Аномалії диференціювання гонад

В основі розвитку аномалій диференціювання гонад (статевих залоз) лежать кількісні або якісні аномалії статевих хромосом, що призводять до порушення формування первинної закладки статевих залоз, з яких в подальшому формуються яєчники у жінок і насінники у чоловіків. Цей процес здійснюється на 6-10-му тижні внутрішньоутробного розвитку і вимагає повноцінного набору статевих хромосом (XX у дівчаток і XY у хлопчиків).

«Чистий» агенезия гонад (набір статевих хромосом XX). Дане захворювання характеризується жіночим будовою зовнішніх і внутрішніх статевих органів. Статеві залози представлені у вигляді сполучнотканинних тяжів (Стреків). Передбачуваною причиною захворювання є мутація гена, необхідного для нормального розвитку і функціонування яєчника. У періоді статевого дозрівання не розвиваються молочні залози, є первинна аменорея (відсутність менструацій). При дослідженні гормонального фону виявляються характерні відхилення у вигляді низьких рівнів жіночих статевих гормонів. Захворювання часто поєднується з неврологічними порушеннями: глухонімота, порушенням координації рухів. Вибір жіночої статі не викликає сумнівів. У періоді статевого дозрівання таким жінкам проводиться терапія гормональними препаратами. У літературі є описи сімейних випадків захворювання.

«Чистий» агенезия гонад (набір статевих хромосом XY). Характеризується жіночим будовою зовнішніх і внутрішніх геніталій, наявністю статевих залоз у вигляді Стреків (фіброзних тяжів), статевим недорозвиненням в періоді статевого дозрівання. Іноді відзначається слабке перетворення зовнішніх геніталій у вигляді гіпертрофованого клітора. Захворювання часто поєднується з неврологічними і нирковими вродженими аномаліями. Є високий ризик розвитку пухлини статевих залоз в період статевого дозрівання. Хірургічне видалення Стреково гонад (статевих залоз) є обов`язковим при цьому захворюванні. В пубертатному періоді (період статевого дозрівання) проводиться терапія жіночими статевими гормонами.

Синдром Шерешевского- Тернера (дисгенезия гонад). У більшості випадків характеризується моносомією по Х-хромосомі (45, Х0), рідше - втратою ділянки Х-хромосоми або його структурної аномалією. При синдромі Шерешевського-Тернера зустрічаються й інші варіанти набору статевих хромосом: 45, Х0,45, ХО / 46, ХХ, 46, ХХ / втрата ділянки Х-хромосоми, 46, ХХ / ізохромосома, кільцева Х-хромосома, 45, XO / 46, XY. Аномалії Х-хромосоми призводять до порушення проявляемостью генів, що контролюють розвиток і функцію яєчників, в результаті чого на місці розташування яєчників формуються фіброзні тяжі (Стреково гонади). Крім того, страждають гени, які контролюють процеси росту і диференціювання звичайних клітин тіла, що призводить до зниження кінцевого зростання і розвитку безлічі вроджених аномалій розвитку.

Захворювання є однією з найбільш частих причин гипогонадизма (недорозвинення статевих залоз) у дівчаток. В період новонародженості характерними проявами є зниження зростання і маси тіла при народженні, набряк гомілок і стоп. Захворювання, обумовлене моносомією по Х-хромосомі і кільцевої Х-хромосомою, характеризується вираженими зовнішніми рисами: укороченою шиєю, крилоподібними складками шиї, півмісяцевої складкою шкіри у внутрішнього кута ока, «готичним небом», укороченням п`ясткових кісток і багатьма ін. Можливі пороки серцево судинної системи, ниркові аномалії (опущення нирки, її поворот). Чітка затримка росту у дітей з синдромом Шерешевського-Тернера відзначається до 6-7 років, прогресуючи в подальшому через відсутність ростового стрибка в період статевого дозрівання, що відбувається у здорових дітей, і кінцевий зростання таких дітей зазвичай не перевищує 140-150 см. розвиток кісткового скелета незначно відстає від віку дитини. Вироблення гормону росту не порушена, проте в період статевого дозрівання в результаті відсутності статевих гормонів утворення гормону росту може бути знижено. У період статевого дозрівання у 92% дітей вторинні статеві ознаки повністю відсутні, спостерігається первинна аменорея (повна відсутність менструацій). Вторинне оволосіння розвивається до 12-13 років за рахунок ефектів чоловічих статевих гормонів, що утворюються в надниркових залозах. У рідкісних випадках може виникати спонтанний період статевого розвинена і менструальна функція, яка досить швидко виснажується.

Виявлення даного захворювання засноване на проведенні кариотипирования (дослідження набору хромосом) і виявленні моносомии по Х-хромосомі або інших можливих варіантів синдрому. З огляду на високу частоту синдрому Шерешевського-Тернера, дослідження набору хромосом проводиться у всіх дівчаток, які мають виражену затримку росту і відсутність вторинних статевих ознак до початку періоду статевого дозрівання.

При лікуванні дітей з синдромом Шерешевського-Тернера вирішують дві основні задачі: корекцію низькорослості і недорозвинення статевих залоз. В даний час немає єдиної методики корекції зростання при даному захворюванні. Можливе застосування препаратів анаболічних стероїдів, які стимулюють обмін речовин і тим самим сприяють зростанню дитини (оксандролон 0,05-0,1 мг / кг на добу, ретаболіл 1,0 мг на місяць). Дедалі більшого поширення знаходить застосування препаратів гормону росту в дозі від 0,5 до 1,8 ОД / кг в тиждень. Можливо одночасне застосування гормону росту і анаболічних стероїдів або естрогенів (жіночих статевих гормонів). Замісна терапія статевими гормонами починається після досягнення 12-13-річного віку. Після досягнення ефекту (розвиток молочних залоз, розвиток статевих залоз за жіночим типом) призначається циклічна терапія тими ж препаратами, які використовуються для замісної гормональної терапії.

Змішана дисгенезия яєчок (асиметрична дисгенезия гонад). Це захворювання характеризується асиметричним формуванням гонад (статевих залоз), при якому є Стрек з одного боку і насінники з протилежного боку. У більшості таких людей виявляють хромосомні аномалії у вигляді 45, XO / 46, XY. При наборі хромосом 46, XY можливі структурні аномалії чоловічої Y-хромосоми.

Зовнішні геніталії при народженні бісексуальні, т. Е. Зовні нагадують будову і жіночих, і чоловічих статевих органів. Статевий член сформований досить добре. Всі особи з даним захворюванням мають жіночі внутрішні геніталії: матку, маткові (фаллопієві) труби, що формуються в більшій мірі з боку Стрек (переродження статевої залози в фіброзний тяж). При зовнішньому огляді можна відзначити такі ж риси, які характерні для синдрому Шерешевського-Тернера. У період статевого розвитку можливо задовільний формування вторинних чоловічих статевих ознак внаслідок збереженої андрогенпродуцірующей (утворює чоловічі статеві гормони - андрогени) функції яєчка. Можлива повна адаптація до чоловічої статі після відповідної хірургічної корекції зовнішніх геніталій і обов`язкового видалення патологічно зміненої статевої залози в зв`язку з небезпекою розвитку її пухлини.

Билатеральная дисгенезия яєчок (помилковий чоловічий гермафродитизм, синдром рудиментарних яєчок) характеризується двостороннім недорозвиненням яєчок з недостатньою їхньою функцією, слабо вираженим чоловічим розвитком зовнішніх геніталій і жіночими статевими органами. Набір статевих хромосом при цьому захворюванні не відрізняється від нормального чоловічого (XY), структурні аномалії чоловічої Y-хромосоми часто поєднуються з вродженими аномаліями нирок і пухлиною Вільмса. У періоді статевого дозрівання проявляються всі характерні ознаки гермафродитизму. Існує високий ризик розвитку пухлини статевих залоз. Відсутність функціональної здатності яєчок виробляти тестостерон (чоловічий статевий гормон) диктує вибір жіночої статі, що досягається проведенням корекції зовнішніх геніталій з формуванням жіночих зовнішніх статевих органів і обов`язковим видаленням недорозвинених чоловічих статевих залоз. У періоді статевого дозрівання проводять замісну терапію жіночими статевими гормонами.

Істинний гермафродитизм (синдром двостатеві гонад) - вкрай рідкісне захворювання, при якому у індивідуума є елементи і яєчники, і яичковой тканини. Виявити цю форму гермафродитизму можливо лише на підставі морфологічного дослідження статевих залоз. При істинному гермафродитизме елементи жіночого і чоловічого тканини можуть перебувати в одній статевій залозі змішано або окремо, а можуть розташовуватися і в двох відокремлених статевих залозах (т. Е. Одна заліза в такому випадку представлена яєчком, а інша - яичником).

Причини даного стану в даний час не зовсім зрозумілі. Найчастіше набір статевих хромосом відповідає нормальному жіночому (46, XX), рідше - чоловічої статі (46, XY). В даний час більше схильні думати про можливість перенесення ділянки чоловічої Y-хромосоми на жіночу Х-хромосому. Передбачуваною причиною мозаицизма 46, XX / 46, XY вважають також подвійне запліднення однієї і тієї ж яйцеклітини з подальшим утворенням двостатеві гонад (статевих залоз).

Зовнішні геніталії при цьому захворюванні мають бісексуальне будова, проте вкрай рідко можуть зустрічатися особи, які мають нормальне жіноче або чоловіче будова зовнішніх статевих органів. У переважній більшості випадків істинного гермафродитизму внутрішні геніталії зберігають жіночий тип (наявність матки, маткових труб, піхви). У періоді статевого дозрівання можливі ознаки омужествления (збільшення клітора, чоловічий тип оволосіння, грубий голос) або розвиток жіночих вторинних статевих ознак (збільшення молочних залоз, початок менструацій), в залежності від ступеня функціональної активності статевих залоз.

Вибір статі дитини залежить від ступеня омужествления зовнішніх геніталій і функціональної активності яєчка і яєчника. Патологічно змінена тканина статевих залоз підлягає обов`язковому видаленню внаслідок небезпеки виникнення злоякісної пухлини. У разі вибору жіночої статі видаляють тканину яєчка і роблять пластику зовнішніх геніталій за жіночим типом. Вибір чоловічої статі рекомендується лише при повній впевненості в наявності повноцінної яичковой тканини. Гормональна терапія проводиться в періоді статевого дозрівання відповідно до обраного підлогою в тих випадках, коли гонади видалені повністю. Частина, що залишилася тканину яєчника або яєчка зазвичай повністю забезпечує організм статевими гормонами.