Спадкова гемолітична анемія, обумовлена дефіцитом активності глюкозо-6-фосфатдегідрогенази еритроцитів

Дефіцит активності глюкозо-6-фосфатдегідрогенази (Г-6-ФД) - найбільш поширена спадкова аномалія еритроцитів, що призводить до гемолітичних кризів (загострення в результаті інтенсивного руйнування еритроцитів), пов`язана з прийомом ряду ліків. Поза кризу (загострення) самопочуття і стан людини з даним захворюванням повністю компенсовано. Відомо, що ряд ліків, перш за все протималярійні засоби, можуть викликати у деяких осіб гостру гемолітичну анемію. Непереносимість ліків нерідко спостерігається у членів однієї сім`ї. Встановлено, що після гемолітичного кризу у людей в еритроцитах з`являються великі включення, які носять назву тілець Гейнца. Після приміщення еритроцитів осіб, які перенесли гострий гемолітичний криз, обумовлений прийомом будь-які ліки, в пробірку з речовиною ацетілфенілгідразін, в еритроцитах з`являється багато тілець Гейнца (набагато більше, ніж у здорових людей). Перший опис дефіциту активності ферменту Г-6-ФД відноситься до 1956 р Низька активність ферменту була виявлена у осіб, які брали з профілактичною метою протималярійний препарат примахін. При цьому розвивався гострий гемолітичний криз. Незалежно від цих досліджень, інший учений в 1957 р виявив дефіцит цього ж ферменту в еритроцитах молодої людини з Ірану, у якого періодично бували гемолітичний криз без прийому будь-яких ліків.

Передається дефіцит активності цього ферменту завжди сцепленно з Х-хромосомою. Зчепленість мутантного гена з підлогою дає значне переважання чоловіків серед осіб з даним захворюванням. Вона проявляється у чоловіків, що успадкували цю патологію від матері з її Х-хромосомою, у жінок, що успадкували хворобу від обох батьків, і у частини жінок, що успадкували захворювання від одного з батьків.

Найбільш часто дефіцит Г-6-ФД зустрічається в країнах Європи, які перебувають на узбережжі Середземного моря - в Греції, в Італії. Широко поширений дефіцит активності ферменту в деяких країнах Латинської Америки і Африки.

У нашій країні дефіцит активності Г-6-ФД поширений нерівномірно. Висока концентрація патологічного гена виявлена в Азербайджані, серед різних народностей Дагестану, в Узбекистані, в Вірменії і в Грузії. Можливо, високому накопиченню аномального гена в даних населених пунктах сприяє зберігся до наших днів звичай родинних шлюбів. Це призводить до накопичення в популяції жінок з двома мутантними Х-хромосомами, у яких розпад еритроцитів після прийому ліків проявляється важче, ніж у носіїв однієї мутантної Х-хромосоми. Крім того, збільшується ймовірність народження чоловіків з мутант ної Х-хромосомою. Цьому також сприяло велике поширення в минулому в цих місцях тропічної малярії. Існує гіпотеза, що дефіцит Г-6-ФД дає деякі переваги в боротьбі з тропічною малярією, і особи, які мають такий дефіцит, рідше вмирали від цього захворювання. На користь цієї гіпотези говорить неоднакове поширення паразита серед еритроцитів гетерозиготной жінки: в нормальних клітинах паразитів набагато більше, ніж в патологічно змінених.

Перший етап обміну лікарського препарату в організмі полягає в його переході в активну форму, яка може викликати зміни в структурі мембрани еритроцита. Активна форма ліки вступає у взаємодію з гемоглобіном. При цьому утвориться деяка кількість перекису водню. У здорових людей гострий гемолітичний криз розвивається при введенні значної кількості ліки (токсична доза). Криз може виникнути тоді, коли системи відновлення не в змозі впоратися з надлишком перекису водню, що утворюється в еритроцитах. При цьому в червоних клітинах крові з`являються тільця Гейнца. Селезінка звільняє еритроцити від цих тілець, при цьому втрачається частина поверхні еритроцитів, що призводить до їх передчасної загибелі.

Експерти Всесвітньої організації охорони здоров`я поділяють варіанти дефіциту ферменту Г-6-ФД на 4 класу відповідно до виникаючих проявами і рівнем активності ферменту в еритроцитах.

1-й клас - Варіанти, які супроводжуються хронічною гемолітична анемія.

2-й клас - Варіанти з рівнем активності ферменту в еритроцитах 0-10% від норми, носійство яких обумовлює відсутність гемолітична анемія поза загостренням, а загострення пов`язані з прийомом ліків або вживанням в їжу кінських бобів.

3-й клас - Варіанти з рівнем активності ферменту в еритроцитах 10-60% від норми, при яких можуть бути легкі ознаки гемолітичної анемії, пов`язані з прийомом ліків.

4-й клас - Варіанти з нормальним або близьким до норми рівнем активності ферменту без будь-яких проявів.

Гемолітична анемія при народженні дитини буває при дефіциті ферменту Г-6-ФД як 1-го, так і 2-го класу. Активність Г-6-ФД в еритроцитах не завжди відповідає тяжкості виникають проявів хвороби. При багатьох варіантах 1-го класу визначається 20-30% -ва активність ферменту, а при нульовій активності у деяких носіїв не спостерігається ніяких проявів хвороби. Це пов`язано, по-перше, з властивостями самих мутантних ферментів, а по-друге, зі швидкістю знешкодження ліків в печінці.

Найчастіше дефіцит активності ферменту Г-6-ФД не дає ніяких проявів без провокації. У більшості випадків гемолітичний криз починаються після прийому деяких ліків, в першу чергу сульфаніламідних препаратів (норсульфазол, стрептоцид, сульфадиметоксин, альбуцид натрій, етазол, бісептол), протималярійних засобів (примахін, хінін, акрихін), нітрофуранових похідних (фуразалідон, фурадонін, фурагін, 5-НОК, неграм, невиграмон), препаратів для лікування туберкульозу (тубазид, фтивазид), противоглистного препарату нірідазол (амбілхар). При дефіциті активності ферменту Г-6-ФД можна використовувати протималярійний препарат делагіл, а з сульфаніламідних препаратів - тільки фталазол. Деякі препарати у великих дозах викликають гемолітичні кризи, а в малих можуть бути використані при дефіциті активності ферменту Г-6-ФД. До таких ліків відносяться ацетилсаліцилова кислота (аспірин), амідопірин, фенацетин, левоміцетин, стрептоміцин, артан, протидіабетичні сульфаніламідні препарати.

Прояви хвороби можуть виникати на 2-3-й день від початку прийому ліків. Спочатку з`являються легке жовте забарвлення очей, сеча стає темною. Якщо в цей період припинити прийом ліків, то важкий гемолітичний криз не розвивається, в іншому випадку на 4-е або 5-ту добу може виникнути гемолітичний криз з виділенням сечі чорного, іноді бурого, кольору, що пов`язано з розпадом еритроцитів всередині кровоносних судин. Вміст гемоглобіну в цей період може знизитися на 20-30 г / л і більше. При тяжкому перебігу хвороби підвищується температура, з`являються різкий головний біль, болі в кінцівках, блювота, іноді пронос. Виникає задишка, знижується артеріальний тиск. Часто збільшується селезінка, іноді печінку.

У рідкісних випадках масивний розпад еритроцитів провокує внутрішньосудинне згортання крові з утворенням тромбів, що закривають просвіт судин. Це, в свою чергу, може привести до порушення кровообігу в нирках і розвитку гострої ниркової недостатності.

При дослідженні крові виявляється анемія з підвищенням кількості незрілих форм еритроцитів (ретикулоцитів). Збільшується кількість лейкоцитів. Іноді, особливо у дітей, кількість лейкоцитів може стати дуже великим (100 х 10⁹/ Л і вище). Рівень тромбоцитів зазвичай не змінюється. При спеціальному дослідженні еритроцитів в період важкого загострення хвороби виявляють велику кількість тілець Гейнца. В результаті вираженого руйнування еритроцитів в сироватці крові підвищується вміст вільного гемоглобіну, часто підвищений вміст білірубіну. У сечі також з`являється гемоглобін.

У дітей частіше спостерігаються важкі гемолітичні кризи, ніж у дорослих. При вираженому дефіциті активності ферменту Г-6-ФД гемолітичний криз іноді виникають відразу після народження. Це гемолітична хвороба новонароджених, не пов`язана з імунологічними конфліктом між ним і матір`ю. Вона може протікати так само важко, як і гемолітична анемія, пов`язана з резус-несумісністю матері і дитини, здатна спровокувати важку жовтяницю з важким ураженням центральної нервової системи.

Гемолітичні кризи при дефіциті активності ферменту Г-6-ФД іноді виникають при інфекційних захворюваннях (грип, сальмонельоз, вірусний гепатит), незалежно від прийому ліків, можуть бути спровоковані загостренням при цукровому діабеті або розвитком ниркової недостатності.

У невеликої частини осіб з дефіцитом активності ферменту Г-6-ФД є постійна гемолітична анемія, пов`язана з прийомом ліків. У цих випадках відбувається невелике збільшення селезінки, гемоглобін знижується не настільки сильно, наскільки підвищується рівень білірубіну в крові. У таких людей хвороба може загострюватися або після прийому зазначених вище ліків, або при інфекційних захворюваннях.

У деяких осіб з недостатністю Г-6-ФД розвивається гемолітична анемія, пов`язана з вживанням в їжу кінських бобів, - фавізм. Прояви Фавізм складаються з ознак швидкого руйнування еритроцитів, що настає швидше, ніж після прийому ліків, і розладів травлення, пов`язаних з безпосереднім впливом кінських бобів на кишечник. Гемолітичні кризи виникають через кілька годин після вживання бобів, рідше через 1-2 дня, їх тяжкість залежить від кількості з`їдених бобів. Фавізм частіше ускладнюється нирковою недостатністю. Летальність при Фавізм вище, ніж при формах, обумовлених прийомом ліків. При вдиханні квіткового пилку гемолітичний криз частіше бувають легкими, але виникають через кілька хвилин після контакту з пилком.

Описані поодинокі гемолітичний криз, зумовлені прийомом чоловічої папороті, вживанням в їжу чорниці, лохини.

Основою для виявлення недостатності ферменту Г-6-ФД є визначення активності ферменту за допомогою спеціальних методів дослідження.

лікування недостатності ферменту Г-6-ФД необхідно лише при виражених ознаках гострого руйнування еритроцитів. При постійній гемолітична анемія при дефіциті активності Г-6-ФД 1-го класу іноді проводять видалення селезінки. При неважких гемолітичних кризах з невеликим потемніння сечі, з легким жовтим відтінком склер і розмитою зниженням гемоглобіну потрібні скасування викликав криз ліки, прийом рибофлавіну по 0,015 г 2-3 рази на день, ксиліту по 5-10 г 3 рази в день, препаратів вітаміну Е.

При виражених ознаках внутрішньосудинного розпаду еритроцитів, особливо при Фавізм, необхідна профілактика гострої ниркової недостатності. Профілактика ниркової недостатності проводиться тільки в умовах стаціонару або відділення реанімації та інтенсивної терапії і залежить від тяжкості стану.

Еритроцити переливають тільки при різко вираженій анемії.

Профілактика гемолітичних кризів зводиться до відмови від прийому препаратів, здатних викликати загострення хвороби. У цьому випадку такі препарати необхідно замінити на аналоги, що повинен зробити лікар.

прогноз. Особи з дефіцитом ферменту Г-6-ФД практично здорові, і при дотриманні профілактичних заходів можуть бути здоровими протягом всього життя. Працездатність у таких людей не страждає. Хронічна гемолітична анемія, пов`язана з дефіцитом Г-6-ФД, зазвичай неважка. Як правило, працездатність повністю зберігається. Прогноз при гострих гемолітичних кризах залежить від швидкості відміни лікарського препарату, що викликав гемолітичний криз, віку, стану серцево-судинної системи. При Фавізм прогноз гірше, але профілактичні заходи роблять летальність невеликий навіть у випадках, що ускладнилися гострою нирковою недостатністю.