Зв`язок рівня фактора viii в плазмі з тяжкістю порушення згортання крові

Рівень VIII фактора згортання крові від 0 до 1% обумовлює вкрай важку форму хвороби, від 1 до 2% - важку, від 2 до 5% - среднетяжелую, вище 5% - легку форму, але з небезпекою важких і навіть смертельних кровотеч при травмах і хірургічних втручаннях.

Серед усіх можливих проявів гемофілії на перше місце виступають крововиливи у великі суглоби кінцівок (тазостегнові, колінні, гомілковостопні, плечові і ліктьові), глибокі підшкірні, міжм`язові і внутрішньом`язові крововиливи, рясні і тривалі кровотечі при травмах, поява крові в сечі. Дещо рідше спостерігаються інші кровотечі, в тому числі і такі важкі і небезпечні, як зачеревні крововиливи, крововиливи в органи черевної порожнини, шлунково-кишкові кровотечі, внутрішньочерепні крововиливи (інсульти).

При гемофілії можна досить чітко простежити прогресування всіх проявів хвороби в міру росту дитини, а в подальшому і дорослої людини. При народженні можуть спостерігатися більш-менш великі крововиливи під окістя кісток черепа, підшкірні і внутрішньошкірні крововиливи, пізні кровотечі з пупкового канатика. Іноді хвороба виявляється при першій внутрішньом`язової ін`єкції, яка може стати причиною великої, небезпечної для життя міжм`язової гематоми. Прорізування зубів часто супроводжується не дуже рясними кровотечами. У перші роки життя часто бувають кровотечі з слизової оболонки порожнини рота, пов`язані з травмою різними гострими предметами. Коли дитина вчиться ходити, падіння і удари часто супроводжуються рясними носовими кровотечами і гематомами на голові. Крововиливи в очну ямку, а також Заочноямкові гематоми можуть привести до втрати зору. У дитини, що почав повзати, типові крововиливи в області сідниць. Потім на перший план виступають крововиливи у великі суглоби кінцівок. Вони з`являються тим раніше, чим важче протікає гемофілія. Перші крововиливу привертають до повторних одкровенням крові в ті ж суглоби. У кожної окремої людини, що страждає на гемофілію, з особливим завзяттям і частотою крововиливами уражаються 1-3 суглоба. Найбільш часто вражаються колінні суглоби, за ними гомілковостопні, ліктьові і тазостегнові. Порівняно рідко спостерігаються крововиливи в дрібні суглоби кистей і стоп (менше 1% всіх поразок) і суглоби між хребцями. У кожної людини, в залежності від віку і тяжкості захворювання, уражаються від 1-2 до 8-12 суглобів.

Необхідно розрізняти гострі гемартрози (первинні та рецидивуючі), хронічні геморрагически-деструктивні остеоартрози (артропатії), вторинна імунна ревматоїдний синдром як ускладнення основного процесу.

Гострий гемартроз проявляється як раптова поява (часто після невеликої травми) або різке посилення болю в суглобі. Суглоб часто збільшений, шкіра над ним червоного кольору, гаряча на дотик. Після першого переливання компонентів крові біль швидко (протягом декількох годин) послаблюється, а при одночасному видаленні крові з суглоба майже негайно проходить.

Виділяються IV стадії ураження суглобів. У I, або ранньої, стадії може бути збільшений обсяг суглоба в результаті крововиливу. У «холодному» періоді функція суглоба не порушена, але при рентгенологічному дослідженні визначають характерні ознаки ураження. У II стадії відзначається прогресування процесу, що виявляють за даними рентгенівських знімків. У III стадії суглоб різко збільшується в розмірі, деформується, часто нерівний і горбиста на дотик, визначається виражена гіпотрофія м`язів ураженої ноги. Рухливість уражених суглобів більш-менш обмежена, що пов`язано як з ураженням самого суглоба, так і зі змінами м`язів і сухожиль. У цю стадію формується виражений остеопороз, легко виникають переломи всередині суглобів. У стегнової кістки відзначається типове для гемофілії кратеро- або туннелеподобное руйнування кісткової речовини. Надколенник частково руйнується. Внутрісуглобні хрящі зруйновані, в порожнині суглоба виявляються рухливі осколки цих хрящів. Можливі різного роду підвивихи і зміщення кісток. У IV стадії функція суглоба майже повністю втрачається. Можливі переломи всередині суглобів. З віком тяжкість і поширеність ураження суглобового апарату прогресує і приймає більш важкий характер при виникненні гематом навколо патологічно змінених суглобів.

Вторинний ревматоїдний синдром (синдром Баркаган-Єгорової) є частою формою ураження суглобів у хворих на гемофілію. Вперше даний синдром був описаний в 1969 р У багатьох випадках він проглядається лікарями, оскільки виникає на тлі вже наявних гемартрозів і властивих гемофілії руйнуючих процесів в суглобах. Вторинний ревматоїдний синдром супроводжується хронічним запальним процесом (часто симетричним) в дрібних суглобах кистей і стоп, які раніше не були вражені крововиливами. В подальшому, в міру прогресування процесу, ці суглоби піддаються типовою деформації. У великих суглобах періодично з`являється сильний біль, можна відзначити виражену ранкову скутість в суглобах. Незалежно від появи нових крововиливів, суглобової процес неухильно прогресує. У цей момент при дослідженні крові виявляють поява або різке посилення наявних лабораторних ознак запального процесу, в тому числі і імунологічних.

У більшості осіб, які страждають на гемофілію, синдром з`являється у віці старше 10-14 років. До 20 років його частота сягає 5,9%, а до 30 - до 13% всіх випадків захворювання. З віком поширеність і тяжкість всіх поразок суглобів неухильно прогресують, що призводить до інвалідності, змушує користуватися милицями, колясками та іншими пристосуваннями. Прогресування ураження суглобів залежить від частоти гострих крововиливів, своєчасності і повноцінності їх лікування (дуже важливо проведення раннього переливання крові і її компонентів), якості ортопедичної допомоги, правильного застосування лікувальної фізкультури, фізіотерапевтичних і бальнеологічних впливів, вибору професії і ряду інших обставин. В даний час всі ці питання є надзвичайно актуальними, оскільки тривалість життя при гемофілії різко зросла завдяки успіхам корекційного лікування.

Дуже важкі і небезпечні великі і напружені підшкірні, міжм`язові, субфасціальних і заочеревинні гематоми. Поступово збільшуючись, вони можуть досягати величезних розмірів, містити від 0,5 до 3 л крові і більш, приводити до розвитку анемії, викликати здавлення і руйнування навколишніх тканин і живлять їх судин, некроз. Так, наприклад, заочеревинні гематоми нерідко повністю руйнують великі ділянки тазових кісток (діаметр зони руйнування може досягати 15 см і більше), гематоми на ногах і руках руйнують трубчасті кістки, кістку п`яти. Загибель кісткової тканини призводить до формування крововиливів під окістя. Процес такого руйнування кісток на рентгенограмах досить часто приймається за пухлинний процес. Нерідко в гематоми відкладаються солі кальцію, що іноді призводить до утворення нових кісток, які можуть замикати суглоби і повністю їх паралізувати.

Багато гематоми, чинячи тиск на нервові стовбури або м`язи, викликають паралічі, порушення чутливості, швидко прогресуючу атрофію м`язів. Особливо небезпечними є великі крововиливи в м`які тканини підщелепної області, шиї, зіву і глотки. Дані крововиливи викликають звуження верхніх дихальних шляхів і задуха.

Серйозну проблему при гемофілії створюють рясні й затяті ниркові кровотечі, які спостерігаються у 14-30% осіб з даним захворюванням крові. Ці кровотечі можуть виникати як спонтанно, так і в зв`язку з травмами поперекової області, супутніми пієлонефриту. Крім того, ниркові кровотечі можуть виникати внаслідок підвищеного виділення кальцію з сечею через руйнування кісткової тканини при гемофілії. Появі або посиленню таких кровотеч можуть сприяти прийом анальгетиків (ацетилсаліцилова кислота та ін.), Масивні переливання крові і плазми, що призводить до додаткового пошкодження нирок. Нирковим кровотеч часто передує тривале виділення з сечею частинок крові, які можуть бути виявлені тільки при лабораторному дослідженні.

Поява крові в сечі часто супроводжується вираженими розладами сечовипускання, а також зміною кількості сечі (може бути як збільшення її добового обсягу, так і зменшення), нападами ниркової коліки, зумовленими утворенням згустків крові в сечовивідних шляхах. Особливо інтенсивні і виражені ці явища при лікуванні, коли тимчасово відновлюється нормальний стан крові. Припинення виділення крові з сечею часто передують ниркова колька, а нерідко і тимчасова відсутність виділення сечі з появою ознак інтоксикації організму токсичними продуктами обміну речовин.

Ниркові кровотечі періодично повторюються, що з роками може призвести до тяжких дистрофически-деструктивних змін в цьому органі, вторинної інфекції і смерті від розвитку ниркової недостатності.

Шлунково-кишкові кровотечі при гемофілії можуть бути спонтанними, але частіше вони обумовлені прийомом ацетилсаліцилової кислоти (аспірин), бутадиона та інших препаратів. Ще одне джерело кровотеч служать явні або скриті виразки шлунка або дванадцятипалої кишки, а також ерозійні гастрити різного походження. Разом з тим іноді відзначаються дифузні капілярні кровотечі без будь-яких деструктивних змін слизової оболонки. Ці кровотечі носять назву діапедезних. При їх появі стінка кишечника на великій відстані просочується кров`ю, що швидко призводить до виникнення коми в результаті вираженої анемії, непритомному стані в зв`язку з різким зниженням артеріального тиску і смерті. Механізм розвитку подібних кровотеч до теперішнього часу залишається нез`ясованим.

Крововиливи в органи черевної порожнини імітують різні гострі хірургічні захворювання - гострий апендицит, кишкову непрохідність та ін.

Крововиливу в головний і спинний мозок і їх оболонки при гемофілії майже завжди пов`язані або з травмами, або з прийомом препаратів, що порушують функцію тромбоцитів, які беруть безпосередню участь в згортанні крові. Між моментом травми і розвитком крововиливу може бути світлий проміжок тривалістю від 1 - 2 год до доби.

Характерною рисою гемофілії є тривалі кровотечі при травмах і операціях. Рвані рани значно небезпечніше лінійних розривів. Кровотечі часто виникають не відразу після травми, а через 1-5 год.

Видалення мигдалин при гемофілії значно небезпечніше, ніж порожнинні хірургічні втручання.

Видалення зубів, особливо молярів, часто супроводжується багатоденними кровотечами не тільки з зубних лунок, а й з гематом, що утворилися на місці інфільтрації тканин новокаїном, що призводить до розвитку анемії. Ці гематоми викликають деструкцію щелепи. При гемофілії зуби видаляють на тлі дії антигемофилический препаратів під загальним наркозом. Видалення декількох зубів краще проводити одномоментно.

Частина ускладнень при гемофілії обумовлена втратою крові, здавленням і руйнуванням тканин гематомами, інфікуванням гематом. Велика група ускладнень пов`язана також з імунними порушеннями. Найбільш небезпечним з них є поява в крові у великій кількості імунних інгібіторів ( «блокаторів») чинника VIII згортання крові (або IX), трансформують гемофілію в так звану ингибиторную форму, при якій основний метод лікування - трансфузійна терапія (переливання крові або її компонентів) - майже повністю втрачає свою ефективність. Більш того, повторне введення антигемофилический препаратів часто викликає швидке наростання кількості інгібітора в крові, внаслідок чого переливання крові і її компонентів, спочатку давало якийсь ефект, незабаром стає марним. Частота ингибиторной форми гемофілії, за даними різних авторів, коливається від 1 до 20%, частіше від 5 до 15%. При інгібіторних формах помітно порушується функція тромбоцитів, частішають крововиливи в суглоби і виділення крові з сечею, достовірно вище ураження суглобів.

Основним методом лікування і профілактики кровотеч і крововиливів будь-якої локалізації та будь-якого походження при гемофілії є внутрішньовенне введення достатніх доз препаратів крові, що містять фактор VIII. Фактор VIII мінливий і практично не зберігається в консервованої крові, натуральної і сухий плазмі. Для замісного лікування придатні тільки прямі переливання крові від донора і препарати крові зі збереженим фактором VIII згортання. До прямих переливань крові від донора вдаються лише тоді, коли лікар не має будь-якими іншими антигемофилический препаратами. Грубою помилкою є переливання крові від матері, так як вона є передатчіцей хвороби, і рівень фактора VIII в її крові різко знижений. З огляду на короткий період життя фактора VIII в крові реципієнта (близько 6-8 год), переливання крові, як і переливання антигемофільної плазми, повинні повторюватися не рідше 3 разів на добу. Для зупинки масивних кровотеч і надійного прикриття різних хірургічних втручань такі переливання крові і плазми непридатні.

Рівний обсяг антигемофільної плазми приблизно в 3-4 рази ефективніше свіжої консервованої крові. Добова доза 30-50 мл / кг маси тіла антигемофільної плазми дозволяє на деякий час підтримати 10-15% -вий рівень фактора VIII. Головною небезпекою такого лікування є перевантаження кровообігу об`ємом, що може привести до розвитку набряку легень. Використання антигемофільної плазми в концентрованому вигляді не змінює ситуації, так як висока концентрація вводиться білка викликає інтенсивне переміщення рідини з тканин в кров, внаслідок чого об`єм циркулюючої крові збільшується так само, як і при вливанні плазми в нормальному розведенні. Концентрована суха антигемофільних плазма має лише ту перевагу, що в ній більше концентрований фактор VIII згортання крові, і в малому обсязі він швидше вводиться в кровотік. Суху антигемофільних плазму перед вживанням розводять дистильованою водою. Лікування антигемофільної плазмою цілком достатньо для зупинки більшості гострих крововиливів в суглоби (крім найбільш важких), а також для профілактики і лікування невеликих кровотеч.

Найбільш надійні і ефективні при гемофілії концентрати фактора VIII згортання крові. Найдоступнішим з них є кріопреципітат. Він являє собою білковий концентрат, що виділяється з плазми за допомогою охолодження (кріоосажденіе), в якому міститься достатня кількість факторів згортання крові, але мало білків. Низький вміст білків дозволяє вводити препарат в кровотік в дуже великих кількостях і підвищувати концентрацію фактора VIII до 100% і більше, не побоюючись перевантаження кровообігу і набряку легенів. Кріопреципітат необхідно зберігати при - 20 ° С, що ускладнює його транспортування. При відтаванні препарат швидко втрачає активність. Цих недоліків позбавлені сухий кріопреципітат і сучасні концентрати фактора VIII згортання крові. Їх можна зберігати в звичайному холодильнику. Надмірне введення кріопреципітату небажано, так як воно створює високу концентрацію факторів згортання в крові, внаслідок чого порушується мікроциркуляція в органах і виникає небезпека утворення тромбів і розвитку ДВС-синдрому.

Все антигемофилический препарати вводять внутрішньовенно тільки струйно, в максимально концентрованому вигляді і можливо швидше після їх розконсервування без змішування з іншими розчинами для внутрішньовенного введення. Одна з головних причин невдачі замісної терапії полягає в краплинному введенні препаратів крові, що приводить до підвищення рівня фактора VIII згортання в плазмі. До стійкою зупинки кровотечі можна використовувати будь-які кровозамінники і препарати крові, які не містять антигемофилический факторів, так як це призводить до розведення фактора VIII і зниження його концентрації в сироватці.

При гострих крововиливах в суглоби необхідна тимчасова (не більше ніж на 3-5 днів) іммобілізація (знерухомлення) ураженої кінцівки у фізіологічному положенні, обігрівання ураженогосуглоба (компреси), але не охолодження. Раннє видалення вилилась в суглоб крові не тільки відразу ж усуває больовий синдром, запобігає подальше згортання крові в суглобі, а й зменшує загрозу розвитку і швидкого прогресування остеоартрозу. Для попередження і лікування вторинних запальних змін після видалення крові в порожнину суглоба вводять 40-60 мг гідрокортизону. Підтримуюча трансфузійна терапія, яка проводиться протягом перших 3-6 днів, запобігає подальше кровотеча і дозволяє рано почати заняття лікувальною фізкультурою, що сприяє більш швидкому і повному відновленню функції ураженої кінцівки, запобігає атрофію м`язів. Рухи в ураженому суглобі краще розробляти поетапно. У перші 5-7 днів після зняття пов`язки виконують активні рухи як в ураженому суглобі, так і в інших суглобах кінцівки, поступово збільшуючи частоту і тривалість вправ. З 6-9-го дня переходять на «навантажувальні» вправи, користуючись велоергометрії, педальними воротами для рук, еластичними тягами. З 11 -13-го дня з метою усунення залишкової тугоподвижности і обмежень максимального згинання або розгинання з обережністю виконують пасивні навантажувальні вправи. Одночасно з 5-7-го дня призначають фізіотерапевтичне лікування - електрофорез гідрокортизону, анодний гальванізацію.

Відео: Цукровий діабет і атеросклероз. Фізична реабілітація при атеросклерозі

При крововиливах в м`які тканини проводиться більш інтенсивне, ніж при крововиливах в суглоби, лікування антигемофилический препаратами. При розвитку анемії додатково призначають внутрішньовенні вливання еритроцитарної маси. Якщо виникають ознаки інфікування гематоми, то негайно призначають антибіотики широкого спектру дії. Будь-які внутрішньом`язовіін`єкції при гемофілії протипоказані, так як можуть стати причиною великих гематом і псевдопухлина. Пеніцилін і його напівсинтетичні аналоги також небажані, оскільки у великих дозах посилюють кровоточивість.

Раннє і інтенсивне лікування антигемофилический препаратами сприяє швидкому зворотному розвитку гематом. Осумковавшіеcя гематоми видаляють, якщо це можливо, хірургічним шляхом разом з капсулою.

Зовнішні кровотечі з пошкодженої шкіри, носові кровотечі і кровотечі з ранок в ротовій порожнині зупиняють як трансфузійної терапією, так і місцевими впливами - обробкою кровоточить ділянки препаратами, що сприяють згортанню крові. Крім того, дані препарати можуть прийматися і всередину. На ранки накладають що тиснуть пов`язки або шви. Аналогічним чином зупиняють кровотечі після видалення зубів. При видаленні жувальних зубів проводиться кілька більш інтенсивна трансфузійна терапія, а одночасне видалення декількох зубів (3-5 і більше) вимагає введення антигемофилический препаратів в перші 3 дні.

При носових кровотечах слід уникати тугої тампонади, так як після видалення тампонів кровотеча часто поновлюється з ще більшою силою. Швидка зупинка носових кровотеч зазвичай забезпечується антигемофільної плазмою і антигемофилический препаратами і одночасним зрошенням слизової оболонки носа розчинами, які сприяють згортанню крові.

Серйозну небезпеку становлять ниркові кровотечі, при яких неефективні внутрішньовенні вливання антигемофільної плазми і кріопреципітату.

Шлунково-кишкові кровотечі зупиняють великими дозами концентратів факторів згортання крові. Слід пам`ятати, що шлункові кровотечі часто провокуються прийомом в зв`язку з болями в суглобах, зубний або головним болем аспірину, бруфена, індометацину. У хворих на гемофілію навіть одноразовий прийом аспірину може викликати шлункову кровотечу.

Відео: REQUITAL

У профілактиці та лікуванні хронічних остеоартрозів та інших уражень опорно-рухового апарату необхідно передбачати різні способи захисту суглобів і попередження травм кінцівок. Для цього в одяг вшивають поролонові щитки навколо колінних, гомілковостопних і ліктьових суглобів, уникають тих видів спорту, які пов`язані зі стрибками, падіннями і травмами (в тому числі їзда на велосипеді і мотоциклі). Важливе значення відводиться якомога більш раннього і повноцінного лікування гострих крововиливів в суглоби і м`язи, інтенсивної цілорічної лікувальної фізкультури. Для цього існують спеціальні комплекси з атравматичних вправ у воді, на м`яких матах і навантажувальних апаратах - велоергометрія, ручних воротах. Заняття потрібно починати в дошкільному або молодшому шкільному віці, т. Е. До того, як розвинулися важкі порушення опорно-рухового апарату. Комплексну терапію доповнюють фізіотерапевтичними (струми високої частоти, електрофорез глюкокортикостероїдів) і бальнеологічними методами лікування, в першу чергу грязелікуванням, рапнимі і радоновими ваннами. При частих і наполегливо повторюваних крововиливах в одні і ті ж суглоби проводиться рентгенотерапія і хірургічне лікування.

Важливе значення в профілактиці геморагії має зведення до мінімуму з раннього дитячого віку небезпеки травм і порізів. З побуту виключають легко ламаються іграшки (в тому числі металеві та пластмасові), а також нестійкі і важкі предмети. Меблі повинні бути з закругленими гранями, виступаючі краї обмотують ватою або поролоном, підлогу покривають ворсовим килимом. Переважно спілкування і гри хворих з дівчатками, а не з хлопчиками. Для хворого важливий правильний вибір професії та місця роботи.

Відео: HRYSTAL

Профілактика гемофілії поки не розроблена. Визначення статі майбутньої дитини шляхом генетичного дослідження клітин, отриманих з навколоплідної рідини, дозволяє своєчасно перервати вагітність, але не показує, чи є плід носієм гена гемофілії. Вагітність зберігають, якщо плід чоловічої статі, так як всі сини хворих народжуються здоровими. Переривають вагітність в тому випадку, якщо плід жіночої статі, оскільки всі дочки хворих на гемофілію є носіями захворювання.

У жінок - кондукторів гемофілії, мають 50% -ву ймовірність народити хвору дитину (якщо плід чоловічої статі), або є передатчіцамі гемофілії (якщо плід жіночої статі), народження тільки дівчаток переносить небезпека появи в родині хворих на гемофілію з першого покоління на друге, одночасно збільшуючи загальну кількість передатчіц захворювання.