Травматичний шок

Травматичний шок розвивається в результаті травматичного пошкодження різних органів і частин тіла, що супроводжується больовими відчуттями, крововтратою, які з`являються при важких механічних пошкодженнях, отруєнні внаслідок всмоктування продуктів розпаду з ішемізованих тканин. Призводять до розвитку шоку і збільшують його протягом факторами є переохолодження або перегрівання, інтоксикація, голодування, перевтома.

Важкі травми займають третє місце серед причин смертності дорослого населення після серцево-судинних захворювань і злоякісних новоутворень. До причин, що викликають травми, відносяться автодорожні події, травми, отримані при падінні з висоти, рейкові травми. Медична статистика показує, що останнім часом частіше реєструються політравми - травми з пошкодженням декількох областей. Вони відрізняються важкими порушеннями життєво важливих функцій організму, і в першу чергу розладами кровообігу і дихання.

У патогенезі травматичного шоку важливе місце належить крово- і плазмовтраті, якої супроводжуються практично всі травматичні ушкодження. В результаті травми відбуваються пошкодження судин і збільшення проникності судинних мембран, що призводить до скупчення великих обсягів крові і плазми в області травми. І тяжкість стану потерпілого багато в чому залежить не тільки від обсягу крові, що втрачається, а й швидкості кровотечі. Так, артеріальний тиск зберігається на значеннях, колишніх до отримання травми в разі, якщо кровотеча відбувається з повільною швидкістю і обсяг крові при цьому зменшується на 20%. При високій швидкості кровотечі втрата циркулюючої крові на 30% може призвести до смерті потерпілого. Зменшення об`єму циркулюючої крові - гіповолемія - призводить до збільшення продукції адреналіну і норадреналіну, що надають пряму дію на капілярний кровообіг. В результаті їх впливу закриваються прекапілярні сфінктери і розширюються посткапілярні. Порушена мікроциркуляція викликає збої в процесі метаболізму, в результаті чого відбуваються виділення великої кількості молочної кислоти і накопичення її в крові. Значно більша кількість недоокислених продуктів призводить до розвитку ацидозу, що в свою чергу сприяє розвитку нових розладів кровообігу і подальшого зниження об`єму циркулюючої крові. Низький обсяг циркулюючої крові не може забезпечити достатнє постачання кров`ю життєво важливих органів, до яких відносяться насамперед головний мозок, печінка, нирки, головний мозок. Їх функції обмежуються, в результаті чого розвиваються незворотні морфологічні зміни.

У перебігу травматичного шоку можна простежити дві фази:

• еректильну, яка настає відразу після травми. У цей період свідомість потерпілого або хворого зберігається, відзначаються рухове і мовне збудження, відсутність критичного ставлення до себе і навколишнього обстановке- шкіра і слизові оболонки бліді, потовиділення посилено, зіниці розширені і добре реагують на світло-артеріальний тиск поки зберігається нормальним або може підвищитися, пульс частішає. Тривалість еректильної фази шоку становить 10-20 хвилин, протягом цього часу стан хворого погіршується і переходить в другу фазу;

• протягом торпідній фази травматичного шоку характеризується зниженням артеріального тиску і розвитком вираженої загальмованості. Зміна стану потерпілого або хворого відбувається поступово. Щоб оцінити стан хворого протягом торпідній фази шоку прийнято орієнтуватися на показники рівня систолічного артеріального тиску.

I ступінь - 90-100 м рт. ст.- при цьому стан потерпілого або хворого залишається відносно задовільним і характеризується блідістю шкірних покривів і видимих слизових оболонок, м`язової дрожью- свідомість потерпілий зберігається або злегка заторможено- пульс до 100 ударів в хвилину, число подихів до 25 в хвилину.

II ступінь - 85-75 мм рт. ст.- стан потерпілого характеризується чітко вираженою загальмованістю свідомості- відзначаються бліді шкірні покриви, холодний липкий піт, зниження температури тіла-пульс прискорений - до 110-120 ударів в хвилину, дихання поверхневе - до 30 разів на хвилину.

III ступінь - Тиск нижче 70 мм рт. ст., нерідко розвивається при множинних важких травматичних ушкодженнях. Свідомість потерпілого сильно загальмоване, він залишається байдужим до навколишнього і свого состоянію- не реагує на біль шкіра і слизові оболонки бліді, з сіруватим оттенком- холодний піт пульс - до 150 ударів в хвилину, дихання поверхневе, часте або, навпаки, редкое- свідомість затемнена, пульс і артеріальний тиск не визначаються, дихання рідке, поверхневе, діафрагмальне.

Без надання своєчасної та кваліфікованої медичної допомоги торпидная фаза закінчується термінальним станом, яке завершує процес розвитку важкого травматичного шоку і, як правило, призводить до смерті потерпілого.

Основні клінічні ознаки. Травматичний шок характеризується загальмованим сознаніем- блідим з синюшним відтінком кольором шкіри-порушеним кровопостачанням, при якому нігтьове ложе стає ціанотичним, при натисканні пальцем кровотік тривало часом не восстанавлівается- вени шиї і кінцівок не заповнено і часом стають невідімимі- частота дихання частішає і стає більш 20 раз в хвилину-частота пульсу частішає до 100 ударів в хвилину і вище-систолічний тиск падає до позначки 100 мм рт. ст. і нижче-відзначається різке похолодання кінцівок. Всі ці симптоми є свідченням того, що в організмі відбувається перерозподіл кровотоку, яке призводить до порушення гомеостазу і метаболічних змін, стає загрозою для життя хворого або потерпілого. Імовірність відновлення порушених функцій залежить від тривалості і вираженості шоку.

Шок є динамічним процесом, і без лікування або при пізньому наданні медичної допомоги його більш легкі форми переходять у важкі і навіть в розряд вкрай важких при розвитку незворотних змін. Тому головним принципом успішного лікування травматичного шоку у постраждалих є надання допомоги в комплексі, що включає виявлення порушень життєво важливих функцій організму потерпілого і проведення заходів, метою яких є усунення жизнеугрожающих станів.

Невідкладна допомога на догоспітальному етапі включає наступні етапи.

• Відновлення прохідності дихальних шляхів. При наданні першої медичної допомоги потерпілому слід пам`ятати, що найбільш частою причиною, що приводить до погіршення стану потерпілого, є гостра дихальна недостатність, що виникла внаслідок аспірації блювотними масами, чужорідними тілами, кров`ю і спинномозковою рідиною. Черепно-мозкові травми майже завжди супроводжуються аспірацією. Гостра дихальна недостатність розвивається при множинних переломах ребер в результаті гемопневмоторакса і вираженого больового синдрому. При цьому у потерпілого розвиваються гіперкапнія і гіпоксія, які посилюють явище шоку, часом стаючи причиною смерті внаслідок ядухи. Тому першим завданням надає допомогу є відновлення прохідності дихальних шляхів.

Дихальна недостатність, що з`явилася в результаті задухи при западінні мови або важкої аспірації, обумовлена загальним занепокоєнням потерпілого, різким ціанозом, пітливістю, западением грудної клітини і м`язів шиї під час вдиху, хрипким і аритмічним диханням. В цьому випадку надає допомогу повинен забезпечити потерпілому прохідність верхніх дихальних шляхів. При цьому йому слід відкинути голову потерпілого назад, вивести нижню щелепу вперед і аспирируется-вать вміст верхніх дихальних шляхів.

• Внутрішньовенні вливання плазмозамінних розчинів по можливості проводяться одночасно з проведенням заходів по відновленню нормальної вентиляції легенів, при цьому в залежності від розмірів травми і обсягу крововтрати проводять пункцію однієї або двох вен і починають внутрішньовенну інфузію розчинів. Метою інфузійної терапії є відшкодування дефіциту об`єму циркулюючої крові. Показанням до початку инфузию плазмозамінних розчинів є зниження систолічного артеріального тиску нижче 90 мм рт. ст. В цьому випадку для заповнення об`єму циркулюючої крові зазвичай використовують такі об`емзамещающіе розчини: синтетичні колоїди - поліглюкін, полідез, желатиноль, реополіглюкін- кристалоїди - розчин Рінгера, лактасол, ізотонічний розчин натрію хлориду безсольові розчини - 5% -ний розчин глюкози.

У разі неможливості застосування інфузійної терапії на догоспітальному етапі при крововтраті потерпілогоукладають в положення лежачи з опущеним головним концом- при відсутності поранень верхніх та нижніх кінцівок їм надають вертикальне положення, що сприятиме збільшенню центрального об`єму циркулюючої крові. У критичних ситуаціях, при відсутності можливості проведення інфузійної терапії, показано введення судинозвужувальних засобів з метою підвищення артеріального тиску.

• Зупинку зовнішньої кровотечі, яку здійснюють накладенням тугий пов`язки, кровоспинний затиску або джгута, тампонуванням рани і ін. Зупинка кровотечі сприяє більш ефективному проведенню інфузійної терапії. Швидка госпіталізація необхідна при наявності у постраждалого внутрішньої кровотечі, ознаками якого є бліді шкірні покриви, покриті холодним потом: частий пульс і низький артеріальний тиск.

• Знеболювання має виконуватися перед витяганням потерпілого з-під важких предметів, перекладанням на носилки, перед накладенням транспортної іммобілізації і проводитися тільки після здійснення всіх заходів щодо відновлення життєво важливих функцій, які включають в себе санацію дихальних шляхів, введення розчинів при великій крововтраті, зупинку кровотечі .

За умови швидкої (до 1 год) транспортування застосовуються масковий наркоз за допомогою апаратів АП-1, «Трінтал» і використання метоксифлурану і місцеве знеболення новокаїном і тримекаином.

При тривалої транспортуванні (більш 1 ч) використовуються наркотичні і ненаркотичні анальгетики, також їх застосовують у випадках точного діагнозу (наприклад, ампутації кінцівки). Так як в гострому періоді важкої травми всмоктування з тканин порушено, препарати анальгетичної дії вводяться внутрішньовенно, повільно, під контролем дихання і гемодинаміки.

• Іммобілізація: транспортування і вивезення (винесення) потерпілого з місця події і по можливості швидка госпіталізація.

Фіксація пошкоджених кінцівок попереджає поява болів, що підсилюють явища шоку, і показана у всіх необхідних випадках незалежно від стану потерпілого. Проводиться встановлення стандартних транспортних шин.

Укладання потерпілого на носилки для транспортування грає не менш важливу роль при його порятунок. При цьому потерпілого укладають так, щоб уникнути аспірації дихальних шляхів блювотними масами, кров`ю та ін. Постраждалого, що знаходиться в свідомості, слід укласти на спину. Хворому, що знаходиться без свідомості, не слід підкладати під голову подушку, так як в подібному положенні можливе закриття дихальних шляхів мовою при зниженому м`язовому тонусі. Якщо хворий або потерпілий у свідомості, його укладають на спину. В іншому випадку необхідно пам`ятати, що при зниженому м`язовому тонусі мову закриває дихальні шляхи, тому не варто підкладати під голову потерпілого подушку або інші предмети. Крім того, при такому положенні зігнута шия може викликати перегин дихальних шляхів, а при виникненні блювоти блювотні маси будуть безперешкодно потрапляти в дихальні шляхи. При кровотечі з носа або рота у лежачого на спині потерпілого стікає кров і вміст шлунка будуть безперешкодно потрапляти в дихальні шляхи і закривати їх просвіт. Це дуже важливий момент в транспортуванні потерпілого, так як згідно зі статистичними даними приблизно чверть всіх постраждалих в результаті нещасних випадків помирають в перші хвилини внаслідок аспірації дихальних шляхів і неправильного положення при транспортуванні. І якщо в цьому випадку потерпілий виживає в перші години, то в подальшому в більшості випадків у нього розвивається постаспіраціонная пневмонія, важко піддається лікуванню. Тому, щоб уникнути подібних ускладнень, постраждалого в подібних випадках рекомендується укладати на живіт і стежити за тим, щоб голова його була повернута в бік. Такий стан сприятиме відтоку крові з носа і рота назовні, крім того, мова не буде заважати вільному диханню потерпілого.

Положення потерпілого лежачи на боці з поверненою на бік головою також допоможе уникнути аспірації дихальних шляхів і западання язика. Але, щоб потерпілий не зміг повернутися на спину або вниз обличчям, ногу, на якій він лежить, слід зігнути в колінному суглобі: в такому положенні вона буде служити опорою потерпілому. При транспортуванні потерпілого слід мати на увазі, що при пораненні грудної клітини з метою полегшення дихання потерпілого краще укласти, піднявши верхню частину тіла-при переломі ребер потерпілого слід покласти на пошкоджену сторону, і тоді маса тіла буде діяти за типом шини, що перешкоджає болючим рухам ребер при диханні.

Займаючись транспортуванням потерпілого з місця події, надає допомогу повинен пам`ятати, що його завданням є не допустити поглиблення шоку, знизити тяжкість порушень гемодинаміки і дихання, які становлять найбільшу для життя потерпілого небезпека.

Перша невідкладна допомога при шоці

Шок - це загальна реакція організму на надзвичайний вплив (травма, алергія). Клінічні прояви: гостра серцево-судинна недостатність і обов`язково - поліорганіческая недостатність.

Відео: Що ж таке ШОК?

Основною ланкою патогенезу травматичного шоку є порушення, обумовлені травмою тканинного кровотоку. Травма веде до порушення цілісності судин, крововтраті, що є пусковим механізмом шоку. Виникає дефіцит об`єму циркулюючої крові (ОЦК), знекровлення (ішемія) органів. При цьому, щоб підтримати на потрібному рівні кровообіг в життєво важливих органах (мозок, серце, легені, нирки, печінку) за рахунок інших (шкіра, кишечник та ін.), Включаються компенсаторні механізми, тобто відбувається перерозподіл кровотоку. Це називають централізацією кровообігу, за рахунок чого деякий час підтримується робота життєво важливих органів.

Наступний механізм компенсації - тахікардія, що збільшує проходження крові через органи.

Але через деякий час компенсаторні реакції приймають характер патологічних. На рівні мікроциркуляції (артеріоли, венули, капіляри) знижується тонус капілярів, венул, кров збирається (патологічно депонується) в венулах, що рівнозначно повторної крововтраті, так як площа венул величезна. Далі втрачають тонус і капіляри, вони не дорастягіваются, заповнюються кров`ю, відбувається її застій, через що виникають масові мікротромби - основа порушення гемокоагуляції. Відбувається порушення прохідності стінки капіляра, витік плазми, на місце цієї плазми знову надходить кров. Це вже необоротна, термінальна фаза шоку, тонус капілярів не відновлюється, прогресує серцево-судинна недостатність.

В інших органах при шоку зміни внаслідок зменшення кровопостачання (гипоперфузии) носять вторинний характер. Функціональна активність ЦНС зберігається, але складні функції в міру ішемії мозку порушуються.

Шок супроводжується порушенням дихання, так як є гипоперфузия кров`ю легких. Починається тахіпное, гіперпное як результат гіпоксії. Страждають так звані недихальні функції легень (фільтруюча, детоксикаційні, кроветворная), в альвеолах порушується кровообіг і виникає так зване «шокова легеня» - інтерстиціальний набряк. У нирках спочатку спостерігається зниження діурезу, потім виникає гостра ниркова недостатність, «шокова нирка», так як нирка дуже чутлива до гіпоксії.

Таким чином, швидко формується поліорганіческая недостатність, і без прийняття термінових протишокових заходів настає смерть.

Клініка шоку. У початковому періоді часто спостерігають порушення, хворий ейфорічен, не усвідомлює тяжкості свого стану. Це еректильна фаза, вона зазвичай коротка. Потім настає торпидная фаза: потерпілий стає загальмований, млявий, апатичний. Свідомість збережена аж до термінальної стадії. Шкіра бліда, покрита холодним потом. Для фельдшера «швидкої допомоги» найбільш зручний спосіб зразкового визначення крововтрати за величиною систолічного артеріального тиску (САТ).

1. Якщо САД - 100 мм рт.ст., крововтрата не більше 500 мл.

2. Якщо САД - 90-100 мм рт. ст. - До 1 л.

3. Якщо САД - 70-80 мм рт. ст. - До 2 л.

4. Якщо САД менше 70 мм рт. ст. - Більше 2 л.

Шок I ступеня - явних порушень гемодинаміки може не бути, АТ не знижений, пульс не прискорений.

Шок II ступеня - систолічний тиск знижений до 90 100 мм рт. ст., пульс прискорений, розвивається блідість шкірних покривів, периферичні вени спадають.

Шок III ступеня - стан важкий. САД 60-70 мм рт. ст., пульс прискорений до 120 в хвилину, слабкого наповнення. Різка блідість шкірних покривів, холодний піт.

Шок IV ступеня - стан вкрай важкий. Свідомість спочатку сплутана, потім згасає. На тлі блідості шкірних покривів виникає ціаноз, плямистий малюнок. САД 60 мм рт.ст. Тахікардія 140-160 в хвилину, пульс визначається тільки на великих судинах.

Загальні принципи лікування шоку:

1. Раннє лікування, так як шок триває 12-24 год.

2. Етіопатогенетичне лікування, тобто лікування в залежності від причини, важкості, течії шоку.

3. Комплексне лікування.

4. Диференційоване лікування.

Невідкладна допомога

1. Забезпечення прохідності дихальних шляхів:

• легке закидання голови назад;

• видалення слизу, патологічногосекрету або чужорідних тіл з ротоглотки;

• підтримання прохідності верхніх дихальних шляхів за допомогою воздуховода.

2. Контроль за диханням. Здійснюють по екскурсії грудної клітки і живота. При відсутності дихання - терміново штучне дихання «рот в рот», «рот в ніс» або за допомогою портативних дихальних апаратів.

3. Контроль за кровообігом. Перевіряють пульс на великих артеріях (сонній, стегновій, плечовий). При відсутності пульсу - терміново непрямий масаж серця.

4. Забезпечення венозного доступу та початок інфузійної терапії.

Відео: Травматичний шок

При гиповолемическом шоці вводять ізотонічний розчин хлориду натрію або розчин Рінгера. Якщо гемодинаміка не стабілізується, то можна припускати продовження кровотечі (гемоторакс, розриви паренхіматозних органів, перелом кісток тазу).

5. Зупинка зовнішньої кровотечі.

6. Знеболювання (промедол).

7. Іммобілізація при травмах кінцівок, хребта.

8. Припинення надходження алергену при анафілактичний шок.

При травматичному шоці в першу чергу необхідно зупинити кровотечу (якщо це можливо) накладенням джгутів, тугих пов`язок, тампонади, накладенням затискачів на судину, що кровоточить і ін.

При шоці I-II ступеня показана внутрішньовеннаінфузія 400-800 мл поліглюкіну, що особливо доцільно для профілактики поглиблення шоку при необхідності транспортування на великі відстані.

При шоці І-III ступеня після переливання 400 мл поліглюкіну слід перелити 500 мл розчину Рінгера або 5% -ного розчину глюкози, а потім відновити інфузію поліглюкіну. У розчини додають від 60 до 120 мл преднізолону або 125-250 мл гідрокортизону. При важкій травмі доцільна інфузія в дві вени.

Поряд з інфузіями слід проводити знеболювання у вигляді місцевої анестезії 0,25-0,5% -ним розчином новокаїну в область переломов- якщо немає ушкодження внутрішніх органів, травми черепа внутрішньовенно вводять розчини промедолу 2% -ного - 1,0-2,0 , омнопона 2% -ного - 1-2 мл або морфіну 1% -ного - 1-2 мл.

При шоці III-IV ступеня знеболювання слід проводити тільки після переливання 400-800 мл поліглюкіну або реополіглюкіну. Вводять також гормони: преднізолон (90-180 мл), дексаметазон (6-8 мл), гідрокортизон (250 мл).

Не слід прагнути швидко піднімати АТ. Протипоказано введення пресорних амінів (мезатон, норадреналін і ін.).

При всіх видах шоку виробляють інгаляції кисню. Якщо ж стан хворого вкрай важкий і належить транспортування на велику відстань, особливо в сільській місцевості, поспішати не слід. Бажано на місці хоча б частково заповнити крововтрату (ОЦК), провести надійну іммобілізацію, стабілізувати по можливості гемодинаміку.