Діагностика гострої кишкової непрохідності

Різниця форм непрохідності кишечника, складність патогенетичних механізмів, труднощі виявлення безумовних, патогномонічних ознак при нерідко вельми великої клінічної інформації, нарешті, обмеженість термінів встановлення діагнозу і вироблення тактичного рішення - всі ці обставини визначають високі вимоги до організації діагностичної роботи.

Оскільки клінічний діагноз ГКН майже завжди є діагнозом імовірнісним, прагнути до його підтвердження на догоспітальному етапі неправомірно. Уже саме припущення про наявність у хворого непрохідності кишечника, що склалося у лікаря догоспітальному етапі при первинній оцінці анамнестичних і клінічних даних, служить підставою для невідкладного направлення в хірургічний стаціонар.

Головним завданням хірурга приймального відділення є не постановка остаточного діагнозу, а уточнення показань до госпіталізації та формування програми лікувально-діагностичних заходів. Ця програма залежить від оцінки як місцевих, так і загальних клінічних ознак і повинна передбачати паралельне проведення діагностичних і ранніх лікувальних заходів.

Правильна організація діагностичного процесу вимагає насамперед послідовної, методично витриманою оцінки клінічних даних, починаючи з приймального відділення хірургічного стаціонару. Чи не повертаючись до докладної характеристиці клінічних даних, необхідно нагадати, що більшість із симптомів непрохідності підлягає, по-перше, всебічному якісному аналізу і, по-друге, уточнення в ході динамічного спостереження. Це стосується і скарг хворого, і об`єктивних клінічних даних. Важлива методика первинного об`єктивного обстеження живота, дотримання тих принципів, на які здавна зверталася увага в посібниках але діагностиці: починати обстеження поступово, під час бесіди з хворим, уникаючи відтворення окремих характерних симптомів на початку обстеження. Перш за все необхідно оцінити загальний стан хворого. Судження про це складається з особливості її поведінки, положенню хворого в момент надходження, адекватності його реакції на зовнішні подразники. Спочатку при різкому больовому синдромі, обумовленому спазмом, нерідко відзначається рухове збудження, прагнення до постійної зміні положення тіла. Потім по мірі розвитку непрохідності настає загальмованість і, навпаки, прагнення уникнути зміни положення тіла. Оцінюють нервово-психічний стан, адекватність орієнтування хворого. Визначають частоту серцевих скорочень за пульсом, вимірюють артеріальний тиск, роблять перкусію і аускультацію серця і легенів, а також загальний огляд. В ході останнього оцінюють колір шкірних покривів і слизових оболонок, виявляють ознаки порушення мікроциркуляції, зовнішні ознаки гіпогідратації (зниження тургору шкіри і очних яблук, зникнення рельєфу підшкірних вен).

Після уважного огляду живота для виявлення його здуття, можливої асиметрії, участі в диханні проводять орієнтовну поверхневу пальпацію живота. Метою такої пальпації є встановлення локального або поширеного захисного напруги м`язів передньої черевної стінки і нерівномірного здуття живота. Ця частина обстеження виявляється більш інформатівной- якщо проводять її під час виявлення скарг і анамнезу, на якому зосереджено основну увагу хворого. На даному етапі ретельно обстежують типові місця виходу гриж передньої черевної стінки, що є частою причиною непрохідності. При невеликих розмірах випинання, особливо у огрядних людей, утиск грижі може бути встановлено тільки при цілеспрямованому обстеженні, оскільки локалізація болю в животі не завжди відповідає розташуванню грижі.

Наступним етапом є перкусія. При цьому спочатку оцінюють ідентичність перкуторногозвуку над усіма відділами живота. Особливо відзначають зони, де на тлі загального розлитого тимпаніту є більш високий його відтінок, що свідчить звичайно про переповненні і пневматоз ізольованого сегмента кишки. Потім обстежують пологі відділи живота методом перкусії з фіксацією кордонів притуплення при поворотах тулуба хворого в ліжку. Перкусію слід виробляти щадним чином, не завдаючи зайвого занепокоєння хворому, однак, якщо при цьому виявляються зони перкуторной хворобливості, це повинно фіксуватися у свідомості лікаря для подальшого зіставлення з іншими об`єктивними даними.

Слідом за перкусією виробляють первинну аускультацію живота. Завдання її полягає в оцінці вихідної, неспровокованої моторної активності кишечника. Залежно від стадії процесу тут можуть бути отримані різні дані. Посилення кишкових шумів над всією поверхнею живота не може трактуватися однозначно, оскільки воно часто супроводжує початку гострого ентериту або ж просто відображає «збудження» кишечника під впливом тривалої перерви в прийомі їжі, а також впливу інших факторів. Значно важливіше локальне посилення кишкових шумів і поява при цьому патологічних відтінків - підвищеної (металевої) звучності або булькання. При розвитку парезу кишкові шуми слабшають, а над містять газ петлями тонкої кишки починають прослуховуватися серцеві тони. Знову-таки важливо виявити локальний характер цих феноменів, якщо вони мають місце.

На наступному етапі проводять вже глибшу (але не грубу) пальпацію живота. В ході її при відсутності вираженої клініки розлитого перитоніту іноді вдається визначити спайкові або пухлинні конгломерати, виявити локальну пальпаторно хворобливість, встановити наявність спазму сигмовидної ободової або поперечної ободової кишки, збільшення печінки, селезінки, нирок. Така пальпація служить одночасно і масажем живота, після якого слід повторити аускультацію. При цьому важливо відзначити локальне посилення (або поява, якщо вони були відсутні) кишкових шумів, які найчастіше після пальпації виявляють патологічний характер. Завершують аускультацію цілеспрямованим виявленням локалізованого шуму плескоту (симптом Склярова). Для цього поблизу від стетоскопа виробляють короткий толчкообразное натиснення пальцями на передню черевну стінку, яке при наявності газу і рідини в відмежованому кишковому сегменті викликає відповідний звуковий феномен. Даний феномен іноді вдається відтворити і без стетоскопа.

Обов`язковою завершальним елементом об`єктивного обстеження є пальцеве дослідження прямої кишки. Його виконують після згинання в тазостегнових і колінних суглобах в положенні хворого на спині, на правому і на лівому боці. При цьому оцінюють тонус сфінктера заднього проходу, обсяг і заповненість ампули прямої кишки. Виявляють наявність симптому Обухівської лікарні. У разі обтурації прямої кишки пухлиною її легко діагностують при звичайному пальцевому дослідженні. Крім того, при дослідженні через пряму кишку або через піхву у жінок нерідко вдається виявити хворобливість тазової очеревини, наявність рідини, перерастянутой кишкової петлі, спайкового або пухлинного конгломерату в прилеглих відділах черевної порожнини. Оцінюють і вміст прямої кишки, що залишився на пальці після дослідження. При розвиненому некрозі сегмента кишки, інвагінації або розпадається пухлини вміст прямої кишки має домішка темної крові.

Представлена послідовність об`єктивного обстеження хворого дає можливість виявити фізикальні ознаки «ізольованою кишкової петлі», яка утворюється найчастіше внаслідок зовнішнього стискання. Таким чином, значення первинного огляду полягає не тільки у встановленні діагнозу гострої кишкової непрохідності, а й в ранньому розпізнаванні найбільш грізною її форми, що вимагає невідкладного хірургічного лікування. Особливу важливість ця обставина набуває при спайкової кишкової непрохідності, складної за своїм механізмом, в якому можуть поєднуватися і грати домінуючу роль обтураційний, странгуляційної і динамічний компоненти. Виявлення ознак «ізольованою кишкової петлі» в такому випадку вирішальним чином визначає подальшу програму дій. Якщо при повторному огляді через 20-30 хв первинні фізикальні дані не змінюються або вони підтверджуються рентгенологічними даними, то ймовірність зовнішнього стискання (а отже, загроза життєздатності кишки) стає більш очевидною, що обумовлює активну хірургічну тактику. Безпосереднім продовженням клінічного обстеження є рентгенологічне дослідження черевної порожнини. При важкому загальному стані хворого воно може бути виконано в стаціонарі після початку інфузійної терапії.

Ця частина обстеження також вимагає методичної чіткості виконання і оцінки отриманих даних в зіставленні їх з клінічними даними. Роботами багатьох вітчизняних авторів [Зедгенідзе Г. А., Линденбратен Л. Д., 1969- Щербатенко М. К ,, Береснєва 3. А., 1977- Берескева 3. А., 1984, і ін.] Дано докладний обгрунтування найбільш раціональних прийомів рентгенологічного обстеження хворих з гострою кишковою непрохідністю та методики оцінки результатів цього обстеження. Так само як і при аналізі клінічних даних, тут виявляють ознаки, що характеризують різні сторони патологічного процесу: встановлення факту порушення кишкової прохідності, розпізнавання механічної або функціональної її природи, локалізація рівня механічної перешкоди.

Для своєчасної і цілеспрямованої рентгенологічної характеристики ОКН дослідження необхідно проводити поетапно, в суворій послідовності. На першому етапі обмежуються оглядової рентгеноскопією і рентгенографією грудної клітки і черевної порожнини. При оглядовій рентгеноскопії грудної клітини звертають увагу на висоту стояння діафрагми, її рухливість, наявність базального плевриту, дисковидних ателектазов легких. Всі ці ознаки при правильній їх оцінці можуть служити непрямими орієнтовними даними для судження про наявність ОКН, її рівні та стадії.

Дослідження черевної порожнини слід починати в горизонтальному положенні хворого. При цьому може бути виявлений локальний або поширений пнев-матоз тонкої і товстої кишки, оцінена її вираженість і ступінь перерозтягнення кишкових петель. Іноді на рентгенограмах, виконаних в горизонтальному положенні, вдається визначити наявність вільної рідини в бічних каналах черевної порожнини. Потім дослідження продовжують в латеропозіції і в вертикальному положенні хворого. Останнє допустимо лише в тому випадку, якщо стан хворого дозволяє надати йому вертикальне положення. Прагнути до цього будь-що-будь не слід, оскільки досить чітка інформація може бути отримана при порівнянні рентгенограм, зроблених в горизонтальному положенні хворого і в латеропозіції. При цьому головну увагу приділяють ідентифікації механічних форм тонкокишковій непрохідності, оскільки саме вони пов`язані з необхідністю вжиття невідкладних тактичних рішень. Вже при дослідженні в горизонтальному положенні наявність газу в тонкій кишці є важливим насторожує фактом, оскільки в нормальних умовах пневматоз тонкої кишки зазвичай відсутня. На особливу увагу заслуговує локальне скупчення газу в тонкій кишці з розширенням її просвіту, що дозволяє запідозрити «ізольовану петлю», що свідчить про наявність странгуляційної тонкокишковій непрохідності. При латероскопіі (а також у вертикальному положенні хворого) ці ознаки стають ще більш характерними. З`являються чаші Клойбера (скупчення газу над рівнями рідини) і характерні тонкокишечні арки з поперечною смугастість, обумовленої набряклими складками Керкрінга (кругові складки). Горизонтальні рівні рідини зазвичай широкі, з невисоким газовим міхуром над ними. При дослідженні в латеропозіції іноді виявляють фіксацію кишкових петель, характерну для спайкової непрохідності. М. К. Щербатенко і 3. А. Береснев :. (1977) підкреслюють важливість для діагностики механічної тонкокишковій непрохідності симптому переміщення - «переливання» рідини з однієї петлі в іншу, що є відображенням посиленою перистальтики вище рівня перешкоди. Ця ознака встановлюють при рентгеноскопії, коли спостерігається швидке переміщення рівнів рідини, своєрідне «хитання» їх за типом сполучених посудин.

Відео: гостра кишкова непрохідність діагностика

Відзначається також важливість встановлення постстенотіческое спадання кишки, що характеризується відсутністю газу або малим його вмістом в товстій кишці при наявності пневматоз тонкої кишки. В якості непрямих рентгенологічних ознак кишкової непрохідності в літературі відзначається деформація і зміщення шлунка і товстої кишки петлями тонкої кишки, а також наявність вільної рідини, що визначається за затемнення бічних каналів.

На відміну від механічної непрохідності при функціональної спостерігається переважання газу над рідиною в просвіті кишкових петель і більш рівномірна пневматизація петель тонкої і товстої кишки на всьому протязі. В. І. Петров (1973) відзначав, що кишкові арки в цьому випадку або не мають рівнів рідини, або ці рівні визначаються нечітко, створюючи ефект «заокругленості» нижніх меж арок.

Оскільки найбільша загроза життєздатності кишки, а отже, і ймовірність загального несприятливого результату пов`язані зі странгуляційної непрохідності, саме ця форма вимагає найбільш термінової ідентифікації. З цією метою хворим, які мають клініко-рентгенологічні ознаки, змушують припускати можливість странгуляции, виробляють другий етап рентгенологічного дослідження. Він складається в повторенні безконтрастна рентгенографії черевної порожнини в двох позиціях (горизонтальна і латеропозіції) через 30-60 хв. Збереження по локалізації і тим більше збільшення рентгенологічних ознак «ізольованою петлі» в більшості випадків робить діагноз безсумнівним.

Оцінюючи рентгенологічні ознаки странгуляційної ГКН, отримані в ході динамічного безконтрастна дослідження, корисно мати на увазі чотири стадії процесу, описані В. П. Хомутова (1969). За даними автора, в першій стадії з`являється лише ізольоване здуття тонкої кишки без горизонтальних рівнів. У другій стадії ці ознаки прогресують, з`являються горизонтальні рівні рідини. При рентгеноскопії в цей період виявляють симптом переміщення рідини з однієї петлі в іншу, обумовлене посиленням перистальтики. У третій стадії локальний геневматоз і вираженість рівнів рідини ще більше наростають, з`являється чітка поперечнасмугастість контурів кишки, яка свідчить про розвиток набряку її стінки. У четвертій стадії спостерігаються ознаки зниження тонусу защемленої кишки внаслідок розвитку некрозу її: висота газового міхура помітно знижується, а довжина рівнів рідини збільшується. З`являються ознаки скупчення рідини в черевній порожнині, затемнення бічних каналів, збільшення відстані між заповненим газом (проксимальними по відношенню до перешкоди) кишковими петлями.

Третім етапом рентгенологічного дослідження з метою діагностики ОКН є використання контрастних методів. Цінність їх неодноразово підкреслювалася багатьма хірургами [Напалков П. Н., 1971- Уманська В. В., Земляний А. Г., 1973, і ін.]. Однак у міру накопичення досвіду в застосуванні рентгеноконтрастних методів діагностики проявилися і деякі сторони негативного їх впливу на формування хірургічної тактики при ОКН. У зв`язку з цим оцінка інформативності рентгеноконтрастних методів заслуговує спеціального обговорення.

Основна ідея використання рентгеноконтрастних методів в клінічно складних спостереженнях, де діагноз ГКН буде складно, полягає в спостереженні за пасажем контрастної маси, встановленням локалізації, а іноді і характеру механічної перешкоди. При цьому оцінюється і стан контрастували проксимальних відділів кишечника, ступінь їх перерастяжения, вираженість набряку стінки. Подібні дані можуть скласти цінну діагностичну інформацію. Однак негативна сторона такого підходу нерідко виявляється в невиправданої затримки оперативного посібники. Справа в тому, що в умовах розвитку парезу, який обов`язково виникає при будь-якій формі механічної непрохідності в міру декомпенсації моторної функції кишечника, барій завись або інше контрастну речовину, введене в шлунок, які тривалий час в ньому затримується. Повторна рентгенографія, виконана через 3-4 год і навіть пізніше, може не виявити істотних змін в динаміці рентгенологічних даних. Контрастну речовину утримується в шлунку, а у хірурга, який зосередив основну увагу на контролі за просуванням контрастної маси, створюється ілюзія активної діагностичної діяльності, що виправдує у власних очах бездіяльність лікувальну. У зв`язку з цим, визнаючи в сумнівних випадках відому діагностичну цінність рентгеноконтрастних досліджень, необхідно чітко визначити умови, що допускають їх застосування. Ці умови можуть бути сформульовані наступним чином.

Відео: Симптоми гострій хірургічній патології черевної порожнини

1. Рентгеноконтрастне дослідження для діагностики ОКН допустимо використовувати лише за повної переконаності (на основі клінічних даних і результатів оглядової рентгенографії черевної порожнини) у відсутності странгуляційної форми непрохідності, складовою загрозу швидкої втрати життєздатності защемленої петлі кишки.

2. Динамічне спостереження за просуванням контрастної маси необхідно поєднувати з клінічним наглядом, в ході якого фіксуються зміни місцевих фізикальних даних і зміни в загальному стані хворого. У разі посилення місцевих ознак непрохідності або появи ознак ендотоксикозу питання про невідкладне оперативне посібнику повинен обговорюватися незалежно від рентгенологічних даних, що характеризують просування контрасту по кишечнику.

3. Якщо приймається рішення про динамічному спостереженні за хворим з контролем за пасажем по кишечнику контрастної маси, то таке спостереження слід поєднувати з проведенням лікувальних заходів, спрямованих на усунення динамічного компонента непрохідності. Ці заходи складаються головним чином в застосуванні антихолінергічних, антихолінестеразних і гангліоблокірующіх засобів, а також провідникової (паранефральной, сакроспінальна) або перидуральной блокади.

Можливості рентгеноконтрастного дослідження для діагностики ОКН істотно розширюються при використанні методики ентерографіі.

Дослідження проводять з використанням досить ригидного зонда, який після спорожнення шлунка проводять за пилорический жом в дванадцятипалу кишку. Через зонд по можливості повністю видаляють вміст з проксимальних відділів тонкої кишки, а потім під тиском 200- 250 мм вод. ст. в неї вводять 500-2000 мл 20% барієвої суспензії, приготовленої на фізіологічному розчині хлориду натрію. Протягом 20-90 хв проводять динамічне рентгенологічне спостереження. Якщо в процесі дослідження в тонкій кишці знову накопичуються рідина і газ, то вміст видаляють через зонд, після чого контрастну суспензію вводять повторно. Метод має ряд переваг.

По-перше, декомпресія проксимальних відділів кишечника, передбачена методикою, не тільки покращує умови дослідження, а й є важливим лікувальним заходом при ОКН, оскільки сприяє відновленню кровопостачання кишкової стінки.

По-друге, контрастна маса, введена нижче пілоричного жому, отримує можливість значно швидше просуватися до рівня механічної перешкоди (якщо воно існує) навіть в умовах починається парезу. При відсутності механічного перешкоди час пасажу контрасту до сліпої кишки обчислюється не годинами, як у випадку прийому барієвої суспензії через рот, а становить зазвичай не більше 30-40 хв.

По-третє, вже безпосередньо після введення контрастної маси в кишку створюється можливість оцінки рельєфу слизової оболонки проксимальних відділів. При цьому розширення просвіту кишки, зникнення пір`ястого її малюнка і потовщення складок слизової оболонки за рахунок набряку є більш достовірними ознаками розвитку ОКН, ніж затримка просування контрасту. Були спостереження, коли механічне перешкоду не створював повної непрохідності кишечника і контрастна маса частково надходила в дистальнівідділи. Однак порушення кровообігу в перерастянутой призводить зашморгу, набряк її стінки були розцінені як рентгенологічні ознаки ОКН і визначили показання до операції, яка підтвердила правильність діагнозу.

Відео: Лекції по хірургії

Великими діагностичними можливостями володіє рентгеноконтрастное дослідження і при товстокишковій непрохідності [Петров В. П., 1964]. Лабораторні показники, як правило, мало допомагають в діагностиці безпосередньо гострої кишкової непрохідності. Більшою мірою вони корисні для оцінки тяжкості та стадії розвитку ОКН. В цьому відношенні з загальноклінічних лабораторних показників має значення поява лейкоцитозу, ознак гемоконцентрації, токсичної деградації формених елементів білої крові. При біохімічному дослідженні крові відзначаються підвищені цифри азоту сечовини, креатиніну, гіперглікемія. У більш пізні терміни у міру наростання печінкової декомпенсації може з`явитися гіпербілірубінемія, диспротеїнемія, зниження рівня протромбіну.

Певну діагностичну цінність представляють ензимологічні дослідження, при проведенні яких виявляється достовірне збільшення у хворих з ГКН кишкової фракції лужної фосфатази (ЛФ) в порівнянні з хворими з ендотоксикозом, обумовленим іншими причинами. Активність ЛФ визначають за оригінальною експрес-методикою, що займає не більше 3-4 год, що дозволяє використовувати даний тест в диференціальної діагностики пізній стадії ОКН при складній ситуації, коли провідними в клінічній картині є вже не стільки місцеві ознаки непрохідності, скільки прояви важкого ендотоксикозу [ Вагнер В. К., 1983].

Для оцінки рівня ендотоксемії можуть бути використані біологічні тести з найпростішими. Вивчення біологйческой токсичності плазми крові у 78 хворих з використанням парамецій і тетрахімени показало інформативність цих тестів [Штрапов А. А., Рухляда Н. В., 1985].

У діагностиці стадії процесу і тяжкості загальних розладів певне значення мають клініко-фізіологічні методи дослідження. Для оцінки стану центральної і периферичної гемодинаміки використовують інтегральну реографію і реґіонарну реовазографію. При розвитку ендотоксикозу з метою уточнення його патогенетичних особливостей може виявитися корисною радіонуклідна реногепатографія. Глибину порушень моторної функції кишечника уточнюють за допомогою електрогастрографії [Попова Т. С. та ін., 1980], а резорбтивная функція тонкої кишки при необхідності може бути вивчена за допомогою радіоізотопних методів [Ишмухаметов А. І., Романенко Є. В., 1980 ]. Обмежені терміни діагностичного періоду змушують часто приймати тактичні рішення, не чекаючи результатів цих досліджень.

Однак при повільно що розвиваються обтураційних формах кишкової непрохідності вони можуть бути корисними. Крім того, вони мають наукове значення і при узагальненні матеріалів дозволяють більш обгрунтовано, з патогенетичних позицій підходити до організації лікувального процесу.

Особливу складність представляє розпізнавання ранньої післяопераційної кишкової непрохідності. Це обумовлено необхідністю ідентифікувати ознаки механічної непрохідності в ранньому післяопераційному періоді, коли у хворих (особливо похилого віку з супутніми захворюваннями) спостерігаються явища парезу кишечника. Висока ймовірність післяопераційного парезу створює в подібній ситуації психологічні передумови для наполегливої консервативної тактики, яка в разі механічної, спайкової природи непрохідності тягне за собою затримку необхідного хірургічного посібники. Клінічний досвід показує, що абсолютна більшість хворих з ранньої післяопераційної кишкової непрохідності оперують із запізненням, що призводить до високої летальності. Аналіз клінічного досвіду і літератури дозволяє виділити ряд ознак, які мають особливе значення в диференціальної діагностики ранньої спайкової кишкової непрохідності та післяопераційного парезу кишечника.

Перш за все слід звернути увагу на терміни розвитку ускладнення. Для післяопераційного парезу більш характерно поступовий розвиток з 1-го дня після операції. При ранній спайкової непрохідності зазвичай є «світлий» проміжок від 2-3 до 5-6 днів, а потім, іноді вже після початку годування, з`являються здуття живота, затримка відходження газів та інші тривожні симптоми. Правда, ця різниця не завжди виглядає досить чітко, оскільки причиною післяопераційної непрохідності може служити довго існував раніше в черевній порожнині спайковий процес, який «спрацьовує» в результаті розвитку післяопераційного парезу. У зв`язку з цим, проводячи далі диференціальну діагностику, необхідно особливо ретельно, цілеспрямовано виявляти ознаки «ізольованою кишкової петлі». Саме тут, в ранньому післяопераційному періоді виявлення цих ознак може послужити підставою до невідкладної релапаротомии і запобігти некроз кишки, пов`язаний з її зовнішнього стискання.

З метою своєчасного уточнення діагнозу не слід побоюватися раннього рентгеноконтрастного дослідження після операції. Воно може уявити досить цінну інформацію. Так, якщо після резекції шлунка барій завись довго утримується в культі, то це частіше є наслідком функціонального парезу або тимчасового набряку анастомозу. Якщо ж барій виходить в відводять петлю і потім зупиняється - завжди слід думати про післяопераційної механічної кишкової непрохідності. У тих же цілях у хворих зі збереженим шлунком виявляється корисною ентерографія, виконана за описаною вище методикою. В особливо складних ситуаціях встановлення правильного діагнозу допомагає цілеспрямована оцінка загальних клінічних та лабораторних даних. Рання поява ознак розвивається ендотоксикозу має викликати у лікаря серйозні сумніви в тому, що погіршення стану хворого пов`язано лише з функціональним парезом кишечника, а отже, питання про релапаротомии необхідно обговорювати більш настійно.

Удосконалення діагностики ОКН нерозривно пов`язане з узагальненням і аналізом діагностичних помилок. Вивчення літературних даних [Стручков В. І., Луцевич Е.В., 1976- Зайцев В. Т. та ін., 1977- Астапенко В. П., Макела М. С., 1984], а також аналіз клінічного досвіду дозволяють виділити кілька головних причин таких помилок. Перш за все - це недостатня повнота обстеження хворих, яка для кожного з етапів визначається конкретним обсягом необхідних діагностичних заходів. Особливо важливо повноцінно використовувати всю наявну клінічну інформацію.

Прикро констатувати помилки в діагнозі, пов`язані з невиконанням ретельної перкусії, аускультації живота, цілеспрямованого пальпаторного обстеження типових місць виходу гриж черевної стінки та ін.

Інша група помилок пов`язана з методично неправильним виявленням окремих ознак захворювання при об`єктивному обстеженні хворого, що, природно, спотворює діагностичну інформацію і знижує її цінність.

Нарешті, третя група причин залежить від помилкового аналізу отриманої діагностичної інформації. В цьому відношенні важливо дотримуватися чітку послідовність в проведенні діагностичного процесу, виробляючи поетапну і завершальну оцінку всіх результатів.

Складність діагностичних завдань і необхідного дотримання певної послідовності в їх вирішенні не завжди досить чітко окреслюються молодими лікарями на основі описових рекомендацій. У зв`язку з цим стосовно гострої кишкової непрохідності, як і деяким іншим патологічних станів, з`явилася тенденція до створення алгоритмів діагностичного процесу [Кочнев О. С., 1984] або використання математичного аналізу для прийняття рішень в невизначеній діагностичної та тактичної ситуації [Хай Г. А., 1978]. Погоджуючись в цілому з прогресивністю такої тенденції, хотілося б підкреслити, що будь-які схеми, алгоритми і математичні формули виявляються корисними лише за умови повноцінної і об`єктивної вихідної клінічної інформації. Сама ж ця інформація при ОКН може бути отримана тільки кваліфікованим, виключно уважним лікарем, здатним виходити в своїх клінічних і патогенетичних уявленнях за межі вузьких догматичних положень.

Слід ще раз підкреслити, що завдання діагностичного процесу не може бути зведена до підтвердження або виключення гострого порушення пасажу по кишечнику. В ході обстеження повинен бути вирішено ряд питань, найважливішими серед яких є такі:

Відео: Гостра кишкова непрохідність неопухолевого генезу

1) виявлення гострої кишкової непрохідності;

2) розпізнавання форми гострої кишкової непрохідності та, зокрема, раннє виявлення ознак зовнішнього стискання, що диктує необхідність невідкладного хірургічного посібники;

3) диференційована оцінка вираженості ознак ОКН, що характеризують небезпеку місцевих трофічних змін в кишечнику і тяжкість ендотоксикозу;

4) встановлення провідних порушень загальноклінічного статусу хворого, викликаних основним і супутніми захворюваннями і потребують невідкладної корекції в ході передопераційної підготовки.

Вирішення цих питань створює основу для визначення адекватної лікувальної тактики у кожного хворого.