Тромбоемболія легеневої артерії: симптоми і лікування

Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) - це виключно важке ускладнення захворювань, при яких спостерігається посилене тромбоутворення у венах. Згусток крові проникає в легеневу артерію, повністю закупорюючи або її всю, або одну (або кілька) її гілок, обумовлюючи характерну клінічну картину.

Відео: Тромбоемболія легеневої артерії

Судини малого кола кровообігу

Легенева артерія - це великий кровоносну судину, що відходить від правого передсердя і йде до легких. По ньому тече венозна кров, яка в альвеолярної системі збагачується киснем і постачає цим газом весь організм.

Після виходу з серця легенева артерія розділяється спочатку на праву і ліву гілку, які далі поділяються на часткові артерії, потім на окремі гілки, які проникають в сегменти легкого і далі, поки великий артеріальний стовбур чи не перетвориться в мережу мікроскопічних капілярів.

Місця розгалуження артерій - це ті точки, де найчастіше застряють тромби, блокуючи потік крові. Можлива закупорка і поза точок розгалуження, проте трапляється це не так часто.

Причини розвитку ТЕЛА

У переважній більшості випадків ТЕЛА викликана закупоркою просвіту артерії або її гілок тромбоемболія, сформованими в глибоких венах нижніх кінцівок. Досить рідко причиною стають згустки крові з системи верхньої порожнистої вени, ниркових, здухвинних вен і правого передсердя при миготливої аритмії.

Існує ряд факторів, що сприяють формуванню венозних тромбів:

Відео: Олена Малишева. Тромбоемболія легеневої артерії

• застій крові, що виникає головним чином при відсутності фізичних навантажень при паралічі, тривалому постільному режимі, варикозної хвороби, стисненні судин пухлинами, інфільтратами, кістами;
• посилення згортання крові, яке частіше за все має спадкову природу, хоча може бути спровоковано прийомом деяких медикаментів (наприклад, пероральних протизаплідних таблеток);
• ушкодження судинної стінки внаслідок травм, оперативних втручань, тромбофлебіту, ураження її вірусами, вільними радикалами при гіпоксії, отрутами.

Ці фактори називають тріадою Вірхова по імені автора, вперше описав їх.

Основна причина ТЕЛА - це флотирующие тромби, тобто згустки крові, прикріплені до стінки однієї з вен і вільно «бовтаються» в просвіті судини. Підвищення внутрішньосудинного тиску внаслідок раптової фізичного навантаження або дефекації може привести до їх відриву і переміщенню в систему легеневої артерії.

Симптоми тромбоемболії легеневої артерії

Симптоматика тромбоемболії легеневої артерії вельми варіабельна і малоспеціфічна. Не існує жодного симптому, при наявності якого можна було точно сказати, що у хворого ТЕЛА.

Класичний комплекс поразки легеневого стовбура і / або головних артерій включає в себе:

• загрудінні болю;
• артеріальну гіпотонію;
• синюшність верхньої частини тіла;
• почастішання дихання і
• набухання вен шиї

Повний комплекс симптомів зустрічається лише у кожного сьомого хворого, проте 1-2 ознаки з цього списку зустрічаються у всіх пацієнтів. А якщо страждають більш дрібні гілки легеневої артерії, то діагноз ТЕЛА часто виставляється лише на етапі виникнення інфаркту легкого, тобто через 3-5 доби.

Проте, ретельне вивчення анамнезу дозволяє припустити можливий розвиток ТЕЛА у даного пацієнта.

Під час збору анамнезу виявляються:

• наявність захворювань, що підвищують ризик тромбоутворення;
• дотримання тривалого постільного режиму;
• далекі подорожі в автотранспорті (сидяче положення);
• перенесені в минулому інсульти;
• недавні травми і операції;
• прийом оральних контрацептивів;
• вагітність, пологи, аборт, включаючи самовільний (викидень);
• епізоди будь-якого тромбозу, в тому числі і ТЕЛА, перенесена в минулому;
• епізоди тромбоемболії серед кровних родичів,

загрудінні болю - Це найчастіший симптом ТЕЛА, зустрічається приблизно в 60% випадків. Саме він найчастіше і є «винуватцем» діагностичних помилок, так як дуже схожий з болями при ішемічній хворобі серця.

Майже у половини хворих виникає виражена слабкість, пов`язана найчастіше з раптовим падінням артеріального тиску. Блідість шкірних покривів відзначається у 60% хворих. Одночасно з цим відзначається і збільшення частоти пульсу.

При огляді у хворого є сильна задишка, однак він не приймає вимушеного положення ортопное (сидячи з руками, упертим в край ліжка). Труднощі людина відчуває саме при вдиху: це стан часто описується як «хворий ловить повітря ротом».

При ураженні дрібних гілок легеневої артерії симптоматика на самому початку може бути стертою, неспецифічної. Лише на 3-5 день з`являються ознаки інфаркту легкого:

• болю плеврального характеру;
• кашель;
• кровохаркання;
• поява плеврального випоту.

Залучення до процесу плеври виявляється при вислуховуванні легких фонендоскопом. Одночасно відзначаються і ослаблення дихання над зоною ураження.

Паралельно з діагностикою ТЕЛА лікар повинен визначити джерело тромбозу, і це - досить важке завдання. Причина в тому, що тромбоутворення у венах нижніх кінцівок часто протікає безсимптомно навіть при масивної емболії.

Лабораторна та інструментальна діагностика

Методів лабораторної діагностики, достовірно підтверджують діагноз ТЕЛА, не існує. Аналізи на згортання крові не допомагають з`ясувати причину негараздів, хоча і потрібні для проведення лікування. Визначення титру D-димерів - вельми точний, але зовсім не специфічний аналіз. Він допомагає в постановці діагнозу тільки тоді, коли можна впевнено виключити інші причини його підвищення. У той же час цей аналіз через його високу чутливість може застосовуватися для контролю стану хворого і відповіді його організму на лікувальні заходи.

До методів інструментальної діагностики ТЕЛА відносять:

• ЕКГ, яка може дати деякі дані про зміни в міокарді;
• оглядова рентгенографія грудної клітини, на якій видно деякі непрямі ознаки емболіі- цей же метод дозволяє виявити осередок інфаркту легкого;
• ехокардіограма допомагає виявити порушення гемодинаміки в порожнинах серця, виявити тромби в його камерах, оцінити структурний стан серцевого м`яза;
• перфузионное сканування легких з використанням радіоізотопів дозволяє виявити місця з нульовим або зниженим кровоснабженіем- це - досить специфічний і безпечний метод;
• зондування правих відділів серця і ангіопульмонографія - найбільш інформативний в даний час метод-з його допомогою точно визначаються як факт емболії, так і обсяг ураження;
• Комп`ютерна томографія поступово витісняє попередній метод, так як допомагає отримати всі необхідні дані без ризику розвитку важких ускладнень.

лікування ТЕЛА

Основна мета лікування при тромбоемболії легеневої артерії - збереження життя хворого і профілактика хронічної легеневої гіпертензії. В першу чергу для цього необхідно відновити прохідність закупорених артерій, так як це призводить до нормалізації гемодинаміки.

Основний метод лікування - медикаментозний, до хірургічного вдаються лише у випадках неефективності консервативної терапії, при серйозних порушеннях гемодинаміки або розвитку гострої серцевої недостатності.

З медикаментів застосовуються прямі антикоагулянти:

1. гепарин;
2. далтепарин;
3. надропарин;
4. еноксапарин і тромболітичні засоби:

• стрептокиназа (відрізняється високим ризиком ускладнень, однак порівняно дешева);
• альтеплаза - високоефективна, рідко викликає анафілактичний шок;
• проурокиназа - найбільш безпечний препарат.

Хірургічне лікування є операцію емболектоміі, тобто видалення тромбу з артерії. Здійснюють її шляхом катетеризації легеневої артерії в умовах штучного кровообігу.

профілактика ТЕЛА

Запобігти розвитку ТЕЛА можна, усунувши або максимально знизивши ризик тромбоутворення. Для цього використовують всі можливі методи:

• максимальне скорочення тривалості постільного режиму;
• рання активізація хворих;
• еластична компресія нижніх кінцівок спеціальними бинтами, панчохами т.д.

Крім того людям з групи ризику:

Відео: Олена Малишева. Симптоми і лікування тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок

• старше 40 років;
• страждаючим злоякісними пухлинами;
• лежачим хворим;
• перенесли раніше епізоди тромбозу.

Тим, кому належить масивна операція, в плановому порядку призначають антикоагулянти для профілактики утворення тромбів.

При вже наявному венозній тромбозі може бути проведена і хірургічна профілактика методами:

• імплантації фільтра в нижню порожнисту вену;
• пликации (створення нижньої порожнистої вени особливих складок, що не пропускають тромби, про що пропускають кров;
• ендоваскулярної катетерной тромбектоміі (видалення тромбу з вени за допомогою введеного в нього катетера);
• перев`язки великої підшкірної або стегнової вен - основних джерел тромбів.

Тромбоемболія легеневої артерії - це досить серйозне захворювання, особливо якщо закупорюються великі судини. Ранній початок фізичної активності після перенесених травм і операцій сприяють зниженню ризику цієї патології, а уважне ставлення до свого здоров`я може допомогти раніше діагностувати і вилікувати її.