Трансплантаційна імунологія

Прогноз ниркового захворювання пов`язаний насамперед з розвитком недостатності функціональної здатності нирок. Саме тому спеціальні дослідження ведуться з вивчення факторів ризику прогресування нефропатій і формування хронічної ниркової недостатності. В даний час чітко визначено, що вже в дитячому віці фактором ризику розвитку хронічної ниркової недостатності є наявність у дитини ознак структурного ниркового дізембріогенеза (порушення розвитку ниркової тканини), який може залежати від генетичних і тератогенних впливів. До груп ризику хронічної ниркової недостатності у дітей відносяться багато вроджені захворювання нирок.

Одним з основних методів терапії хронічної ниркової недостатності при спадкових і вроджених захворюваннях нирок є ниркова трансплантація. Однак при вирішенні питання про ниркову трансплантації повинні бути обстежені батьки як можливі донори, так як генетичний дефект у них може бути в прихованому вигляді.

Трансплантати можуть бути розділені на 4 групи:

1) аутологічні (взяті у того ж самого індивідуума), що при нирковій трансплантації не здійснюється;

2) сінгенние (взяті від імуногенетичних ідентичного індивідуума, наприклад від однояйцевих близнят);

3) алогенних (від особини того ж виду, імунологічно відмінного від реципієнта);

4) ксеногенні (від особини іншого біологічного виду, імунологічно відмінного від реципієнта).

При проведенні аутотрансплантации від монозиготних близнюків не відбувається імунологічно обумовленого відторгнення трансплантата. За труднощі, що виникають при пересадці органу в умовах аллогенной і ксеногенної трансплантації, відповідальні антигени сумісності тканин різних живих організмів. Сума всіх трансплантаційних антигенів, контрольованих певним генетичним локусом, представляє систему тканинної сумісності.

Генетично запрограмовані антигени - системи HLA (гени гістосумісності, т. Е. Сумісності тканин між собою) представляють собою найбільшу перешкоду на шляху успішної алогенних трансплантацій нирки. Число відомих в даний час (кілька десятків) різних антигенів дозволяє реалізувати дуже велике число комбінацій.

Ще цілий ряд систем (малий комплекс тканинної сумісності) має значення для трансплантації, їх слід враховувати при виборі донора і реципієнта. Сюди відносяться групи крові АВО, Rh-фактор і Lewis-фактор, оскільки вони зустрічаються не тільки в еритроцитах, але і в інших клітинах. Антитіла, які містяться всередині клітин, грають при трансплантації більш підпорядковану роль.

Деякі імунологічні процеси мають дуже велике значення для трансплантації нирки. Імунологічна толерантність (терпимість), що спостерігається у плода або у новонародженої дитини, може бути досягнута і при спеціальному імунологічному впливі на організм дорослої людини. Одним з подібних методів є іонізуюче опромінення всього тіла з подальшим заміщенням кісткового мозку.

Багато механізми можуть виявитися придатними в цих цілях, наприклад попередження виходу чужорідних для реципієнта (т. Е. Людини, якій здійснюється пересадка донорського органу) антигенів з трансплантата, попередження імунної відповіді на антигени трансплантата або захист органу за допомогою специфічних антитіл. Успіхи, досягнуті на шляху вдосконалення заходів, спрямованих на попередження відторгнення трансплантата, ближче до практики, ніж надії на досягнення повної іммунотолерантності (терпимості імунітету реципієнта при пересадці донорських органів і тканин).

Поряд зі стероїдами (гормональними препаратами) і цитостатиками при нирковій трансплантації велике попереджувальне значення для профілактики відторгнення має циклоспорин А.

Лікування. Лікування захворювань нирок, пов`язаних з генетичними і тератогенних (патогенними для плода у внутрішньоутробному періоді) впливами, - дуже складна, але не безнадійна завдання.

Число захворювань, що стосуються органів сечової системи, які можуть бути діагностовані з використанням методів антенатальної (допологової) діагностики, невелика. Однак у зв`язку з розвитком фетальної хірургії (хірургії плода) можливості виявлення важких вроджених вад розвитку ультразвуковими методами дослідження набувають вирішального значення. Серед різних вад, які можуть бути діагностовані ехолокацією плода, безсумнівно, перспективним є виявлення вад розвитку органів сечовидільної системи. З наростаючою частотою в літературі повідомляється про успішність оперативного втручання ще під час перебування дитини, що страждає на захворювання, в утробі матері. Крім такого неінвазивного методу дослідження, як УЗД, з метою пренатальної (допологової) діагностики в даний час застосовуються амніо-і фетоскопія, контрастна рентгенографія, біопсія клітин хоріона і амніоцентез з подальшим цитогенетичним, біохімічним і імунологічних дослідженням амніотичної рідини і культивуванням клітин. Своєчасне визначення в амніотичної рідини -фетопротеина практично вирішило в Фінляндії проблему фінського варіанту вродженого нефротичного синдрому. Настільки ж перспективно визначення -фетопротеина для діагностики такого важкого синдрому з нирковим поликистозом, яким є синдром Меккеля. У сім`ях груп високого ризику подібного захворювання проводиться такого роду дослідження у вагітної, і при виявленні вказаного білка вагітність своєчасно переривається. У тих випадках, коли діагноз моногенно успадкованого захворювання у дитини підтверджений, то рішення про народження дитини має прийматися сім`єю, що викликає безліч етичних проблем. Останнє обумовлено великою мірою тим, що уявлення про фатальність перебігу хвороби органів сечовидільної системи в популяції мінімально, а хвороба може проявитися не тільки в дитинстві, але і в пізні вікові періоди. У міру розвитку медицини і клінічної генетики в майбутньому буде можливий вплив на рівні ДНК клітини.

В даний час використовуються паліативні впливу. Широке поширення має дієтотерапія, яка носить назву «інженерія середовища». Зокрема, при оксалатній нефропатії широке поширення має антіоксалуріческая дієта, яку рекомендується використовувати 3-4-ні-слушними курсами вже в ранньому віці при виявленні ознак оксалатного діатезу. Ця дієта рекомендується і для найближчих родичів, так як витоки захворювання - сімейні.

Паліативні методи терапії - це використання препаратів, що стабілізують мембрани клітин організму, попереджаючи тим самим розвиток багатьох патологічних процесів. До таких препаратів належать дімсфосфон, ксидифон, а також комплекси вітамінів групи В, А і Е, які є і антиоксидантами. Поліпшення функції нирок досягається використанням АТФ, кокарбоксилази, що показано при деяких варіантах ниркового дізембріогенеза (порушення внутрішньоутробного розвитку нирок). При розвитку нефропатії (патології нирок) у зв`язку з порушеннями обміну пуринів широке поширення набуває аллопурін, який блокує утворення сечової кислоти. Це клінічно проявляється вже через 24-48 год зниженням рівня уратів в крові і сечі. Правда, потрібно пам`ятати про можливе ускладнення - підвищення рівня ксантина в крові, що може призвести до своїми ускладненнями.

Встановлення діагнозу спадкової або вродженої патології без нашарування ураження нирок при порушеннях функції імунної системи передбачає і обмеження терапевтичної активності, перш за все в плані використання стероїдних препаратів (гормонів) і імунодепресантів (препаратів, що знижують активність системи імунітету). Імунодепресанти і кортикостероїди протипоказані при спадковому нефриті, мабуть, тому, що вони можуть викликати порушення балансу тих механізмів адаптації, які розвиваються у випадках ниркового пороку генетичного походження. Виявлення в біоптаті нирки ознак структурного порушення є протипоказанням для призначення індометацину, так як у таких дітей виявляється зниження ниркових функцій. При розвитку термінальної стадії хронічної ниркової недостатності у дітей зі спадковими і вродженими нефропатіями може бути проведена трансплантація нирок, що призводить до виразно поліпшення стану хворих, частково залежить від того, що трансплантований орган компенсує недостатній синтез білків і ферментів, відсутніх або наявних в мінімальних кількостях при спадковому ураження нирок. Однак в даний час з`явилися дані про можливість розвитку швидко прогресуючого гломерулонефриту у осіб з синдромом Альпорта після ниркової трансплантації, що пов`язано з наявністю в трансплантаті антигену, який був відсутній у хворих до пересадки органу. Для поліпшення розвитку дітей з нирковим трансплантатом використовується гормон росту. Дітям, які перебувають на діалізі, застосовується еритропоетин (речовина, що стимулює утворення в кістковому мозку і вихід в кровотік зрілих еритроцитів), використання якого вирішує також і проблему лікування анемії.

У зв`язку з малими можливостями медикаментозної терапії спадкових нефропатій на перше місце висуваються проблеми профілактики їх розвитку. В даний час визначено спектр захворювань і станів, при яких необхідне проведення медико-генетичного консультування в плані можливого розвитку патології органів сечовидільної системи. До завдань медико-генетичного консультування входять як визначення ролі спадковості у розвитку виявленої нефропатії, так і визначення прогнозу захворюваності у потомства. Всі ці питання все ширше вивчаються в нефрології та повинні бути предметом пильної уваги педіатра, терапевта-нефролога, акушера-гінеколога і уролога.