвагінації. За даними А. П. Лебедєва (1969), у 6% хворих інвагінація виникла внаслідок аскаридоза.

Порушення перистальтики, а отже, і розвитку інвагінації можуть сприяти і такі чинники, як прийом великої кількості рослинної грубої їжі, наявність сторонніх тіл в кишечнику, розлади кровопостачання окремих ділянок кишки, травма, в тому числі і операційна, черевної порожнини. У деяких випадках не вдається встановити провокує причину.

При впровадженні однієї кишки в іншу завжди утворюється мінімум три циліндра з кишкових стінок. Зовнішній циліндр називають сприймає (intus-suscipiens), внутрішній і середній циліндри утворюють інвагінат (invaginatum або intussusceptum). У інвагінат розрізняють головку, це місце переходу внутрішнього циліндра в середній, і шийку - місце переходу середнього в зовнішній циліндр. Іноді бувають подвійні, потрійні инвагинации, тоді число циліндрів може бути 5-7 і навіть 9.

Інвагінації кишечника відносять до змішаних форм кишкової непрохідності. При них можуть діяти як обтуруючий, так і странгуляційної механізми, а частіше і той, і інший чинники. Впроваджена кишка з самого початку може викликати обтурацію просвіту, особливо якщо приєднується її запальний набряк. Одночасно в ній наступає порушення кровообігу внаслідок втягнення брижі, разом з инвагинатом.

Обидва ці фактори призводять до різного ступеня кишкової непрохідності та порушення життєздатності инвагината, аж до некрозу його.

З численних класифікацій інвагінацій по локалізації найбільше практичне значення, на нашу думку, має схема, запропонована А. Р. Шурінком (1958), відповідно до якої виділяють тонкокишечную, клубово-ободову, слепоободочную і толстокишечную инвагинации. Зрідка трапляються й інші види инвагинации (еюногастральная, дівертікулокішечная, аппендікоцекальная), але вони не мають великого практичного значення.

Найбільш частим видом інвагінації є сліпо-ободова, яка становить 45-63% [Шурінок А. Р., 1958 Кравець В. М., 1963- Лебедєв А. П., 1969]. Важливо відзначити, що при цьому сліпа кишка впроваджується в висхідну ободову, вона може втягнути за собою і клубову кишку, але говорити про инвагинации останньої не можна, так як сама подвздошная кишка не впроваджується через ілеоцекальний клапан в сліпу кишку.

Клубово-ободова інвагінація становить 12 - 17% [Кравець В. М., 1963- Лебедєв А. П., 1969]. Це важка форма захворювання, так як клубова кишка проходить через Ілеоцекальна отвір, де її брижа, та й сама кишка зазнають значного здавлення і захворювання протікає по типу странгуляційної непрохідності.

Толстокишечная інвагінація, коли один відділ товстої кишки впроваджується в інший сегмент товстої ж кишки, становить 8-15% [Шурінок А. Р., 1958 Чухриенко Д. П., 1958]. Цей вид непрохідності частіше протікає по типу хронічної, піддається консервативним заходам.

Відео: Кишкова інвагінація © Нарходжа

Тонкокишечная інвагінація полягає у впровадженні однієї ділянки тонкої кишки в інший відділ тонкої ж кишки. Вона може спостерігатися на всьому протязі тонкої кишки, протікає частіше за типом странгуляційної непрохідності. Частота її становить 10-18% [Качкачішвілі Т. Г., 1964- Лебедєв А. П., 1969].

Багато авторів об`єднують всі инвагинации, що утворюються в ілеоцекальному кутку, в одну групу і позначають їх як ілеоцекального інвагінація. Це доцільно з практичної точки зору, так як лікувальна тактика при них однакова, хоча клінічні прояви при клубово-ободової і сліпо-ободової мають деякі відмінності. За даними Д. П. Чухриенко (1960), при илеоцекальной инвагинации головка инвагината в 68,2% випадків знаходиться в висхідної ободової кишці, в 31,8% - в більш дистальних відділах ободової кишки.

Серед товстокишковій інвагінацій представляють інтерес переміщення головки инвагината в пряму кишку (колоректальна інвагінація), а також інвагінація з виходом головки инвагината через пряму кишку (колоанальная інвагінація). Останній вид инвагинации зустрічається рідко. А. П. Лебедєв (1969) знайшов у вітчизняній літературі 20 випадків і описав 3 своїх спостереження. За даними J. Lataste і співавт. (1975), у французькій медичній пресі опубліковані повідомлення про 6 хворих з випаданням инвагината через пряму кишку і 11 випадків колоректальних інвагінацій. У більшості випадків причиною інвагінацій є пухлина кишки. Довжина випала частини инвагината досягає 30 см.

У пряму кишку можуть переміщатися не тільки ліві відділи ободової кишки, а й поперечна ободова кишка і навіть права половина ободової кишки [Cler-get-Gurnaud J. et. al., 1984].

Одним з результатів инвагинации може бути некроз инвагината і відторгнення його через пряму кишку. W. Robb і співавт. (1962) знайшли в літературі 28 випадків спонтанного відділення инвагината і лікування інвагінації. Найчастіше такий результат спостерігається у дорослих при тонкокишковій инвагинации. К. Schulze і співавт. (1979), G. Gomez і співавт. (1984) спостерігали відторгнення инвагината сигмовидної ободової кишки.

Довгий час було поширеним твердження про те, що инвагинации кишечника частіше зустрічається у дітей. І зараз приводять статистики, які підтверджують це положення. Однак у нас в країні інвагінація значно частіше стала зустрічатися у дорослих людей старше 20 років. За даними А. П. Лебедєва (1969), 56,4% всіх хворих з инвагинацией були старше 20 років. У чоловіків це захворювання зустрічається в 1,5-2 рази частіше.

Клініка инвагинации різноманітна і визначається багатьма факторами, такими як локалізація і вид инвагинации, ступінь порушення кровопостачання в інвагінат, давністю захворювання, станом і віком хворого.

Однак в більшості випадків можна спостерігати основні ознаки кишкової непрохідності: болі в животі, нудоту і блювоту, затримку стільця і газів. Найбільш постійним симптомом, який зустрічається при всіх видах інвагінацій, є біль. Як правило, з самого початку біль носить переймоподібний характер, причому напади повторюються через кожні 10-15 хв. При тонкокишечной і клубово-ободової инвагинации болю наступають раптово, вони відразу сильні і наростаючі. При толстокишечной инвагинации болю виникають поступово, вони частіше постійні, тільки при пальпації живота можуть прийняти переймоподібний характер. Частим симптомом є багаторазова, що не приносить полегшення блювота, яка спостерігається у 70-80% хворих. У запущених стадіях блювота може носити каловий характер.

Затримка стільця і газів не постійний симптом. При тонкокишечной і клубової-ободової инвагинации стілець може бути, так як вся товста кишка прохідна. При толстокишечной инвагинации повна обтурація розвивається рідко, як правило, залишається просвіт в кишці на рівні инвагината, що також дозволяє мати стілець.

Однак рефлекторний парез кишечника з почуттям переповнення живота і справжнє здуття живота свідчить про затримку кишкового вмісту. І якщо навіть на початку захворювання був акт дефекації, то в найближчі ж години з`являється затримка газів і стільця, а при толстокишечной инвагинации - тенезми.

Частим симптомом інвагінації є кров`янисті виділення з прямої кишки. Джерелом кровотечі служить слизова оболонка инвагината, тому характер виділеної крові залежить від його локалізації. У ранні терміни, через кілька годин, ця ознака з`являється при толстокишечной і сліпо-ободової инвагинации і його може не бути при тонкокишковій впровадженні. Серед всіх хворих з инвагинацией виділення крові з прямої кишки спостерігається у 42% [Лебедєв А. П., 1969]. При огляді живота можна відзначити помірне здуття його при м`якій черевній стінці. У деяких випадках помітно западання правої клубової області (симптом Данса). Але найбільш важливою ознакою інвагінації служить прощупується в черевної порожнини пухлиноподібнеосвіта. Воно плотноеластіческойконсистенції з гладкою поверхнею, округлої або довгастої форми, помірно хворобливе і злегка рухливе. За даними А. П. Лебедєва (1969), у 53% хворих інвагінат чітко визначався, а у 19% висловлена підозра на наявність освіти в черевній порожнині. Важливою ознакою инвагината, який вирізняє його від справжніх пухлин, є спастическое скорочення його під час пальпації, посилення болю в результаті появи перистальтики, а в деяких випадках расправление инвагинации і зникнення инвагината. Локалізація освіти може бути різною і залежить від виду инвагинации. Слід пам`ятати, що інвагінат може переміщатися по черевної порожнини. У міру все більшого впровадження він пересувається по ходу товстої кишки. У зв`язку з цим у деяких хворих інвагінат можна прощупати при пальцевому дослідженні прямої кишки. Він має гладку поверхню, покритий незміненою слизовою оболонкою, малорухомий, злегка болючий. Якщо, крім цього, спостерігаються помірні переймоподібні болі в животі і кров`янисті виділення з прямої кишки, то відрізнити таку освіту від обтурирующем злоякісної пухлини можна тільки по гістологічним даними.

Прикладом може служити наступне спостереження.

Хворий Б., 68 років, надійшов 19.02.83 р зі скаргами на постійні болі в лівій клубової області, часті помилкові позиви на стілець, виділення слизу і крові з прямої кишки. Хворий протягом 2 діб, коли після прийому салату зі свіжої капусти виникли відразу різкі болі внизу живота. Після прийому анальгіну болю зменшилися, але з`явилися часті, через кожні 15-20 хв помилкові позиви на стілець. Протягом 2 днів самостійно лікувався вдома проносними засобами. При надходженні в стаціонар живіт роздутий, м`який, болючий в лівій клубової області. Сигмовидная ободова кишка пальпувати у вигляді щільного спазмовані тяжа. При пальцевому дослідженні прямої кишки відзначена порожня ампула її. На висоті 8-9 см визначалося пухлиноподібне утворення, помірно хворобливе, рухливе, покрите незміненій слизовою оболонкою. При фіброколоноскопії апарат проведений вище освіти, до середньої третини сигмоподібної ободової кишки. Сама «пухлина» яскраво-червоного кольору, м`якої консистенції, майже повністю закриває просвіт кишки, помірно кровоточить.

Незважаючи на те що деякі хірурги висловлювали думку про наявність інвагінації, результати гістологічного дослідження, при якому була виявлена «ворсинчатая пухлина місцями з ділянками атипии», дали підставу розцінювати захворювання як рак прямої кишки. Після очисних клізм у хворого був стілець, але залишалися болі внизу живота, часті, до 6-7 разів на день, позиви на стілець, виділення слизу і крові. У зв`язку з появою ознак тазового перитоніту 2.03.83 р хворий оперований. У черевній порожнині виявлено мутний випіт, в малому тазу фібринозно-гнійний перитоніт і конгломерат спаяних петель тонкої і товстої кишок, великого сальника. Конгломерат не поділяли, джерело перитоніту невиявлений, але через тазову очеревину прощупується нерухома пухлина, що і змусило хірургів зупинитися на діагнозі рак прямої кишки IV стадії. Черевна порожнина промита, накладена двоствольна трансверзостоми. Після операції продовжували турбувати болі внизу живота, з прямої кишки виділялася гнійно-геморагічна рідина, температура тіла піднімалася до 39 ° С. Хворий помер через 2 міс 2.05.83 р від крововиливу в мозок. На розтині виявлено інвагінація ректосігмоідного відділу в ампулу прямої кишки з вогнищевим некрозом инвагината.

При рентгенологічному дослідженні черевної порожнини в залежності від вираженості клініки можна виявити всі або деякі ознаки кишкової непрохідності: скупчення газу в різних ділянках кишечника, горизонтальні рівні рідини, чаші Клойбера, запустіння дистальних від инвагината відділів кишечника. Ці ознаки можуть підтвердити клінічна підозра на наявність непрохідності і, таким чином, більш чітко визначити вибір лікувальної тактики. У сумнівних випадках слід використовувати рентгенологічне дослідження з контрастною речовиною. І тут ми дотримуємося такого правила: якщо на підставі попереднього дослідження висловлена підозра на тонкокишечную непрохідність, то треба давати сульфат барію через рот і стежити за його просуванням. Якщо підозрюється захворювання товстої кишки, то дослідження слід проводити за допомогою барієвої клізми. При всіх видах інвагінацій, крім тонкокишечной, іригоскопія може виявитися високоефективної у встановленні діагнозу. При цьому можна визначити чи є повна обтурація товстої кишки або дефект наповнення на місці инвагината. Дефект має рівні контури, виступає в просвіт кишки у вигляді «кокарди», «серпа» [Пугачов А. Г., 1963]. Попадання барію між зовнішнім і середнім циліндрами може дати картину двозубця, а якщо ще й у внутрішній циліндр проникає контраст, то утворюється фігура тризуба [Зедгенідзе Г. А., Линденбратен Л. Д., 1957].

Клінічна картина при інвагінації може розвиватися гостро або поступово, і пізніше набувати хронічний або рецидивуючий перебіг. Гострий початок характерно для тонкокишечной і клубово-ободової инвагинации і в більшості випадків в подальшому захворювання прогресує. Однак у деяких хворих після нетривалого нападу гострого болю з блювотою інтенсивність ознак знижується і захворювання набуває хронічного перебігу з періодичними через різні проміжки часу помірними загостреннями.

При різних видах илеоцекальной инвагинации Д. П. Чухриенко (1960) у 24% хворих спостерігав поступове початок і ще у 4% хронічний перебіг. Однак в подальшому за типом відносної непрохідності перебіг захворювання був у 68% хворих. При толстокишечной инвагинации повільний початок було у ²/ 3 хворих, а при тонкокишковій - тільки в 40,8% випадків. А. П. Лебедєв (1969) зазначив хронічний перебіг у 9,05-9,58% хворих з усіма видами інвагінацій. Клінічний перебіг в цих випадках характеризується нападами болю в животі, які не мають ніякої закономірності в свою появу. Вони можуть загострюватися 2-3 рази на день, а можуть бути відсутніми, особливо при адекватному лікуванні, декілька днів. Все ж помірні ниючі локальні болі залишаються і при хронічній непрохідності. У цих випадках спостерігаються короткочасні здуття живота, тенезми, іноді пронос, дуже рідко кров`янисті виділення з прямої кишки. На тлі такої стертою клінічної картини важливою ознакою хронічної інвагінації є прощупується у більшості хворих пухлина в животі.

Деякі хірурги пропонують розрізняти хронічну і рецидивуючу інвагінацію. У першому випадку впровадили кишка довгий час знаходиться в такому стані. При цьому зберігається прохідність просвіту кишки і не настає вираженого порушення кровопостачання инвагината. Клінічно така інвагінація протікає по типу часткової кишкової непрохідності. При рецидивуючій формі через деякий час після впровадження кишки настає самостійна або під впливом консервативного лікування дезінвагінація, але незабаром знову відбувається інвагінація. Так може повторюватися кілька разів, поки в кишці розвинуться зміни, які не дозволять їй дезінвагініроваться [Альтшуль А. С., 1962, Норенберг-Чарквиани А. Е., 1969].

Лікування хворих з инвагинацией може бути консервативним і хірургічним. Гарного результату від консервативної терапії можна очікувати тільки при илеоцекальной або толстокишечной инвагинации, і тільки в перші години розвитку цього захворювання, коли ще не утворилися запальні зрощення між циліндрами. Гостре і прогресуючий перебіг захворювання слід вважати протипоказанням до консервативної терапії.

Консервативне расправление инвагинации можливо за допомогою сифонних клізм, введення в пряму кишку повітря або контрастної речовини і за допомогою фіброколоноскопії. Всі ці маніпуляції слід робити дуже обережно, не упорствуя, пам`ятаючи про можливі, незворотні зміни в інвагінат. А. П. Лебедєв (1969) отримав хороші результати у 48 (11,7%) хворих при застосуванні комплексу консервативних методів, таких як теплі ванни, очисні або сифонні клізми, двостороння приниркова блокада, барієва клізма, ніжна пальпація живота. Ці маніпуляції не слід продовжувати більше 2-3 ч. Якщо в животі залишаються постійні болі, а тим більше переймоподібні, і прощупується інвагінат в черевній порожнині, це служить показанням до оперативного втручання.

Відео: стеноз кишечника з инвагинацией

Ми знайшли тільки одне повідомлення про застосування фіброколоноскопії для дезінвагінація кишки [Романов В. А. та ін., 1977]. У хворого з хронічною формою клубово-слепокішечние инвагинации йод впливом инсуфляции повітря через фіброколоноскоп довжина инвагината зменшилася з 5 до 2,5 см, але повного розправлення не відбулося.

Передопераційна підготовка, крім проведених консервативних заходів, повинна включати внутрішньовенне введення рідини, в тому числі полііонних розчинів, бікарбонату натрію, детоксикаційних коштів, дезагрегангов, антибіотиків, симптоматичних засобів, промивання шлунка.

Операцію необхідно проводити під загальною анестезією через широку серединну лапаротомію. Після розтину черевної порожнини обов`язково введення 0,25% розчину новокаїну в брижі інвагінірованного ділянки і в корінь тонкої кишки.

В даний час застосовують два оперативних прийому при інвагінації: дезінвагінація і резекцію ураженої ділянки кишки. Дезінвагінація можлива тільки в ранні терміни після початку захворювання. Так, вона виявилася успішною у 94,3% хворих з тривалістю захворювання не більше доби, у 65,4% при захворюванні до 36 год і тільки у 30,4% - з терміном 3 доби [Лебедєв А. П., 1969].

Існують різні методики дезінвагінація. Важливо пам`ятати, що не повинно бути ніякого насильства, не можна витягати внедрившуюся кишку з инвагината. Дезінвагінація слід проводити шляхом легкого натискання на головку инвагината. Це можна робити двома зімкнутими пальцями або кінчиками пальців або стискаючи головку долонею. У всіх випадках це треба робити обережно. Другою рукою підтримують виведену кишку з тим, щоб можна було відразу і з усіх боків оглянути її.

Дезінвагінація слід проводити при хорошому відмежування ураженої ділянки від вільної черевної порожнини. Якщо між зовнішнім і середнім циліндром є зрощення і кишка не виводиться, то краще залишити цей метод і приступити до резекції.

Після дезінвагінація треба уважно оглянути виведену кишку і оцінити її життєздатність. Ми використовуємо ті ж критерії, що й при інших видах непрохідності: колір, тургор, перистальтику кишки, блиск очеревини, пульсацію судин.

Якщо кишка життєздатна, то при илеоцекальной инвагинации постає питання про фіксацію сліпої кишки і видаленні червоподібного відростка. Вважаємо, що це треба робити. Червоподібний відросток в цих випадках, як правило, має запальні зміни, роль його в розвитку інвагінації може бути і первинною, тому слід виконувати аппендектомню. Фіксацію сліпої кишки краще проводити за методами Ільїна або Діксона - Майера. Дезінвагінірованную життєздатну кишку при тонкокишковій і толстокишечной инвагинации після введення в їх брижі 0,25% розчину новокаїну опускають в черевну порожнину, не роблячи будь-яких фіксують операцій.

Якщо не вдається розправити інвагінацію або якщо після вилучення кишка виявилася з ділянками некрозу, то треба робити резекцію ураженого сегмента. При илеоцекальной инвагинации операція полягає в правосторонньою геміколектомія з накладенням ілеотрансвер-зоанастомоза. При наявності невеликих ділянок некрозу на сліпій кишці можна обмежитися резекцією її купола. Не слід застосовувати резекцію ілеоцекального кута з залишенням висхідної ободової кишки, так як ілеоасцендоанастомоз завжди є слабким місцем. Це пояснюється можливим порушенням кровопостачання після перев`язки клубово-ободової артерії і тонкою стінкою висхідної ободової кишки, шви на якій можуть проникати в її просвіт. У зв`язку з цим при обмеженому некрозі в сліпої і висхідної ободової кишці або в термінальному відділі клубової краще розширити операцію до правосторонньою геміколектомія.

У тих випадках, коли при клубово-слепокішечние впровадженні не вдається зробити дезінвагінація, М. Grob (1957) запропонував виконувати резекцію інвагінірованного ділянки через сліпу кишку. Після встановлення показань до резекції впроваджену клубову кишку підшивають до сліпої по всьому колу. Потім роблять розріз по стрічці сліпої кишки, інвагінат виводять назовні і відтинають з залишенням кукси довжиною 1 -1,5 см. Треба стежити, щоб стінки кукси були життєздатними. По краю розрізу накладають кетгутовие шви, що формують анастомоз. Для спорожнення тонкої кишки в неї через анастомоз проводять дренажну трубку, зовнішній кінець якої через рану сліпої кишки виводять на передню черевну стінку. Краї рани сліпої кишки герметично підшивають до парієтальноїочеревині. На думку багатьох, така операція не травматична і легко переноситься навіть дітьми. Дренаж видаляють на 4-5-е добу. Цекостома зазвичай закривається самостійно.

Така ж ВНУТРІШНЬОКИШКОВОГО резекція инвагината при тонкокишковій инвагинации докладно описана Ф. Лежар (1941). Однак в цих випадках важче вивести назовні інвагінат. При великих його розмірах треба робити довгий розріз на кишці, що викличе труднощі при ліквідації цього дефекту. Крім того, по лінії анастомозу можуть розвиватися рубцеві стриктури.

При резекції тонкої кишки треба дотримуватися правила видалення 30-40 см приводить і 15-20 см відвідного кінця. Це слід робити тому, що некроз кишки, як при будь-якої странгуляційної непрохідності, може поширюватися далі видимих кордонів. Треба також враховувати можливість продовженого тромбозу судин брижі. На тонкій кишці анастомоз після резекції формують за типом кінець у кінець.

При некрозі товстої кишки також проводять резекцію сегмента кишки, залученого в інвагінат, з анастомозом кінець в кінець. Однак в деяких випадках доцільно відмовитися від первинного соустя, а закінчити операцію виведенням обох або одного проксимального кінця кишки. Це необхідно робити при важкому загальному стані хворого, наявності перитоніту, технічні труднощі накладення анастомозу.

Для резекції товстої кишки можна застосувати метод Одерфельда, що полягає в резекції товстої кишки і видаленні инвагината через задній прохід (рис.). Після перев`язки і перетину брижі инвагината проводять резекцію товстої кишки разом з шийкою инвагината. Вільний інвагінат йде в дистальний кінець кишки і потім самостійно відходить через задній прохід. Його можна отримати з кишки і видалити через рану. Після цього формують анастомоз кінець в кінець. А. Е. Норенберг-Чарквиани (1969) підкреслює доцільність застосування методу Одерфельда.

Важко вирішити питання про метод операції при випаданні инвагината через задній прохід. Виправлено такого инвагината з подальшою дезінвагінація з боку просвіту прямої кишки, іноді за допомогою ректоскопа, представляє великі технічні труднощі, можливо тільки в ранні терміни, пов`язане з небезпекою помилкового вправляння і, як правило, закінчується рецидивом захворювання. Відсікання випав инвагината по Микуличі можуть бути причиною виникнення важких ускладнень (кровотеча, перитоніт) і дає високу післяопераційну летальність. Мабуть, найбільш прийнятною операцією в цих випадках може бути резекція ураженої ділянки товстої кишки, чрезбрюшная або черевно-анальна резекція прямої кишки разом з инвагинатом.

Мал. Резекція товстої кишки при її инвагинации, а - межі резекціі- б - залишення инвагината в відводить петлі.

Відео: Клінічний випадок гастроезофагеальної инвагинации у собаки

За даними J. Lataste і співавт. (1975), з 16 опублікованих в літературі колоректальних і колоанальних інвагінацій в 11 випадках проведена сегментарная колектомія, в 2 - операція Гартмана, в 3 - лівостороння колектомія і в 2 - накладення клубової колостоми. J. Lataste і співавт. (1975) і Н. Schaube і співавт. (1985) у 2 хворих з сігморектальной инвагинацией під час операції спочатку зробили дезінвагінація, а потім резекцію сигмовидної ободової кишки і ректосігмовідном відділу прямої кишки.

У складне становище потрапляє хірург, якщо після дезінвагінація виявляє пухлину в області головки инвагината. При нежиттєздатною кишці показання до резекції абсолютні і в цих умовах пухлину видаляють разом з кишкою. Якщо кишка життєздатна, то характер операції визначається станом хворого і будовою пухлини. Задовільний стан хворого і підозріла на злоякісний ріст пухлина в більшій мірі є показаннями до первинної резекції кишки. Якщо стан хворого важкий, то видалення пухлини слід відкласти на другий етап. При доброякісному характері пухлини треба пам`ятати про можливість видалення її через фіброколоноскоп, що доцільно робити через 10-12 днів після першої операції. D. Weilbaecher і співавт. (1971) вважали, що у дорослих в 24% випадків тонкокишечних і в 54% випадків товстокишковій інвагінацій вони обумовлені наявністю злоякісних пухлин, у зв`язку з чим автори рекомендували виконувати резекцію кишки.

Серед різних методів лікування інвагінації кишечника найбільш часто застосовують дезінвагінація. За даними А. П. Лебедєва (1969), з 349 оперованих хворих у 265 (75,93%) виконана дезінвагінація, у 62 (17,76%) - резекція кишки і у 22 (6,3%) - інші операції. За збірної статистикою А. Е. Норенберг-Чарквиани (1969), у 74,8% оперованих хворих проведена дезінвагінація, у 22,7% - резекція кишки, у 2,5% - інші операції.

За даними з 6 хворих з тонко-тонкокишечной инвагинацией у 3 потрібна резекція тонкої кишки. У одного з них підставою для резекції з`явилися гемоциркуляторних зміни в стінці в результаті зовнішнього стискання і у 2 резекція зроблена з метою видалення доброякісних пухлинних утворень. Летальних випадків в цій групі хворих не було. При тонкотолсто-кишкової інвагінації всім хворим вдалося зробити дезінвагінація з хорошим результатом. Найгірші результати отримані при товсто-толстокишечной инвагинации. У одного хворого виконана резекція сигмовидної ободової кишки разом з инвагинатом по Гартманн. Двом хворим з колоректальной инвагинацией вироблено накладення клубової колостоми, причому у одного інвагінат був прийнятий за неоперабельну ракову пухлину, а у другого - був вклинитися в малий таз. Обидва хворих померли після операції.

Летальність після операцій з приводу інвагінації кишечника складає 13-19%. Після дезінвагінація вмирає 8-12%. після резекції кишки - 27-36% оперованих [Стручков В. І., 1956- Лебедєв А. П., 1969- Норенберг-Чарквиани А. Е., 1969].