Гострий лейкоз: симптоми, лікування і прогноз

Гострий лейкоз (гостра лейкемія) - це важке злоякісне захворювання, що вражає кістковий мозок. В основі патології лежить мутація гемопоетичних стовбурових клітин - попередників формених елементів крові. В результаті мутації клітини не дозрівають, а кістковий мозок заповнюється незрілими клітинами - бластів. Зміни відбуваються і в периферичної крові - кількість основних формених елементів (еритроцитів, лейкоцитів, тромбоцитів) в ній падає.

З прогресування захворювання пухлинні клітини виходять за межі кісткового мозку і проникають в інші тканини, внаслідок чого розвивається так звана лейкозная інфільтрація печінки, селезінки, лімфовузлів, слизових оболонок, шкіри, легенів, головного мозку, інших тканин і органів. Пік захворюваності на гострі лейкози припадає на вік 2-5 років, потім відзначається невеликий підйом в 10-13 років, хлопчики хворіють частіше, ніж дівчатка. У дорослих небезпечним періодом в плані розвитку гострих лейкозів є вік після 60 років.

Різновиди гострого лейкозу

Залежно від того, які клітини уражаються (міелопоезного або лімфопоезного паростка), виділяють два основних види гострого лейкозу:

• ОЛ - Гострий лімфобластний лейкоз.
• ГМЛ - Гострий мієлобластний лейкоз.

ОЛ частіше розвивається у дітей (80% всіх гострих лейкозів), а ГМЛ - У людей старшого віку.

Існує і більш детальна класифікація гострих лейкозів, яка враховує морфологічні та цитологічні особливості бластів. Точне визначення виду і підвиду лейкозу необхідно лікарям для вибору тактики лікування та складання прогнозу для хворого.

Причини гострих лейкозів

Вивчення проблеми гострих лейкозів - це один із пріоритетних напрямків сучасної медичної науки. Але, не дивлячись на численні дослідження, точні причини виникнення лейкемій до сих пір не встановлені. Ясно лише те, що розвиток недуги тісно пов`язане з факторами, здатними викликати мутацію клітин. До таких факторів можна віднести:

• спадкову схильність. Деякі варіанти ОЛЛ практично в 100% випадків розвиваються у обох близнюків. Крім того, не рідкісними є випадки виникнення гострої лейкемії у кількох членів сім`ї.
• Вплив хімічних речовин (Зокрема бензолу). ГМЛ може розвинутися після хіміотерапії, проведеної з приводу іншого захворювання.
• радіоактивне опромінення.
• гематологічні захворювання - Апластична анемія, мієлодисплазія і т.п.
• вірусні інфекції, а найімовірніше аномальний імунну відповідь на них.

Однак в більшості випадків гострої лейкемії лікарям так і не вдається виявити фактори, що спровокували мутацію клітин.

Симптоми гострого лейкозу

Протягом гострого лейкозу виділяють п`ять стадій:

• Передлейкоз, який часто залишається непоміченим.
• Першу атаку - гостру стадію.
• Ремісію (повну чи неповну).
• Рецидив (перший, повторний).
• Термінальну стадію.

З моменту мутації першої стовбурової клітини (а саме з однієї клітини все і починається) до появи симптомів гострого лейкозу в середньому проходить 2 місяці. За цей час в кістковому мозку накопичуються бластні клітини, що не дають дозрівати і виходити в кров`яне русло нормальним формених елементів крові, внаслідок чого з`являються характерні клінічні симптоми недуги.

Першими «ластівками» гострого лейкозу можуть бути:

• Лихоманка.
• Погіршення апетиту.
• Біль в кістках і суглобах.
• Блідість шкіри.
• Підвищена кровоточивість (геморагії на шкірі і слизових, носові кровотечі).
• Безболісне збільшення лімфатичних вузлів.

Ці ознаки дуже нагадують гостру вірусну інфекцію, тому не рідко хворих лікують від неї, а в ході обстеження (що включає загальний аналіз крові) виявляють ряд змін, характерних для гострого лейкозу.

В цілому картина хвороби при гострій лейкемії визначається домінуючим синдромом, їх виділяють кілька:

• Анемічний (слабкість, задишка, блідість).
• Інтоксикаційний (погіршення апетиту, лихоманка, зниження маси, пітливість, сонливість).
• Геморагічний (гематоми, петехіальний висип на шкірі, кровотечі, кровоточивість ясен).
• Кістково-суглобовий (інфільтрація окістя і суглобової капсули, остеопороз, асептичний некроз).
• Проліферативний (збільшення лімфатичних вузлів, селезінки, печінки).

Крім цього, дуже часто при гострих лейкозах розвиваються інфекційні ускладнення, причиною яких є імунодефіцит (в крові недостатньо зрілих лімфоцитів і лейкоцитів), рідше - нейролейкемія (метастазування лейкозних клітин в головний мозок, яке протікати по типу менінгіту або енцефаліту).

Описані вище симптоми не можна залишати без уваги, оскільки своєчасне виявлення гострого лейкозу значно підвищує ефективність протипухлинного лікування і дає шанс хворому на повне одужання.

Діагностика гострого лейкозу

Діагностика гострої лейкемії складається з декількох етапів:

• На першому етапі проводиться загальний аналіз крові (в динаміці). Повторні дослідження необхідні для виключення помилки. В аналізі хворих на гострий лейкозу виявляється зміна співвідношення клітинних елементів і поява бластів.
• Наступний етап діагностики, який проводиться в спеціалізованому онкогематологічному відділенні, полягає в дослідженні кісткового мозку з обов`язковим цитохімічним аналізом (фарбуванням мазків крові і кісткового мозку спеціальними барвниками, які дозволяють продифференцировать клітини і встановити вид лейкозу). Далі для уточнення діагнозу проводиться иммунофенотипирование бластів, а також цитогенетичний аналіз для виявлення хромосомних аномалій. За рекомендаціями ВООЗ, діагноз гострий лейкоз ставиться при виявленні в кістковому мозку більше 20% бластних клітин.
• Третій етап діагностики - визначення ступеня залучення в патологічний процес внутрішніх органів. Для цього проводиться рентгенографія грудної клітини, УЗД внутрішніх органів, діагностична люмбальна пункція і інші дослідження при наявності показань.

Лікування гострого лейкозу

Існує два методи лікування гострих лейкозів: багатокомпонентна хіміотерапія і трансплантація кісткового мозку. Протоколи лікування (схеми призначення лікарських препаратів) при ОЛЛ і ГМЛ застосовуються різні.

Перший етап хіміотерапії - це індукція ремісії, основна мета якої полягає в зменшенні кількості бластних клітин до необнаружіваемий доступними методами діагностики рівня. Другий етап - консолідація, спрямована на ліквідацію залишилися лейкозних клітин. За цим етапом слід реіндукціі - повторення етапу індукції. Крім цього, обов`язковим елементом лікування є підтримуюча терапія оральними цитостатиками.

Вибір протоколу в кожному конкретному клінічному випадку залежить від того, в яку групу ризику входить хворий (грає роль вік людини, генетичні особливості захворювання, кількість лейкоцитів в крові, реакція на проведене раніше лікування і т.п.). Загальна тривалість хіміотерапії при гострому лейкозі складає близько 2 років.

Критерії повної ремісії гострої лейкемії (всі вони повинні бути присутніми одночасно):

• відсутність клінічних симптомів недуги;
• виявлення в кістковому мозку не більше 5% бластних клітин і нормальне співвідношення клітин інших паростків кровотворення;
• відсутність бластів в периферійній крові;
• відсутність екстрамедулярних (тобто розташованих за межами кісткового мозку) осередків ураження.

Хіміотерапія, хоча і спрямована на лікування хворого, дуже негативно діє на організм, оскільки токсична. Тому на її тлі у хворих починають випадати волосся, з`являється нудота, блювота, порушення функціонування серця, нирок, печінки. Щоб своєчасно виявляти побічні дії лікування і стежити за ефективністю терапії, всім хворим необхідно регулярно здавати аналізи крові, проходити дослідження кісткового мозку, біохімічний аналіз крові, ЕКГ, ЕхоКГ і т.д. Після завершення лікування хворі також повинні залишатися під медичним наглядом (амбулаторним).

Важливе значення в лікуванні гострих лейкозів має супутня терапія, яка призначається в залежності від що з`явилися у хворого симптомів. Пацієнтам може знадобитися переливання препаратів крові, призначення антибіотиків, дезінтоксикаційну лікування для зменшення інтоксикації, обумовленої захворюванням і застосовуваними хіміопрепаратами. Крім цього, при наявності показань проводиться профілактичне опромінення головного мозку і Ендолюмбально введення цитостатиків для попередження неврологічних ускладнень.

Також дуже важливим є правильний догляд за хворими. Їх необхідно оберігати від інфекцій, створюючи умови життя, найбільш наближені до стерильним, виключаючи контакти з потенційно заразними людьми і т.д.

Трансплантація кісткового мозку

Хворим гострими лейкозами пересаджують кістковий мозок, тому що тільки в ньому є стовбурові клітини, які можуть стати родоначальниками формених елементів крові. Трансплантація, що проводиться таким пацієнтам, повинна бути аллогенной, тобто від спорідненої чи нерідного сумісного донора. Показана ця лікувальна процедура і при ГЛЛ, і при ГМЛ, причому пересадку бажано здійснювати під час першої ремісії, особливо якщо є високий ризик рецидиву - повернення хвороби.

При першому рецидив ГМЛ трансплантація взагалі є єдиним порятунком, оскільки вибір консервативного лікування в таких випадках дуже обмежений і часто зводиться до паліативної терапії (спрямованої на поліпшення якості життя і полегшення стану вмираючого людини).

Головна умова для проведення трансплантації - повна ремісія (щоб «порожній» кістковий мозок міг заповнитися нормальними клітинами). Для підготовки хворого до процедури пересадки обов`язково проводиться ще і кондиціонування - імуносупресивної терапії, призначена для знищення залишилися лейкозних клітин і створення глибокої депресії імунітету, яка необхідна для попередження відторгнення трансплантата.

Протипоказання до трансплантації кісткового мозку:

• Серйозні порушення функції внутрішніх органів.
• Гострі інфекційні захворювання.
• Рецидив лейкозу, не піддається лікуванню.
• Похилий вік.

Прогноз при лейкозі

На прогноз впливають такі чинники:

• вік хворого;
• вид і підвид лейкозу;
• цитогенетичні особливості захворювання (наприклад, наявність філадельфійської хромосоми);
• реакція організму на хіміотерапію.

Прогноз у дітей з гострою лейкемією набагато краще, ніж у дорослих. Пов`язано це, по-перше, з більш високою реактогенність дитячого організму на лікування, а по-друге, з наявністю у літніх пацієнтів маси супутніх захворювань, що не дозволяють проводити повноцінну хіміотерапію. Крім того, дорослі пацієнти частіше звертаються до лікарів, коли захворювання вже запущено, до здоров`я же дітей батьки ставляться зазвичай більш відповідально.

Якщо ж оперувати цифрами, то п`ятирічне виживання при ОЛЛ у дітей, за різними даними, становить від 65 до 85%, у дорослих - від 20 до 40%. При ГМЛ прогноз дещо відрізняється: п`ятирічне виживання відзначається у 40-60% пацієнтів молодше 55 років, і за все у 20% хворих старшого віку.

Підводячи підсумок, хочеться відзначити, що гострий лейкоз - це важка хвороба, але виліковна. Ефективність сучасних протоколів її лікування досить висока, а рецидиви недуги після п`ятирічної ремісії практично ніколи не виникають.