Лікування непрохідності кишечника народними засобами

непрохідністю кишечника називають неможливість просування вмісту кишечника до анального отвору.

симптоми: початок хвороби характеризується сильними нападами або постійними болями в животі при затримці стільця і відходження газів. Блювота не дає полегшення, при повторенні набуває запах калу. Виникає здуття живота, іноді сильна перистальтика і бурчання. Стан швидко і різко погіршується, пульс прискорений, артеріальний тиск падає, біль посилюється.

Що відбувається? В Залежно від причини виникнення непрохідності кишечника її поділяють на механічну і динамічну. Причинами механічної непрохідності можуть послужити пухлини або сторонні предмети, що потрапили в кишечник (найчастіше - жовчні камені, іноді - клубок глистів), а також утворилися після запалення або перенесеної операції спайки в черевній порожнині. Динамічна непрохідність кишечника виникає при порушенні його рухової функції.

І механічна, і динамічна непрохідність кишечника викликають важке отруєння.

що робити? При підозрі на непрохідність кишечника слід негайно викликати «швидку допомогу». Лікування непрохідності кишечника полягає в термінової хірургічної операції.

Увага! При раптових сильних болях в черевної порожнини, що супроводжуються здуттям живота, неотхожденіе стільця і газів, не можна приймати проносні і болезаспокійливі лікарські препарати!

при вагітності

Кишкова непрохідність може виникати під час вагітності, під час пологів і в післяпологовому періоді. Це захворювання частіше зустрічається у жінок, ще до вагітності страждають хронічними запальними процесами кишечника, запорами, що мають спайки і зрощення в черевній порожнині.

Захворювання починається раптово. У початковому періоді хвороби з`являються болі в животі, його здуття, пов`язане із затримкою газів і стільця, блювота.

Болі в животі можуть бути:

1) постійними;

2) переймоподібним;

.3) періодично посилюються.

При цьому з кожною годиною жінці стає гірше, наростає блювота і інтоксикація.

Кишкова непрохідність при вагітності - вкрай небезпечне захворювання. При перших його проявах необхідно терміново звернутися за кваліфікованою медичною допомогою. При відсутності своєчасно розпочатого лікування може розвиватися важкий стан - перитоніт, що загрожує життю жінки і плоду.

На пізніх термінах вагітності буває дуже складно визначити кишкову непрохідність, важко проводити лікарські діагностичні маніпуляції. Крім того, болі в животі можуть бути прийняті за початок пологів або будь-яку іншу патологію.

Лікування починають з сифонної клізми, призначення спазмолітиків. При відсутності ефекту від проведених заходів протягом 1,5-2 ч повинна бути зроблена термінова операція, яка проводиться тільки на кишечнику, не зачіпаючи матку.

Якщо лікування розпочато пізно і встиг розвинутися перитоніт, лікар змушений провести операцію кесарів розтин.

Непрохідність кишечника у дітей

Коли блювота вимагає виклику «Швидкої допомоги»? У дуже рідкісних випадках кишечник на якомусь відрізку може зігнутися, утворивши петлю, або вузька кишка може потрапити в широку (так звана інвагінація), і тоді кишечник стає непрохідним. Це екстрена ситуація, що вимагає невідкладної медичної та хірургічної допомоги. Ось основні симптоми непрохідності кишечника:

• різке поява нападоподібний болю в животі;

• нестримне блювання зеленуватого кольору, іноді фонтануюча;

• очевидний дискомфорт і іноді болісна біль, але швидше за переривчаста, ніж постійна;

• відсутність дефекації;

• бліда, спітніла шкіра;

• ситуація погіршується, а не виправляється.

Термін «запор» відноситься до малому обсягу калових мас і труднощів, пов`язаних з їх виведенням, а не до частоти дефекацій. Консистенція стільця і кількість дефекацій залежать від віку і у різних дітей різні. В цілому, у новонароджених дефекація відбувається кілька разів на день, і стілець м`який, що має консистенцію зернистої гірчиці, особливо при грудному вигодовуванні. У немовлят, які отримують штучне вигодовування, стілець зазвичай більш твердий і менш частий. Як тільки в раціон включають тверду їжу, стілець знаходить форму і стає менш частим, і у деяких дітей дефекація без праці відбувається тільки раз в три дні, але переважно щодня.

У нормі при проходженні перетравлюються їжі вниз по кишечнику вода і поживні речовини вбираються, а непотрібні речовини, або шлаки, стають стільцем. Щоб утворився м`який стілець, в шлаках повинно залишитися досить води, а м`язи нижнього відділу кишечника і прямої кишки повинні скорочуватися і розслаблятися, щоб проштовхнути стілець до виходу і вивести його назовні. Погане функціонування будь-якого з цих механізмів - занадто мало води або м`язи погано рухаються - може привести до запору. Ходити закупореним твердим стільцем протягом трьох днів - це може бути дуже дискомфортно. Насправді ми не розуміли цього, поки нам не довелося тужитися разом з одним зі своїх дітей, промучився перші два роки свого життя з запором. Коли Марта допомагала йому змусити працювати кишечник, вона, бувало, вигукувала: «Я відчуваю себе акушеркою».

Запор зазвичай стає проблемою, яка сама себе погіршує. Твердий стілець викликає біль при іспражненіі- в результаті дитина терпить і не підходить до горщика. Чим довше кал перебуває в кишечнику, тим твердіше він стає - і тим важче стає виводити його. А чим довше великий обсяг калових мас розтягує кишечник, то менше стає його м`язовий тонус. Що ще більш ускладнює ситуацію: проходження твердого стільця через вузьку пряму кишку часто викликає розриви стінки прямої кишки (тріщину заднього проходу), чим і пояснюються ниткоподібні вкраплення крові. Цей хворобливий розрив змушує дитину ставитися до дефекації ще більш негативно.

Щоб визначити, чи є у вашої дитини запор, зверніть увагу на наступні ознаки:

• у новонародженого: твердий стілець рідше ніж раз на день з потугами і напругою при його виведенні;

• сухий, твердий стілець і біль при його виведенні;

• твердий, нагадує камінчики (як у кіз) стул- дитина при

дефекації тужиться, підтягуючи ніжки до животика, видаючи гарчить звук і червоніючи;

• смужки крові на поверхні стільця;

• дискомфортні відчуття в животі на тлі твердого, рідкого стільця.

виявлення причини

Запор може виникнути внаслідок введення нових продуктів або молока. Чи не почали ви давати дитині нові продукти, не забрали чи від грудей або перевели з штучних дитячих сумішей на коров`яче молоко? Якщо ви підозрюєте, що причиною є зміна раціону, поверніться до раціону, який давав м`якший стілець. Якщо ви годуєте дитину з пляшечки, спробуйте поекспериментувати з різними сумішами, щоб знайти таку, яка надавала б більш м`який вплив на кишечник. Крім того, якщо дитина перебуває на штучному вигодовуванні, давайте йому додатково одну пляшку води в день.

Причина також може бути емоційного характеру. Можливо, ваш дворічна дитина проходить через фазу негативізму або випробував емоційне потрясіння, через що може не відчувати бажання сідати на горщик? Коли людина засмучений, функціонування його кишечника також може почати турбуватися, що проявляється або в діареї, або в замку.

лікування запору

Знизьте споживання продуктів, що ведуть до запору. Відвареної білий рис, рисова каша, банани, яблука, відварна морква, молоко і сир є потенційними винуватцями запорів, хоча вплив того чи іншого продукту на кожну дитину істотно розрізняється.

Збагатите раціон дитини клітковиною. Клітковина розм`якшує стілець, утримуючи в ньому воду і роблячи його більш об`ємним, завдяки чому полегшується його виведення. Багаті клітковиною продукти для більш старших дітей - пластівці або каші з висівками, крекери грубого помелу, хліб і крекери з висівками, а також багаті клітковиною овочі, такі як горох, брокколі і квасолю.

Давайте дитині більше води. Це найбільш часто забуваємо, найдешевше і найдоступніший проносне.

Спробуйте гліцеринові супозиторії (свічки). Проходячи через фазу, коли вони вчаться спорожняти кишечник, багато новонароджені в перші місяці видають під час дефекації гарчали звуки і підтягують ніжки до животика. Але тужа дитина може оцінити невелику сторонню допомогу в формі вчасно і правильно поставленої гліцеринової свічки. Відпускаються без рецепта в будь-якій аптеці, ці свічки схожі на крихітні ракети. Якщо ваша дитина тужиться, введіть одну свічку так глибоко в пряму кишку, як зможете, і стисніть на кілька хвилин сідниці дитини, щоб гліцерин розчинився. Вони особливо ефективні, якщо у дитини є розрив прямої кишки, оскільки змащують її. Не використовуйте довше трьох-чотирьох днів без рекомендації лікаря.

Використовуйте проносне. Застосовуючи проносне, спочатку спробуйте саме натуральне. Почніть з розведеного сливового соку (наполовину розведеного водою), з одного-двох столових ложок (15-30 мл) для чотиримісячної дитини і з 240 мл для дитини від року до двох. Спробуйте сливове пюре або приготуйте пюре самі (тушкуйте сливи з власного саду або покупні), або в чистому вигляді, або замаскувавши (змішавши з улюбленими ласощами), або намажте на багатий клітковиною крекер. Абрикоси, чорнослив, груші, сливи і персики - всі ці фрукти зазвичай надають проносне дію. Якщо цих коштів не вистачить, ось що ще можна спробувати:

• Пластівці подорожника (дуже дрібні пластівці типу висівок, які можна купити в продовольчому магазині) є природним проносним, багатим клітковиною. Цим прісним на смак проносним посипають кашу або пластівці або ж змішують його з фруктами і йогуртом.

• Відпускається без рецепта проносне, таке як «Maltsupex» (з мальтозою, екстрактом ячменю), може розм`якшити стілець вашої дитини. Дитині від року до двох давайте по одній столовій ложці в день, змішавши з 240 мл води або соку. Як тільки стілець розм`якшиться, знижуйте дозування.

• Спробуйте мінеральне масло (30 мл на рік життя, один раз в день), яке ви можете купити в аптеці. Якщо дитина відмовиться приймати його в чистому вигляді, підмішати до їжі, наприклад до каші з великим вмістом клітковини. Хоча мінеральне масло здавна славиться своєю властивістю позбавляти від запору, батьки повинні пам`ятати, що це масло являє собою суміш вуглеводневих сполук, одержуваних при перегонці нафти. Мені не вдалося точно оцінити ступінь його безпеки. З цієї причини має сенс застосовувати мінеральне масло тільки в тих випадках, коли перераховані вище проносні засоби не дають ефекту, і знижувати частоту прийому і дозу, як тільки запор буде знято.

• Проносні супозиторії (свічки), що представляють собою гліцеринові супозиторії з проносним інгредієнтом, можна використовувати періодично, якщо запор важкий і не піддається впливу вищевказаних простіших засобів.

Спробуйте поставити клізму. Якщо у вашої дитини від року до двох болісний запор і ніщо інше не допомагає, можна поставити клізму «Baby Fleet». Її можна купити без рецепта- інструкції ви знайдете на зворотному боці коробки. Ще один спосіб лікування запору з нижнього кінця - це рідкий гліцерин ( «Baby Lax»), який акуратно вводять піпеткою в пряму кишку дитини.

Обов`язково продовжуйте спроби змінити раціон і застосовуйте природні харчові проносні, щоб ваша дитина не став залежним від свічок і інших проносних препаратів. На щастя, коли мудрість організму дитини відбере продуті, які ведуть себе в кишечнику дружелюбно і дитина навчиться швидше реагувати на що подаються кишечником сигнали, ця неприємна проблема зникне.

Непрохідність товстої кишки, викликана рідкісними причинами

Запальні пухлини товстої кишки мають різне походження і можуть викликати кишкову непрохідність.

Спостерігали 14 хворих із запальними пухлинами різних відділів товстої кишки, у 6 з них пухлина розташовувалася в сліпій кишці, у 5 - в прямій і у 3 - в сигмоподібної ободової кишці. Клінічні ознаки непрохідності були у 5 хворих, в тому числі у одного з ураженням сліпої кишки, у 3 - з пухлиною прямої кишки і у одного - з пухлиною сигмоподібної ободової кишки.

Причину розвитку запальної пухлини не завжди вдається встановити. Найчастіше інфекція проникає в стінку кишки через пошкоджену чужорідним тілом, твердим калом слизову оболонку або через ерозований слизову оболонку при колітах. Розвивається в подальшому продуктивне запалення, а в більш віддалені терміни і рубцеві зміни в стінці товстої кишки можуть привести до звуження просвіту кишки.

G. Champault і співавт. (1983) повідомили про 497 хворих з толстокишечной непрохідністю, яка у 37 розвинулася внаслідок запальних захворювань, в основному сігмоідіта. Спостерігали 2 хворих, яким 3-5 років тому була накладена сігмостоми з приводу пухлини ректосігмоідного відділу прямої кишки і сигмоподібної ободової кишки. Після операції хворі відчували себе добре і ми їх оперували. Одному справили резекцію сигмовидної ободової кишки разом з колостомою і наклали анастомоз кінець в кінець. Другому виконали типову резекцію ректосігмоідного відділу по Гартманн із залишенням проксимальної колостоми. У віддалених препаратах у обох хворих виявлена майже повна облітерація просвіту кишки, при гістологічному дослідженні в цьому місці виявлено рубцева тканина.

Решту 3 хворих оперували з приводу раку, хоча гістологічного підтвердження цього діагнозу не було. Клінічно у них була хронічно протікає з періодичними загостреннями толстокишечная непрохідність. До і під час операції визначали пухлина, яку макроскопически неможливо було відрізнити від злоякісної. Їм виконані чрезбрюшная резекція прямої кишки (2) і правобічна геміколектомія (1). Під час гістологічного дослідження видалених препаратів виявлена запальна інфільтрація стінки кишки, в одному випадку вже з розвитком рубцевої тканини.

Запальні зміни при неспецифічний виразковий коліт з утворенням великих інфільтратів і набряку полиповидной (псевдополіпи) слизовою оболонкою також можуть привести до розвитку кишкової непрохідності. При хвороби Крона внаслідок розвитку подслизистого фіброзу досить часто спостерігається структура товстої кишки з клінічними проявами обтурації її.

З більш рідкісних запальних пухлин слід зазначити еозинофільну гранульому, яка може викликати обтурацію сигмовидної ободової кишки [Ордина О. М., 1983].

Більшість хворих з запальними пухлинами товстої кишки і клінічними ознаками кишкової непрохідності повинні бути оперовані. Показання до операції розширюються при підозрі на злоякісний характер пухлини. Вибір методу хірургічного втручання залежить від загального стану хворого, вираженості кишкової непрохідності та технічної можливості виконати резекцію ураженої ділянки товстої кишки. У складних випадках треба обмежуватися накладенням колостоми або обхідного анастомозу.

Туберкульоз кишечника протікає в формі рубцовостенозірующего або пухлинного процесу. З усіх відділів товстої кишки туберкульозом найчастіше уражається ілеоцекального область. Тут розвивається в основному пухлинна форма туберкульозу, яка і призводить до кишкової непрохідності. М. Vaidya і співавт. (1978) з 102 хворих з туберкульозом шлунково-кишкового тракту у 81 спостерігали ознаки кишкової непрохідності. Діагноз в цих випадках встановлюють на підставі звичайних симптомів кишкової непрохідності. Особливістю клінічного перебігу є поступове наростання ознак непрохідності, часто у цих хворих бувають симптоми низької тонкокишечной обтурації. Крім клінічних ознак, правильної діагностики допомагає наявність туберкульозу в анамнезі або в момент обстеження, промацування нерухомою пухлини в правій клубової області, характерні для туберкульозу ендоскопічні та рентгенологічні дані, а також результат гістологічного дослідження біоптату, взятого при колоноскопії.

За даними індійських хірургів, з 102 хворих з туберкульозом шлунково-кишкового тракту у 28 було одночасне ураження туберкульозом легень, у 47 в черевній порожнині, частіше в правій клубової області, прощупуються пухлиноподібне освіту, у 62 хворих були рентгенологічні ознаки кишкової непрохідності. У діагностиці илеоцекальной локалізації туберкульозу Н. Herlinger (1978) відзначив високу ефективність ангіографічної дослідження.

Екстрагенітальний ендометріоз в деяких випадках може поширюватися на стінку прямої кишки і викликати обтурационную непрохідність. Діагностика цього захворювання важка. Крім клінічних ознак кишкової, нерідко часткової, непрохідності, при ректороманоскопії виявляють пухлину, здавлюючу просвіт кишки, що має темно-фіолетового відтінку і покриту незміненій або, рідко, кілька пухкої слизовою оболонкою.

За даними НДІ проктології, у 11 з 16 хворих з ендометріозом товстої кишки в момент надходження були ознаки кишкової непрохідності [Федоров В. Д., дульцем Ю. В., 1984). Гістологічне дослідження біоптату в більшості випадків не дає певної відповіді. Хірургічна тактика визначається виразністю кишкової непрохідності та змінами в малому тазу.

При великий ендометріоми і наявності кишкової непрохідності доцільно на першому етапі обмежитись накладенням колостоми, а пізніше провести радикальну операцію [Федоров В. Д. та ін., 1984]. При задовільному стані хворий, при наявності часткової кишкової непрохідності і технічної можливості деякі автори відразу виконують резекцію ураженої частини кишки, іноді разом з маткою і придатками.

Ретроперитонеальний фіброз (хвороба Ормонда) в типових випадках викликає стеноз сечоводів і кровоносних судин, але зрідка вражає і кишечник. Фіброзне здавлення можливо в області дванадцятипалої кишки і ректосігмоідного відділу прямої кишки. L. Wagenknecht (1975) спостерігав 4 хворих з кишковою непрохідністю з 48 з ретроперітонеальной фіброзом. Автор знайшов в літературі повідомлення ще про 17 випадках непрохідності, причому в 14 було здавлення товстої кишки, в 3 - дванадцятипалої. Діагностика цього захворювання представляє значні труднощі. Зазвичай розпізнають поступово розвивається звуження просвіту товстої кишки, що супроводжується ознаками обтураційної непрохідності. Встановити причину звуження товстої кишки допомагає одночасне або більш ранній розвиток стенозу сечоводу і заочеревинних кровоносних судин.

У ранніх стадіях за наявності точного діагнозу та при помірному здавленні заочеревинних органів фіброзної тканиною показано гормональне лікування. Розвиток кишкової непрохідності вимагає оперативного втручання. Залежно від стану хворого і вираженості кишкової непрохідності можна обмежитися накладанням колостоми або відразу виконати резекцію ураженої ділянки кишки з первинним або подальшим формуванням анастомозу.

Останнім часом з`явилися повідомлення про розвиток толстокишечной непрохідності при гострому або хронічному панкреатиті. Механізм розвитку непрохідності в цих випадках може бути двояким. У одних хворих при гострому панкреатиті розвивається помилкова непрохідність товстої кишки як наслідок порушення вегетативної іннервації. Н. Abcarion і співавт. (1979) знайшли в літературі опис 65 випадків ускладнень з боку товстої кишки при гострому панкреатиті, з них в 1/3 була помилкова непрохідність. У інших хворих розвивається справжнє, частіше в області лівого вигину, здавлення ободової кишки фіброзними змінами заочеревиннійклітковини, брижі ободової кишки і самої її стінки. Такі зміни спостерігаються при хронічних, часто рецидивуючих панкреатитах. М. Pistoia (1979) знайшов в італійській літературі 2 випадки стенозу товстої кишки при хронічному панкреатиті і призводить одне своє спостереження. Через місяць після операції з приводу гострого панкреатиту у хворого з`явилися швидко наростаючі ознаки толстокишечной непрохідності, в тому числі і рентгенологічні. Тільки на операції встановлено причину обтурації лівого вигину ободової кишки, а на віддаленому препараті виявлено фіброз серозної і м`язової оболонок кишкової стінки.

U. Ginanneschi і співавт. (1980) знайшли в літературі опис 25 випадків стенозу товстої кишки при хронічному панкреатиті.

Правильно встановити причину кишкової непрохідності в цих випадках допомагає наявність гострого, або рецидивуючого хронічного панкреатиту, локалізація стенозу в області лівого вигину ободової кишки, збереження интактной слизової оболонки в області звуження при ендоскопічному і рентгенологічному дослідженнях. Наявне в цих випадках підозра на злоякісний характер стенозу відкидають за допомогою гістологічного дослідження біоптату.

Лікувальна тактика визначається виразністю ознак кишкової непрохідності. У початкових стадіях допомагає консервативна терапія: очисні клізми, протизапальну і антисептичну лікування. Одночасно слід проводити лікування і панкреатиту. При виражених ознаках кишкової непрохідності показано оперативне втручання. Залежно від стану хворого і місцевих змін може бути виконана одно- або багатоетапна резекція ураженого сегмента товстої кишки.

Рідкісної причиною толстокишечной непрохідності може бути гематома, що утворюється в підслизовій основі при антикоагулянтної терапії. Швидке збільшення гематоми обумовлює гострий, а частіше підгострий розвиток клініки непрохідності товстої кишки.

Правильний діагноз у цих випадках встановлюють за даними рентгенологічного або ендоскопічного дослідження. Звуження має гладкі рівні контури, дефект наповнення досягає розмірів 10X12 см, рідко буває циркулярним. При фіброколоноскопії визначають вдавлення темно-червоного кольору з неушкодженою, але кілька набряклою слизовою оболонкою. У просвіті кишки може бути невелика кількість крові, пропотіває з гематоми. Така характерна картина, що супроводжується різким зниженням рівня протромбіну у хворих, які тривалий час отримували антикоагулянтну терапію, дозволяє висловити підозру на наявність підслизової гематоми. У цих випадках треба відмовитися від взяття біоптату для гістологічного дослідження.

Лікування починають з відміни антикоагулянтів, призначення засобів, що зміцнюють судинну стінку (хлорид кальцію), дієти, що щадить. Через 2-3 дні можна призначити легкі рослинні проносні (корінь ревеню, кора жостеру, листя сени). При наростанні ознак непрохідності показано оперативне втручання. Якщо під час операції підтверджений або встановлений діагноз підслизової гематоми, то хірургічна тактика залежатиме від розмірів і локалізації крововиливу. При невеликих розмірах гематоми треба робити поперечну колотоміі, розрізом слизової оболонки розкрити гематому, зупинити кровотечу, відновити цілість слизової оболонки. Однак при великих гематомах, які, як правило, і призводять до непрохідності і супроводжуються трофічними змінами кишкової стінки, показана резекція ураженої ділянки товстої кишки.

Описуючи ускладнення лікарської терапії, J. Davis і співавт. (1973) відзначили, що паралітичну непрохідність товстої кишки може викликати хлорпромазин, і привели одне спостереження з подібним ускладненням. Хворого оперували, застосували декомпресію товстої кишки.

Непрохідність від закупорки жовчним каменем спостерігається головним чином в клубової кишці. Обтурація товстої кишки буває дуже рідко. 3. А. Топчіашвілі і співавт. (1984) спостерігали 25 хворих з жовчнокам`яної непрохідністю, з них тільки у 2 камінь застряг в сигмовидної ободової (1) і в прямій (1) кишці. С. Brown (1972) знайшов в літературі опис 6 хворих з обтурацією жовчними каменями товстої кишки, в основному в області лівого вигину і в сигмовидної ободової кишці. В. Rizzi і співавт. (1985) спостерігали 15 хворих з жовчнокам`яної непрохідністю, з них тільки у одного виявлені свищ між жовчним міхуром і товстою кишкою і обтурація каменем сигмовидної ободової кишки.

Жовчнокам`яна непрохідність значно частіше зустрічається у жінок. Клінічна картина характеризується рецидивними нападами кишкової непрохідності, які проходять самостійно або під впливом консервативного лікування. Симптоми непрохідності під час нападу не різко виражені, але рецидиви наступають кілька разів протягом дня. У міру просування каменя по кишечнику переміщується і локалізація болю в животі. Спочатку спостерігаються клінічні ознаки, характерні для тонкокишковій непрохідності. При попаданні каменя в товсту кишку симптоми обтурації можуть на якийсь час припинитися і тільки у разі ущемлення каменю у вузькому місці (ректосігмоідний відділ, сигмовидна ободова кишка) знову з`являються ознаки непрохідності, тепер уже толстокишечной.

На підставі характерних для жовчнокам`яної непрохідності ознак можна запідозрити правильний діагноз. Він може бути підтверджений при фіброколоноскопії. При впевненості в діагнозі треба проводити наполегливу консервативну терапію. Очисні і сифонні клізми, протизапальні і антиспастические препарати можуть сприяти виходженню каменю через пряму кишку.

При безуспішності консервативного лікування або при сумніві в діагнозі і наявності виражених ознак обтураційній непрохідності показано оперативне втручання. Під час операції зазвичай встановлюють причину непрохідності і камінь по товстій кишці слід звести в ампулу прямої кишки, звідки інший хірург відразу ж повинен витягти його через задній прохід. Тільки при фіксованих каменях виникає необхідність робити колотоміі і витягувати камінь. С. Brown (1972) в подібній ситуації при обтурирующем нерухомому камені сигмовидної ободової кишки виконав операцію Микулича-Пауля і видалив жовчний камінь розміром 4,5X3 см.

Незважаючи на велике поширення глистной непрохідності тонкої кишки обтурація глистами товстої кишки зустрічається дуже рідко. А. Е. Норенберг-Чарквиани (1969) стверджує, що глисти ніколи не викликають обтурацію товстої кишки. S. Bhansali і співавт. (1970), розбираючи 68 випадків непрохідності товстої кишки, які вони спостерігали в Індії, призводять один випадок обтурації сигмовидної ободової кишки аскаридами. J. Fitterer і співавт. (1977) також допускає можливість закупорки товстої кишки глистами.

Слід привести також один випадок. С. І. Бєлова (1976), який на 6-й день після черевно-промежинна екстирпації прямої кишки зазначив у хворого ознаки наростаючої кишкової недостатності. При ревізії колостоми був виявлений і вилучений з товстої кишки свинячий солітер довжиною 1,5 м, який і викликав обтурацию.

Клінічна картина толстокишечной глистной обтурації характеризується поступовим наростанням ознак непрохідності. Правильного діагнозу може допомогти наявність в анамнезі симптомів глистной інвазії, виходження глистів при блювоті або з калом при акті дефекації. Високоефективним є ендоскопічне дослідження, при якому можна виявити глисти в просвіті товстої кишки.

При встановленні правильного діагнозу треба наполегливо проводити консервативне лікування. Очисні або сифонні клізми, протизапальні, спазмолітичні засоби зазвичай сприяють виходженню клубка аскарид з товстої кишки. При безуспішності консервативного лікування показана операція, під час якої треба перемістити обтуруючий грудку глистів в ампулу прямої кишки і звідти видалити через задній прохід. Показань для розтину кишки при локалізації глистной обтурації в товстій кишці зазвичай не буває. Після операції необхідно проводити противоглистное лікування.

Слід пам`ятати про можливість розвитку непрохідності товстої кишки при здавленні позакишкові утвореннями, метастазами з злоякісних пухлин іншої локалізації. У цих випадках найбільш часто спостерігається обтурація сигмовидної ободової кишки [Krestin G. et al., 1983].

Причиною непрохідності товстої кишки можуть бути різні запальні процеси, серед яких особливої уваги заслуговує променевої проктит. Широке застосування променевої терапії при лікуванні злоякісних пухлин органів малого таза призвело до збільшення частоти променевого проктиту. Це ускладнення розвивається у 3-5% жінок після опромінення. Розрізняють декілька форм проктиту, серед яких 6,8% становлять виразково-інфільтративні зі стенозом і в 0,9% випадків розвивається стриктура просвіту кишки з порушенням прохідності [Холін В. В., Лубенець Е. Н., 1987]. Перша форма розвивається в ранні терміни після опромінення, а рубцеві стриктури з`являються через 5-6 міс. і пізніше. Клінічно ці ускладнення проявляються повільно наростаючими ознаками непрохідності прямої кишки. Лікування виразково-інфільтративного проктиту зі стенозом повинно бути консервативним. Добре допомагають масляні клізми по 50-60 мл на ніч, свічки з метилурацилом, преднізолоном, мікроклізми з гідрокортизоном. При розвитку стриктури можна спробувати усунути її за допомогою різних дилататоров, лазерної фотокоагуляції, а також через ендоскоп. При безуспішності такого лікування показана операція. Залежно від поширення рубцевих змін і стану хворого можна виконати радикальну операцію або обмежитися колостомою.

Різні захворювання периферичної нервової системи можуть супроводжуватися порушеннями функції товстої кишки. Клінічно це проявляється тривалими упертими на запори, які в деяких випадках призводять до обтураційної кишкової непрохідності. До таких захворювань відносять ідіопатичний мегаколон, при якому є виражені аномалії м`язово-кішечногоо нервового сплетення. Т. А. Насиріна (1988) характеризувала їх у 58,3% хворих як гіпогангліоз, у 12% як гіперплазію, у 3,7% як гіпогенезія.

Основними клінічними симптомами идиопатического мегаколона є тривалі наполегливі запори, болі і здуття живота. Всі ці ознаки характерні і для деяких форм кишкової непрохідності. Іноді болю в животі носять нападоподібний характер, причому бувають настільки інтенсивними, що хворі поступають в стаціонар з діагнозом кишкової непрохідності. По суті справи у цих хворих дійсно розвивається непрохідність кишечника, яка без лікувальних заходів може призвести до різних ускладнень. Цим і пояснюється той факт, що половина хворих з ідіопатичним мегаколоном до надходження в НДІ проктології МОЗ РРФСР були оперовані, в тому числі 3 хворих з приводу гострої кишкової непрохідності. У той же час слід пам`ятати, що ідіопатичний мегаколон відноситься до таких захворювань з порушенням прохідності кишечника, яке підлягає консервативному лікуванню. У зв`язку з цим вкрай важливо встановити справжню причину порушення прохідності кишки. Повний ендоскопічне та рентгенологічне дослідження товстої кишки, як правило, дозволяє виявити розширення, а іноді і подовження дистальнихвідділів або всієї товстої кишки і намітити правильну лікувальну тактику.

Відео: Лікування кишечника. Як лікувати кишечник народними засобами

До захворювань, які пояснюються порушеннями нервового апарату кишкової стінки, відносять хворобу Гіршпрунга. На думку J. Lennard-Jones (1988) при цьому спостерігається комплексне порушення іннервації сегмента товстої кишки, в тому числі і агангліоз. Особливістю клінічного перебігу хвороби Гіршпрунга у дорослих є латентний варіант, який характеризується пізнім появою запорів, але швидким розвитком хронічної кишкової непрохідності. Ось цей останній факт і слід мати на увазі при диференціальної діагностики різних форм непрохідності та визначенні лікувальної тактики. Саме наявність кишкової непрохідності змусило хірургів в 5 випадках з 16 розчленувати хірургічне втручання при хворобі Гіршпрунга на кілька етапів [Федоров В. Д., Воробйов Г. І., 1988].

Денервації кишечника при впливі Trypanosoma cruzi призводить до розвитку хвороби Шагаса, основним клінічним проявом якої є запори з ознаками хронічної непрохідності товстої кишки.

Серед захворювань центральної нервової системи, які супроводжуються упертими на запори, що приводять іноді до непрохідності товстої кишки, описані spina bifida з порочним розвитком спинного мозку, порушення мозкового кровообігу, розсіяний енцефаломієліт.

Ознаки кишкової непрохідності спостерігаються іноді при таких ендокринних порушеннях, як мікседема, кретинізм.

Таким чином, майже у всіх випадках рідкісних причин толстокишечной непрохідності клінічна картина розвивається поступово, що дає можливість провести ретельне обстеження і встановити діагноз. Лікувальна тактика визначається виразністю клінічних проявів кишкової непрохідності. Ліквідація її, іноді разом з видаленням ураженої ділянки товстої кишки, є основною метою оперативного втручання.

На нашу думку, у всіх випадках толстокишечной непрохідності, якщо дозволяє стан хворого і технічно можливо виконати, треба прагнути до видалення ураженого сегмента товстої кишки, але без формування первинного анастомозу, т. Е. Виконувати операцію типу Гартмана. При тяжкому стані хворого, розлитому або загальному перитоніті і технічної неможливості зробити резекцію кишки слід обмежитися накладанням проксимальної колостоми з подальшим вирішенням питання про видалення зміненої ділянки товстої кишки.

Хибна непрохідність кишечника

В останні роки в літературі з`явилися повідомлення про спостереження хворих з типовою клінічною картиною толстокишечной непрохідності, але при відсутності на операції або на розтині механічної перешкоди в товстій кишці.

Вперше таке захворювання описав Н. Ogilive (1948). Він оперував 2 хворих з ознаками непрохідності товстої кишки, на операції не знайшов причини для обтурації, але виявив «злоякісну інфільтрацію в області ніжок діафрагми і сонячного сплетіння», чим і пояснив розвиток непрохідності. Подібну клінічну картину спостерігали у хворих без злоякісної інфільтрації, але, як правило, при наявності інших захворювань. J. Schuler і співавт. (1984) вважають, що помилкова непрохідність товстої кишки розвивається при електролітних розладах, ниркової недостатності, пневмонії, сепсисі, злоякісному процесі. Е. Schip pers і співавт. (1983) повідомили про 11 хворих з помилковою толстокишечной непрохідністю. В якості основного патогенетичного фактора вони висувають порушення вегетативної іннервації товстої кишки. У світовій літературі описано 355 спостережень хворих з синдромом Огілві.

Локалізація ураженої ділянки в товстій кишці може бути будь-якою. L. Norton і співавт. (1974) спостерігали 4 випадки ураження правої половини ободової кишки. D. Bardsley (1974) вважає, що помилкова непрохідність розвивається в місцях, де рухома кишка стає фіксованою, т. Е. В області лівого вигину ободової кишки і ректосігмоідного відділу прямої кишки.

Клінічна картина при цьому захворюванні характеризується багатьма вираженими симптомами кишкової непрохідності товстої кишки: раптові переймоподібні болі в животі, затримка стільця і газів, здуття живота, блювота. При рентгенологічному дослідженні виявляють розтягнуті петлі товстої кишки, горизонтальні рівні рідини і іноді чаші Клойбера. І хоча при ендоскопії і ирригоскопии механічних перешкод в товстій кишці не знаходять, наростаюча клінічна картина непрохідності змушує хірургів проводити інтенсивну консервативну терапію, а при безуспішності її переходити до оперативного втручання.

Консервативна терапія полягає в стимуляції кишечника, постановці клізм, введення газогастрального зонда, лікарському лікуванні. Е. Schinpers і співавт. (1983), Th. Ritschard і співавт. (1985) вважають показанням до операції збільшення діаметра сліпої кишки до 12 см. Подальше розтягнення сліпої кишки загрожує її розривом. Другим показанням до термінової операції є безуспішне консервативне лікування протягом 72 год. Ch. Chaimoff і співавт. (1974) з 5 хворих оперували 3, N. Addison (1983) - з 30 хворих 17.

Характер оперативного втручання полягає в декомпресії кишечника або резекції ураженого сегмента товстої кишки. Декомпресію кишечника здійснюють накладенням проксимальної колостоми. L. Norton і співавт. (1974) у 3 хворих виконали правостороннім геміколектомію. J. Schuler і співавт. (1984) застосували субтотальную колектомію з накладенням ілеостоми.

За збірним даними, консервативне лікування (назогастральний зонд, голод, очисні клізми, інтубація прямої кишки, стимуляція кишечника) застосовано у 120 хворих. З них померло 17. У 125 хворих використовували колоноскопіческого декомпресію товстої кишки. Хороший безпосередній ефект отриманий у 102, проте 13 з них в подальшому померли. Прооперовано 179 осіб: у, 95 виконана Цеко-стома, у 34 - ілеостомія, у 25 - резекція товстої кишки, у 4 - виведення товстої кишки, у 3 - інтубація тонкої кишки. З оперованих померло 53. За даними N.Addison (1983), Т. Ritschard і співавт. (1985), післяопераційна летальність при цьому захворюванні становить 40-50%.

Обтураційна непрохідність товстої кишки

Серед різних ускладнень дивертикулита товстої кишки обтурационная непрохідність становить 11 - 17%. На цю форму непрохідності доводиться 9- 12% всіх випадків обтурації товстої кишки.

Причиною непрохідності при дивертикулите товстої кишки є перідівертікулярний інфільтрат, який поширюється на всі стінки кишки і здавлює її просвіт. Цей інфільтрат утворюється при переході запалення з дивертикулу на навколишні тканини або при перфорації дивертикулу з розвитком мікроабсцеси і великого пролиферативного процесу. У розвитку обтурації важливе значення має не тільки механічний фактор, але і набряк слизової оболонки, і спастическое скорочення стінки кишки.

Клінічна картина непрохідності товстої кишки на тлі дивертикулита розвивається поступово і починається з симптомів, що свідчать про наявність запального вогнища в черевній порожнині. Болі в лівій клубової області, які спочатку можуть бути гострими, носять постійний ниючий характер, супроводжуються слабо вираженими ознаками подразнення очеревини (при прикритої перфорації), підвищенням температури, запальними змінами в периферичної крові. Поступово з`являються переймоподібні болі, затримка стільця і газів, помірне здуття живота. На цьому тлі в черевній порожнині, частіше в лівій клубової області, починає прощупується болючий, малорухливий інфільтрат.

Правильний діагноз грунтується на наявності в анамнезі у хворого дивертикулеза товстої кишки, переважання в початковій стадії запального компонента захворювання, який пізніше змінюється симптомами толстокишечной непрохідності. Можуть бути й інші варіанти клінічного перебігу. Правильний діагноз дозволяє встановити фіброколоноскопії з біопсією і іригоскопія. При цих методах виявляють рівномірне звуження просвіту товстої кишки з непошкодженою слизовою оболонкою. Вище і нижче звуженої місця визначаються дивертикули. При повній обтурації ендоскоп і барієву суспензія вище інфільтрату провести не вдається. У всіх випадках з звуженого місця треба брати шматочок тканини на гістологічне дослідження.

При наявності точного діагнозу лікування починають із застосування протизапальних засобів. Детоксикационная інфузійна терапія (гемодез, полідез), антисептичні препарати (антибіотики, диоксидин) зазвичай знижують запальний процес. Прийом рослинних послаблюючих, масляні клізми допомагають звільнити товсту кишку від вмісту.

При безуспішності консервативного лікування і наростанні ознак кишкової непрохідності показано хірургічне втручання. Вибір способу операції в цих випадках являє великі труднощі. При відсутності ознак перитоніту і рухливості інфільтрату слід виконувати резекцію ураженої ділянки товстої кишки по Гартманн. Якщо ж інфільтрат щільний, нерухомий, з припаяними до нього петлями тонкої кишки і великого сальника, слід обмежитися накладанням двоствольної трансверзостоми. Після усунення ознак непрохідності, зменшення або повної ліквідації запального інфільтрату слід на другому етапі провести резекцію ураженої ділянки товстої кишки з анастомозом кінець в кінець. Трансверзо закривають на третьому етапі операції. Первинну резекцію кишки з накладенням анастомозу можна застосовувати при товстокишковій непрохідності.

З 47 хворих з дивертикулезом товстої кишки у 4 з них спостерігали клінічну картину непрохідності. У всіх хворих консервативна терапія виявилася ефективною.

Непрохідність товстої кишки при калових завалі

Оклюзія товстої кишки калових вмістом зустрічається не так рідко. Серед всіх хворих з гострою механічною непрохідністю каловий завал спостерігався у 12-14%. Кілька частіше цей вид непрохідності зустрічається у осіб похилого та старечого віку.

За даними С. М. Буачидзе (1973), з 110 хворих з неопухолевой обтурацией кишечника у 49 (44,5%) був каловий завал.

Умовами освіти калового завалу служать атонія кишечника, застій калових мас, запори, наявність мегасігма. У цих випадках каловий завал утворюється в товстій кишці і проявляється ознаками толстокишечной непрохідності. Нерідко калові маси накопичуються в прямій кишці [Норенберг-Чарквиани А. Е., 1969].

Тривале знаходження калових мас іноді призводить до утворення калових каменів, які також можуть викликати обтурацію кишки.

Клініка обтураційної товстокишкової непрохідності при калових завалі розвивається, як правило, повільно. Захворювання виникає на тлі тривалих запорів, при неповному спорожнення прямої кишки від калових мас. З`являються постійні болі в животі, які поступово стають переймоподібним, супроводжуються здуттям живота, частими позивами на стілець. Загальний стан хворих довгий час залишається задовільним, проте багатомісячні запори, коли основна частина калових мас затримується в товстій кишці, призводять до хронічної інтоксикації, кахексії, анемії.

Дуже важливе діагностичне значення має пальцеве дослідження прямої кишки. При цьому досить часто виявляють розслаблення сфінктерів і зяяння заднього проходу. В ампулі прямої кишки визначають щільні калові маси, через які неможливо провести палець-вони незмінюваності, тиск на них викликає деяку хворобливість. У тих випадках, коли каловий завал розташований в сигмовидної ободової кишці або ще проксимальніше, пряма кишка вільна від вмісту.

Правильна діагностика у цих хворих можлива при застосуванні ендоскопічного і рентгенологічного досліджень. При фіброколоноскопії виявляють щільні оформлені калові маси, що перешкоджають подальшому просуванню інструменту. Слизова оболонка кишки поблизу калових мас набрякла, НЕ гіперемована. При оглядовій рентгеноскопії можна виявити скупчення газу в проксимальних відділах товстої кишки. За допомогою барієвої клізми виявляють дефект наповнення з рівними контурами. У деяких випадках можна відзначити просочування калових мас контрастною речовиною.

Окремі калові камені можуть симулювати пухлини товстої кишки зі слабо вираженими ознаками кишкової непрохідності. Тривалі калові завали призводять до трофічних змін в стінці проксимальних відділів кишки аж до розвитку диастатический розриву.

Лікування кишкової непрохідності, викликаної калових завалом або каловими каменями, має бути консервативним. При впевненості в діагнозі ліквідувати калові завали допомагають повторні очисні або сифонні клізми. При обтурації каловими масами або камінням прямої кишки іноді доводиться видаляти їх пальцями або використовувати для цього міцну столову ложку.

При безуспішності консервативного лікування хворих доводиться оперувати. Під час операції в дистальних відділах товстої кишки визначають щільні, але м`яті пальцями калові маси, вище яких ободова кишка роздута. У цих випадках треба тільки переконатися, що нижче калового стовпа немає пухлинного перешкоди. Якщо це відкидається і у хворого є чистий каловий завал, треба вже під час операції одночасними діями з боку черевної порожнини і (інший хірург) з боку заднього проходу звільнити товсту кишку від калового вмісту.

У деяких випадках непрохідність викликають калові камені. До операції їх можна прийняти за пухлину товстої кишки. Під час хірургічного втручання зазвичай вдається відрізнити каловий камінь від пухлини. Хірургічна тактика залежить від розмірів, щільності і рухливості калового каменя. Спочатку треба спробувати розім`яти його пальцями і утворену масу перекласти в пряму кишку. Якщо камінь фіксований і щільний, то для видалення його доводиться робити колотоміі або резекцію сегмента товстої кишки. За даними В. І. Стручкова (1955), після операцій з приводу копростазу летальність становила 2,7%, серед неоперованих хворих - 0,1%.

У всіх випадках для запобігання рецидиву непрохідності після операції рекомендують підтримувати щоденний м`який стілець за допомогою раціонального харчування, лікувальної гімнастики, рослинних послаблюючих.

Спаечно-рубцева непрохідність кишечника

В даний час перше місце по частоті серед інших форм кишкової непрохідності займає спайкова непрохідність тонкої кишки. Спаечная непрохідність товстої кишки зустрічається значно рідше. Т. Є. Гнілорибов (1955) спостерігав одного хворого із спайкової непрохідності сигмовидної ободової кишки з 271 оперованого з приводу гострої кишкової непрохідності. A. Gerber і співавт. (1962) з 325 випадків непрохідності товстої кишки тільки в 4 виявили спаечную форму. За даними Ю. Д. Торопова (1984), серед 432 хворих з гострою спайковою непрохідністю у 88,4% з них була непрохідність тонкої кишки, у 8,7% - товстої і у 2,9% - тонкої і товстої кишки.

Спайки, викликають непрохідність товстої кишки, можуть утворитися після операцій на органах черевної порожнини, запальних захворювань, травм живота. Спаечная толстокишечная непрохідність може бути странгуляційної і обтураційної. Перша форма розвивається найчастіше в тих випадках, коли рухливі відділи товстої кишки разом зі своєю брижі загортаються навколо щільного рубцового тяжа. Цей вид непрохідності відрізняється від класичного завороту товстої кишки, тут основну роль грає тяж, який здавлює брижі товстої кишки. Найчастіше спайковий процес викликає обтураційну толстокишечную непрохідність. Але і в цих випадках спайки, для того щоб викликати обтурацію товстої кишки, повинні бути щільними, потужними, рубцевими. У зв`язку з цим на відміну від спайкової непрохідності тонкої кишки слід говорити про спаечно-рубцевої або рубцево-спайкової непрохідності в залежності від переважання спайок або рубців.

Спостерігали 10 хворих зі спайковою толстокишечной непрохідністю, з них у 6 спайки розвинулися після оперативних втручань з приводу гострого холециститу (2), виразки шлунка і дванадцятипалої кишки (3), раку шлунка (1). У одного хворого з 10 непрохідність носила странгуляційної характер, у решти була обтурационная непрохідність.

Хворий Н., 60 років, надійшов 28.01.73 р зі скаргами на переймоподібні болі в животі, затримку стільця і газів, блювоту. Хворий 2 дні, протягом яких стан хворого поступово погіршувався, інтенсивність зазначених симптомів наростала. Рік тому виконана резекція шлунка з приводу виразки. При надходженні в клініку були всі, в тому числі і рентгенологічні симптоми гострої кишкової непрохідності. Сифона клізма виявилася неефективною. Через 6 год хворий оперований. На операції виявлені різко роздута права поло вина ободової кишки і виражений спайковий процес, перетягували поперечну ободову кишку в середній частині. Кишка звільнена від спайок, прохідність її відновлена, через пряму кишку до сліпої проведена гумова трубка. Одужання.

Слід мати на увазі можливість розвитку рубцево-спайкової непрохідності товстої кишки після травм живота і заочеревинного простору.

Хворий Н., 42 років, надійшов 29.07.81 р зі скаргами на утруднене відходження газів і стільця, здуття живота, болі в лівому підребер`ї. У жовтні 1980 був придавлений автомашиною, при цьому отримав забій і здавлення лівого боку з переломом VII-X ребер. Лікувався консервативно. В початку 1981 р з`явилося бурчання в животі, утруднене відходження калу і газів, потім здуття живота і болю в лівому підребер`ї. Уже в цей час при рентгенологічному і ендоскопічному дослідженні виявляли звуження в області лівого вигину ободової кишки. При надходженні в клініку діагностовано посттравматичний рубцевий стеноз лівого вигину ободової кишки, хронічна толстокишечная непрохідність. На операції в лівому підребер`ї виявлено велику кількість рубців і спайок, туди ж припаяний і великий сальник. Ці освіти викликали різке рубцеве звуження товстої кишки. При мобілізації її виявлено виражені рубцеві зміни в заочеревинної клітковині. Проведена лівостороння геміколектомія з анастомозом кінець в кінець. На віддаленому препараті виявлено стеноз товстої кишки в найбільш вузькому місці до 0,5 см. При гістологічному дослідженні в стінці стенозированного ділянки видно рубцева тканина з осередкової лімфоплазмоклеточной інфільтрацією. У проксимальному відділі кишки - гіпертрофія м`язової оболонки. Хворий видужав.

Кишкова непрохідність може розвинутися через великий термін після травми.

Хворий, льотчик за професією, в 1943 і 1944 рр. переніс дві авіаційні катастрофи з множинними переломами кісток тазу, хребта, ребер, освітою заочеревинної гематоми. Тільки в 1977 р з`явилися перші ознаки непрохідності товстої кишки, а при рентгенологічному і ендоскопічному обстеженні виявлено рубцеве звуження низхідної ободової кишки. Під час операції знайдено безліч спайок і щільні тяжі, що викликають звуження товстої кишки.

У рідкісних випадках рубцевий стеноз лівої половини ободової кишки розвивається внаслідок облітерації нижньої брижової артерії. J. Loyque і співавт. (1969) знайшли в літературі 16 подібних випадків.

Спаечно-рубцева толстокишечная непрохідність розвивається, як правило, поступово, протягом декількох місяців. Однак таке повільний розвиток триває до певної стадії. Як тільки просвіт товстої кишки звузиться до 1 -1,5 см, симптоми непрохідності наростають швидко.

Консервативне лікування хворих з спаечно-рубцевої непрохідності товстої кишки може приносити лише тимчасовий успіх і тільки на початку свого розвитку. У цей час можуть допомогти очисні або сифонні клізми, принирковий новокаїнові блокади, спазмолітики (но-шпа, баралгін).

При неефективності консервативного лікування і наростанні ознак непрохідності показано хірургічне втручання. У деяких випадках достатнім буває розсічення спайок і рубців. Така операція виконана у 6 спостережуваних нами хворих. У 2 хворих довелося робити резекцію кишки з анастомозом кінець в кінець з одним летальним результатом і у 2 хворих - операцію Гартмана теж з одним несприятливим результатом.

Обтураційна непрохідність ракової етіології кишечника

Частота раку товстої кишки останнім часом у нас в країні, а також в інших розвинених країнах помітно збільшується. Так, в Радянському Союзі число вперше виявлених хворих на рак прямої кишки збільшилася з 6609 в 1962 р до 27 600 в 1986 р У розрахунку на 100 000 населення захворюваність на рак прямої кишки зросла на 66,7% [Церковний Г. Ф., 1975 - Напалков Н. П. та ін., 1982]. Помітно збільшилася кількість хворих на рак ободової кишки. У Москві в 1965 р виявлено 8,2, а у 1980 році - 20,3 хворих на 100 000 жителів. Відносно раку прямої кишки ці цифри збільшилися з 7,6 до 14,6.

Наростає частота раку товстої кишки в США. У 1968 р в цій країні було виявлено 73 000 хворих, а в 1984 р вже 130 000.

Деяку роль у цій динаміці грає поліпшення діагностики злоякісних пухлин товстої кишки. Однак серед хворих з вперше виявленим раком товстої кишки частка IV стадії залишається високою і в 1976 р у нас в країні склала 27,9%. У зв`язку з цим частота ускладнених форм раку товстої кишки не зменшується.

За даними Н. Н. Александрова і співавт. (1980), частота кишкової непрохідності при раку товстої кишки коливалася від 4,2 до 69% (з 1960 по 1973 р) і в середньому склала 26,4%. За даними вітчизняних і зарубіжних авторів, за 1976-1985 рр. з 4798 хворих на рак товстої кишки непрохідність її спостерігалася у 1371, що становить 27,5%. Таким чином, не можна говорити про зниження частоти обтураційній товстокишковій непрохідності, слід вважати, що число таких ускладнень при раку товстої кишки зростає.

Змінилося співвідношення серед різних форм кишкової непрохідності. Так, за даними А. Е. Норенберг-Чарквиани (1969), обтурація товстої кишки пухлиною становила всього 2% всіх форм кишкової непрохідності. Лише окремі автори повідомляли про 5% [Альтшуль А. С., 1962- Коломійченко М. І., 1965]. В останні роки питома вага обтураційній непрохідності товстої кишки в структурі всіх форм гострої непрохідності підвищився до 20-24% [Тішінская 3. В., 1978- Аскерханов Р. П. і ін., 1982- Горбашко А. І. та ін., 1982- Leite J. et al., 1984] і навіть до 40% [Шапошников Ю. Г. та ін., 1981- Dronbi S., 1983].

Особливості зміни гомеостазу при непрохідності товстої кишки

Кількісний та якісний характер змін гомеостазу в організмі багато в чому залежить від локалізації і виду непрохідності.

Принципово слід вважати, що при товстокишковій непрохідності зміни носять такий же характер, як і при тонкокишковій, але виражені при тимчасовому порівнянні слабкіше і розвиваються пізніше. Крім того, при непрохідності товстої кишки порушення гомеостазу залежать від локалізації і виду оклюзії. Так, при завороту сліпої кишки разом з термінальним відділом клубової патологічні зміни будуть відповідати низькою тонкокишковій непрохідності. Такі ж зміни розвиваються при клубово-слепокішечние инвагинации, при обтурації сліпої кишки в області ілеоцекального клапана.

Але і більш дистальное розташування оклюзії в товстій кишці призводить до порушень багатьох життєво важливих характеристик організму. Механізм цих порушень може бути різним. Однією з найбільш ранніх теорій патогенезу порушень гомеостазу в організмі є токсична (стеркореміческая), висунута французьким хірургом J. Amussat (1838). Він обґрунтував свої погляди, спостерігаючи хворого з обтураційній непрохідності при раку прямої кишки. Переконливе підтвердження ця теорія отримала при непрохідності тонкої кишки, однак інтоксикація, особливо мікробного походження, може спостерігатися і при товстокишковій непрохідності. Так, англійський хірург С. Williams (1927) вважав, що інтоксикація при кишкової непрохідності є результатом діяльності Clostridium perfringens, яка у людини зустрічається в товстій кишці.

Що зібралися в защемленої петлі або над обтурацией рідина є гарним живильним середовищем для мікроорганізмів [Теодореску-Ексарку І., 1973]. Розвиток в цьому середовищі різних мікробів, в тому числі Clostridium perfringens, може привести до вираженої інтоксикації при товстокишковій непрохідності.

Більше можливостей для розвитку мікробної інтоксикації при обтурації в правій половині ободової кишки, де утворюються токсини добре всмоктуються в висхідної ободової і сліпій кишці, а при неповноцінності ілеоцекального клапана вони можуть проникати в тонку кишку, резорбція в якій ще більш виражена.

При непрохідності в лівій половині ободової кишки також спостерігається токсичний вплив продуктів мікробного походження, але воно в цих випадках настає повільніше.

За даними В. П. Сажина і співавт. (1984), через 9,3 години після появи перших ознак обтураційній непрохідності в посівах з черевної порожнини висували гра-мотріцательную флору і анаеробні бактерії.

Крім мікробної інтоксикації, при товстокишковій непрохідності може бути отруєння продуктами тканинного розпаду, гістаміноподібні речовинами. І.М. Матяшин і співавт. (1978) відзначили при механічної товстокишковій непрохідності ознаки вираженої інтоксикації з порушеннями серцевої діяльності, гемодинаміки, водно-електролітного обміну і видільної функції нирок. Такі зміни спостерігали у 18 з 70 хворих з механічною непрохідністю товстої кишки.

Теорія порушення кругообігу травних соків також може бути застосована в основному до тонкокишковій непрохідності. Н. Н. Самарін (1938, 1953), І. Г. Кадиров (1942) детально вивчили зміни, що відбуваються в організмі при низькій толстокишечной непрохідності. В експериментальних умовах після перев`язки дистального відділу товстої кишки тварини жили до 2 міс. В цей час спостерігалося незначне збільшення числа лейкоцитів, поступове зниження рівня еритроцитів і гемоглобіну, а також лімфоцитів, на початку і в кінці досліду спостерігалася гіпохлоремія. Автори відзначили виражене зниження маси тіла тварин, яких під кінець досвіду досягало 45% від початкової маси. При морфологічному дослідженні виявлено атрофічні зміни стінки товстої кишки, особливо її слизової оболонки, атрофія і некроз ділянок печінки, дистрофічні зміни канальців і клубочків нирок. Узагальнюючи всі отримані дані, автори дійшли висновку, що тварини при низькій толстокишечной непрохідності померли від голоду внаслідок порушення кругообігу травних соків.

Важливу роль в патогенезі толстокишечной непрохідності грає зневоднення організму [Даренський Д.І., 1977- Лубенський Ю. М., 1981- Завгородній Л. Г. та ін., 1983, і ін.].

За даними І. С. Білого і співавт. (1977), при завороту товстої кишки в експериментальних умовах вже в перші 24 год спостерігалося зневоднення організму, зменшення ОЦК, зниження рівня натрію і калію в плазмі крові, гіпохлоремія і гіпопротеїнемія. Ю.М.Дедерер (1971) відзначив велику втрату рідини при завороту сигмовидної ободової кишки за рахунок рясної транссудации в просвіт кишки і в черевну порожнину. Л. Я. Альперін (1963) виявив падіння хлоридів при непрохідності тонкої кишки через 18 годин після початку захворювання, при товстокишковій непрохідності через 24 ч. Розвиток гипохлоремии при обтурації товстої кишки, правда в більш пізні терміни в порівнянні з тонкокишечной непрохідністю спостерігали Т. Е . Гнілорибов (1955), М. Д. Ковалевич (1960), П.І.Поляков (1982).

Значні зміни електролітного стану при експериментальному завороту сигмовидної ободової кишки відзначили Т.Ф.Холод і співавт. (1981). Вони спостерігали зниження рівня іонів калію, натрію, магнію і хлоридів в крові і в сечі, поява ацидозу і гіперглікемії. Крім того, вже через добу були виявлені виражені морфологічні зміни в печінці, в надниркових залозах.

О. Д. Лукичев і І. Г. Зайцев (1984) у всіх хворих з обтураційній пухлинної толстокишечной непрохідністю знайшли виражені метаболічні порушення, зниження показників неспецифічного імунітету в середньому в 1,5 рази в порівнянні з контрольною групою. В.І.Русаков і співавт. (1986) виявили підвищення активності лізосомальних гідролаз в сироватці крові при непрохідності кишечника. К.І.Мишкін і співавт. (1984) відзначили підвищення мікробного обсіменіння шкіри на тлі зниження активності лізоциму і титру комплементу.

Відео: Вправи при спайкової хвороби

В основі теорій інтоксикації, розлади кругообігу травних соків і зневоднення лежить порушення резорбтивной функції стінки кишки при непрохідності.

Численні дослідження підтвердили можливість всмоктування різних речовин і в товстій кишці [Лондон Е.С., 1924 Биков К.М. і ін., 1955 Файтельберг Р. О., 1960].

Представляють інтерес роботи з вивчення всмоктування в товстій кишці, проведені в нашій клініці. Методика дослідження полягала в наступному. Під час фіброколоноскопії в різні відділи ободової кишки через біопсійний канал вводили радіофармакологіческого препарати з гамма-випромінюючих ізотопом у вигляді водних розчинів в кількості 10 мл з активністю порції 20-25 мкКі. При дослідженні на гамма-камері було відзначено, що період напіввиведення натрію, міченого I, в сліпій кишці продовжується 50 ± 10 хв, в поперечної ободової - 32 ± 7 хв, в сигмовидної ободової кишці - 25 ± 5 хв. Таким чином, кристалічний препарат швидше всмоктується в дистальних відділах ободової кишки.

Інші дані отримані при вивченні всмоктування амінокислоти метіоніну, міченого Se. Цей препарат мав період напіввиведення в сліпій кишці 80 ± 12 хв, а в сигмовидної ободової кишці взагалі не всмоктується [Петров В. П. та ін., 1984]. Отже, наші результати і дані інших авторів [Стражеско Н.Д., 1904 Овсейчик Н. К., 1956- Schlossel J. et al., 1968] свідчать про можливість всмоктування білків в товстій кишці, зокрема в її правій половині. Безсумнівно, що порушення резорбції з товстої кишки при розвитку її непрохідності чинить негативний вплив на стан хворого.

Зміни в стінці защемленої петлі і в приводить відділі вище місця обтурації мають важливе значення для перебігу кишкової непрохідності та розвитку ускладнень. Ці зміни носять деструктивний характер. І. Г. Кадиров (1942) спостерігав дегенеративні зміни слизової оболонки товстої кишки аж до некрозу її.

Нечисленні дослідження внутрішніх органів при товстокишковій непрохідності показали виражені дистрофічні зміни в печінці, нирках, надниркових залозах, в центральній нервовій системі [Кадиров І. Г., 1942- Самарін Н. Н&bdquo- 1953- Русаков В. І., 1982].

Таким чином, при товстокишковій непрохідності в організмі наступають ті ж зміни, які спостерігаються і при непрохідності тонкої кишки, але розвиваються вони повільніше і проявляються в більш пізні терміни [Альперін Л. Я., 1963- Даренський Д. І., 1977- Ковальов Про . А. і ін., 1977- Kronberg L., 1980).

Рання механічна післяопераційна непрохідність кишечника

Це одна з найбільш складних форм ОКН як в плані діагностики, так і лікування. Розпізнати природу раннього післяопераційного ускладнення у хворих, які перенесли операцію на черевній порожнині, завжди нелегко. У зв`язку з цим релапаротомии виконують пізно, на тлі розвивається перитоніту, що завжди справляє негативний вплив на результат. Разом з тим будь-яка релапаротомія сама по собі пов`язана зі значним ризиком подальшої функціональної декомпенсації, а також - важких гнійно-запальних ускладнень.

Ці загальні складності ще більше посилюються при ранньої післяопераційної непрохідності. Механічна її природа спочатку ховається неминучим в тій чи іншій мірі післяопераційним парезом, гострота її згладжена навіть в разі зовнішнього стискання кишкових петель, біль носить розлитої і помірний характер.

При діагностиці механічної післяопераційної ОКН необхідно підкреслити важливість «світлого проміжку», який триває після операції 2-3 доби. При парезі і динамічної ОКН цього «світлого проміжку» не буває, тому якщо він є, то механічну природу ОКН необхідно виключати особливо ретельно. Правда, в деяких випадках і за наявності механічного субстрату, якщо він існував до операції або був сформований під час втручання, процес розвивається поступово, оскільки в ньому провідна роль належить поглиблюються динамічному фактору. Отже, відсутність в клініці непрохідності «світлого періоду» безпосередньо після втручання ще не виключає механічну природу післяопераційної ОКН.

Головним при діагностиці в сумнівній ситуації залишається ретельне динамічне спостереження, що включає контроль за загальним станом, частотою серцевих скорочень, кількістю і характером виділень, що надходить зі шлунка по зонду, фізикальні дані, отримані при обстеженні живота, а також - динамічну оцінку рентгенологічних і лабораторних критеріїв. При цьому не слід перебільшувати небезпеку раннього прийому барію через рот для подальшої серійної ентерографіі. Стійка затримка барієвої суспензії в шлунку не вносить ясності в діагноз, але якщо контраст зупиняється на дітельнуюробочу час після виходу з шлунка - механічна природа ОКН стає очевидною. Цей прийом особливо ефективний в ранні терміни після резекції шлунка, коли потрібно відрізнити дисфункцію кукси (анастомозит) від високою механічною тонкокишечной ОКН, зумовленої, наприклад, поганий фіксацією петлі кишки в «вікні» брижі ободової кишки.

Особливо важливо підкреслити, що всі діагностичні заходи в ході динамічного інтенсивного лікування, проводити на тлі постійного інтенсивного лікування, направленого на усунення динамічного фактора ОКН і відновлення порушеного гомеостазу. Використання викладених принципів допомагає рано розпізнати істота патологічного процесу і своєчасно обрати адекватну хірургічну тактику.

Поряд з ранньою діагностикою не менше відповідальне завдання представляє профілактика механічної післяопераційної ОКН. Зазвичай ранню післяопераційну ОКН однозначно позначають як «ранню спаечную післяопераційну непрохідність». Насправді справа дещо складніша. Освіта спайок в ранньому післяопераційному періоді дійсно часто служить морфологічним субстратом ОКН. Цей факт широко відомий, неодноразово обговорювалося в літературі, так само як і методи профілактики такого раннього передаються статевим шляхом: рання стимуляція кишкової моторики, заповнення черевної порожнини перед її зашиванням розчинами поліглюкіну, додавання в ці розчини гепарину або інших препаратів. Але можливий і інший варіант, коли розвиток ранньої післяопераційної непрохідності пов`язано з тим, що під час основної операції в черевній порожнині не усунуті морфологічні зміни, здатні в умовах порушення моторної функції кишечника стати основою формування механічної перешкоди. Ці зміни в черевній порожнині можуть передувати первинної операції (наприклад, зовнішні або внутрішні грижі, спайкові тяжі після перенесених запальних захворювань внутрішніх органів, наслідки операцій у віддаленому анамнезі) або формуються в результаті самого оперативного втручання. В останньому випадку мова йде про неушітих «вікнах» в брижі або утворюються внаслідок підшивки до парієтальноїочеревині, а також виведення на черевну стінку ізольованих кишкових петель з метою ентеро або колостомії. В окремих випадках основою морфологічного субстрату післяопераційної ОКН можуть служити трубчасті дренажі і тампони, введені в черевну порожнину.

Як самостійну причину післяопераційної ОКН слід виділити запальні інфільтрати і міжпетльових абсцеси, що розвинулися в результаті негерметичності швів порожнистих органів або внаслідок інфікування черевної порожнини під час операції.

Прикладом першого варіанту, в якому основна роль нале